OCT-A (Chụp mạch máu bằng cắt lớp quang học) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn sử dụng tín hiệu giao thoa của ánh sáng hồng ngoại gần để hình dung lưu lượng máu võng mạc và hắc mạc. Vì không sử dụng chất tương phản, nguy cơ thấp hơn so với chụp mạch huỳnh quang (FA) và chụp mạch xanh indocyanine (ICGA), và có thể chụp lặp lại dễ dàng.
OCT-A không phải là thay thế cho FA mà là phương thức bổ sung. FA hiển thị tính thấm, rò rỉ và chậm tưới máu mạch máu theo thời gian, trong khi OCT-A ghi lại cấu trúc mạch máu phân lớp với độ phân giải cao một cách tĩnh 5).
Động mạch trung tâm võng mạc (CRA) là động mạch tận cùng không có nối thông bàng hệ 1). Đặc điểm giải phẫu này dẫn đến thiếu máu võng mạc nhanh chóng và không hồi phục khi tắc CRA. OCT-A đóng vai trò quan trọng trong đánh giá mức độ tắc mạch và vùng thiếu máu.
OCT-A phát hiện chuyển động của hồng cầu (lưu lượng máu) trong mạch máu như một sự thay đổi tín hiệu giao thoa. Mô đứng yên có tín hiệu ổn định, trong khi trong mạch máu có hồng cầu đi qua, tín hiệu dao động, do đó sự khác biệt này cho phép hình ảnh mạch máu mà không cần chất tương phản.
Võng mạc được nuôi dưỡng bởi nhiều đám rối mao mạch nằm ở các độ sâu khác nhau. Mỗi đám rối là một đơn vị chức năng độc lập, và lớp bị ảnh hưởng khác nhau tùy theo bệnh.
Dưới đây là tóm tắt các đám rối mạch máu chính.
| Đám rối mạch máu | Viết tắt | Vị trí | Chức năng chính |
|---|---|---|---|
| Đám rối mao mạch nông | SCP | Lớp sợi thần kinh đến lớp tế bào hạch | Dinh dưỡng chính cho võng mạc trong |
| Đám rối mao mạch trung gian | ICP | Phần trên của lớp nhân trong | Dinh dưỡng cho lớp nhân trong |
| Đám rối mao mạch sâu | DCP | Phần dưới lớp nhân trong đến lớp đám rối ngoài | Bổ sung cung cấp oxy (10–15%) 3) |
| Đám rối mao mạch xuyên tâm quanh gai thị | RPCP | Lớp sợi thần kinh quanh gai thị | Dinh dưỡng cho sợi thần kinh thị giác |
| Mảng mao mạch hắc mạc | CC | Lớp trong cùng của hắc mạc | Dinh dưỡng cho võng mạc ngoài và lớp tế bào cảm thụ ánh sáng |
Đám rối mao mạch sâu (DCP) chiếm 10-15% nguồn cung cấp oxy cho võng mạc3), và người ta biết rằng vi phình mạch và vùng không tưới máu xuất hiện ưu tiên ở DCP trong giai đoạn sớm của bệnh võng mạc tiểu đường (DR).
Vùng vô mạch trung tâm (FAZ) là vùng không có mạch máu ngay dưới tế bào cảm thụ ánh sáng trung tâm, với đường kính bình thường là 400-500 μm. Diện tích và hình dạng FAZ có thể được đo định lượng bằng OCT-A và được sử dụng như chỉ số sớm của thay đổi thiếu máu cục bộ.
OCT-A
Không xâm lấn, không cần chất tương phản: Phù hợp chụp lặp lại.
Hiển thị theo lớp: Có thể đánh giá riêng SCP/ICP/DCP/CC.
Độ phân giải cao: Ghi lại cấu trúc mạch máu ở cấp mao mạch trên ảnh tĩnh.
Hạn chế: Không thể đánh giá rò rỉ hoặc chậm tưới máu.
FA (Chụp mạch huỳnh quang)
Sử dụng chất cản quang: Có nguy cơ sốc phản vệ.
Đánh giá theo thời gian: Ghi nhận tính thấm mạch máu, rò rỉ và chậm tưới máu.
Chụp góc rộng: Ưu việt trong đánh giá vùng không tưới máu ngoại vi.
Hạn chế: Không thể hình dung cấu trúc mạch máu phân lớp.
Trong tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO), OCT-A có thể đánh giá định lượng vùng không tưới máu, mở rộng FAZ và mất mao mạch 5). Mức độ vùng không tưới máu tương quan với nguy cơ tân mạch và phù hoàng điểm.
Các dấu hiệu OCT-A sớm trong bệnh võng mạc tiểu đường bao gồm vi phình mạch, mở rộng FAZ không đều và vùng không tưới máu ở DCP 3). Thiếu máu DCP liên quan đến tiên lượng thị lực, do đó đánh giá phân lớp có ý nghĩa lâm sàng.
Trong phát hiện tân mạch hoàng điểm do thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) và các bệnh liên quan, OCT-A có độ nhạy cao 87% so với FA và 97% so với ICGA 8). Trong các bệnh liên quan đến pachychoroid, sự mất và mỏng của lớp mao mạch hắc mạc (CC) được quan sát trên OCT-A 8).
Trong bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV), OCT-A có thể mô tả không xâm lấn mạng lưới mạch máu phân nhánh (BNN) và một phần tổn thương dạng polyp 7). Hoạt tính tổn thương và đáp ứng điều trị được đánh giá kết hợp với ICGA.
Hệ võng mạc trong (chi phối bởi động mạch trung tâm võng mạc)
SCP/ICP/DCP/RPCP: Phân nhánh từ động mạch trung tâm võng mạc.
Động mạch tận: Không có nối thông. Tắc gây thