Netarsudil và ripasudil là các thuốc ức chế Rho kinase (ROCK) được sử dụng làm thuốc hạ nhãn áp cho bệnh tăng nhãn áp góc mở và tăng nhãn áp. Netarsudil chủ yếu được sử dụng tại Hoa Kỳ, trong khi ripasudil được sử dụng tại Nhật Bản, Hàn Quốc và Ấn Độ.
Các tác dụng phụ thường gặp của thuốc ức chế ROCK bao gồm xung huyết kết mạc, xuất huyết dưới kết mạc, giác mạc hình xoắn ốc và đau tại chỗ nhỏ thuốc1). Ngoài ra, một tác dụng phụ hiếm gặp hơn là phù biểu mô giác mạc hình tổ ong đã được báo cáo1). Tình trạng này còn được gọi là “phù biểu mô bọng nước dạng lưới” hoặc “phù giác mạc hình tổ ong”.
Thuốc ức chế ROCK làm giảm nhãn áp thông qua ba cơ chế: tăng cường dẫn lưu thủy dịch qua bè củng mạc, ức chế sản xuất thủy dịch và giảm áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc. Tuy nhiên, cơ chế gây phù biểu mô giác mạc hình tổ ong vẫn chưa được biết rõ.
Các thuốc ức chế ROCK được sử dụng trong nhãn khoa chủ yếu có hai loại: netarsudil (được phê duyệt tại Hoa Kỳ) và ripasudil (được phê duyệt tại Nhật Bản). Cả hai đều được sử dụng dưới dạng thuốc nhỏ mắt cho bệnh tăng nhãn áp góc mở và tăng nhãn áp.
Dưới đây là các triệu chứng chủ quan chính của phù biểu mô giác mạc liên quan đến thuốc ức chế ROCK.
Triệu chứng có thể xuất hiện trong vòng 5 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc. Trong phù giác mạc nhẹ, giảm thị lực thường nặng hơn vào buổi sáng và cải thiện vào ban ngày.
Dưới đây là các dấu hiệu đặc trưng được xác nhận bằng khám đèn khe.
Dấu hiệu biểu mô giác mạc
Bọng nước dạng lưới: Bọng nước đa thùy với hình tổ ong trên biểu mô giác mạc. Đây là dấu hiệu đặc trưng của bệnh này.
Phù vi nang: Các cấu trúc dạng nang nhỏ rải rác trong biểu mô.
Bất thường biểu mô: Bề mặt giác mạc không đều do bọng nước.
Dấu hiệu OCT đoạn trước
Bọng nước/cấu trúc tổ ong: Có thể thấy sự hình thành bọng nước và cấu trúc tổ ong trên biểu mô giác mạc bằng OCT đoạn trước.
Tăng sản biểu mô: Độ dày biểu mô giác mạc tăng lên cùng với phù nề.
Khi quan sát bằng đèn khe, thấy một mô hình bọng nước đa thùy giống như tổ ong (honeycomb) trên biểu mô giác mạc. Cấu trúc bọng nước cũng có thể được xác nhận bằng OCT đoạn trước, nhưng không bắt buộc để chẩn đoán.
Cơ chế chính xác của phù nề biểu mô giác mạc liên quan đến thuốc ức chế ROCK vẫn chưa được biết. Các yếu tố nguy cơ sau đây đã được báo cáo.
Tuy nhiên, đã có báo cáo về các trường hợp phù nề biểu mô sau khi bắt đầu dùng netarsudil ngay cả ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh giác mạc hoặc viêm nội nhãn. Cần lưu ý rằng nó có thể xảy ra ngay cả khi không có yếu tố nguy cơ.
Hầu hết các báo cáo là về netarsudil, nhưng ripasudil cũng có tác dụng ức chế ROCK tương tự, do đó có khả năng xảy ra phù nề biểu mô giác mạc tương tự. Những thay đổi hình thái tạm thời ở tế bào nội mô giác mạc cũng đã được quan sát thấy với ripasudil 2).
Chẩn đoán bệnh này chủ yếu dựa trên lâm sàng.
Chẩn đoán được đưa ra bằng cách xác nhận ba điểm sau.
Cần phân biệt với các bệnh khác gây phù biểu mô giác mạc.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Loạn dưỡng nội mô Fuchs | Sự hiện diện của guttae giác mạc |
| Phù giác mạc sau phẫu thuật | Mối liên quan thời gian với tiền sử phẫu thuật |
| Viêm nội mô giác mạc do herpes | Lắng đọng ở mặt sau giác mạc và viêm tiền phòng |
Tiền sử sử dụng thuốc ức chế ROCK và sự hiện diện của hình dạng tổ ong là quan trọng nhất để phân biệt với các phù giác mạc khác 1). Khi khai thác bệnh sử, ngoài tiền sử dùng thuốc, cũng cần xác nhận tiền sử gia đình, tiền sử chấn thương và tiền sử đeo kính áp tròng 1).
Cơ bản của điều trị là ngừng thuốc ức chế ROCK. Hầu hết các trường hợp đều hồi phục hoàn toàn sau khi ngừng thuốc. Hãy thảo luận với bác sĩ điều trị để chuyển sang thuốc điều trị glôcôm khác.
Ngoài việc ngừng thuốc, các liệu pháp hỗ trợ sau đây có thể được thực hiện để thúc đẩy phục hồi:
Nếu nhãn áp gần giới hạn trên bình thường hoặc tăng, hạ nhãn áp cũng hữu ích để cải thiện phù giác mạc, nhưng nên chọn thuốc hạ áp khác ngoài thuốc ức chế ROCK 1). Ở những bệnh nhân có thể có viêm tham gia, nên tránh sử dụng các thuốc liên quan đến prostaglandin 1).
Trong các báo cáo ca bệnh, sự cải thiện phù biểu mô được ghi nhận trong vòng 5 tuần sau khi ngừng thuốc. Trên lâm sàng, sự cải thiện được xác nhận bằng cách các bọng nước nhỏ lại và khoảng cách giữa các bọng nước rộng ra.
Cơ chế chính xác của phù biểu mô giác mạc liên quan đến thuốc ức chế ROCK vẫn chưa được làm sáng tỏ.
Protein kinase liên quan đến Rho và cuộn xoắn (ROCK) là một serine/threonine kinase gồm hai isoform: ROCK1 và ROCK2 2). Nó hoạt động như một effector hạ nguồn của Rho, một GTPase nhỏ, và tham gia vào các chức năng tế bào sau 2):
Về cơ chế mà thuốc ức chế ROCK gây phù nề biểu mô giác mạc, các khả năng sau đã được xem xét:
Lý do cho mô hình tổ ong đặc trưng vẫn chưa được biết, nhưng có khả năng sự giữ nước dọc theo cấu trúc điểm nối chặt giữa các tế bào biểu mô giác mạc có liên quan.
Thuốc ức chế ROCK là loại thuốc cũng đang được thử nghiệm ứng dụng trong điều trị các bệnh về giác mạc. Tác dụng thúc đẩy sự bám dính, tăng sinh và di chuyển của tế bào nội mô giác mạc đã được xác nhận, và tiềm năng sử dụng làm thuốc điều trị loạn dưỡng nội mô Fuchs và bệnh giác mạc bọng nước đang được nghiên cứu 2).
Đã có báo cáo rằng liệu pháp tiêm vào tiền phòng kết hợp tế bào nội mô giác mạc nuôi cấy và thuốc ức chế ROCK đã đạt được độ dày giác mạc dưới 630 μm ở 10 trong số 11 bệnh nhân mắc bệnh giác mạc bọng nước, và cải thiện thị lực ở 9 trường hợp 2).
Như vậy, thuốc ức chế ROCK có hai mặt: mặt điều trị là thúc đẩy tái tạo nội mô giác mạc, và mặt tác dụng phụ là phù biểu mô giác mạc. Trong nghiên cứu tương lai, việc làm sáng tỏ cơ chế khởi phát phù biểu mô và xác định các yếu tố nguy cơ là những nhiệm vụ quan trọng.
Thuốc ức chế ROCK có tác dụng điều trị thúc đẩy tăng sinh và di chuyển của tế bào nội mô giác mạc, nhưng cũng có báo cáo về tác dụng phụ hiếm gặp gây phù biểu mô giác mạc. Xem phần «Sinh lý bệnh/Cơ chế chi tiết» để biết chi tiết. Làm sáng tỏ cơ chế của hai mặt này là chủ đề nghiên cứu trong tương lai.
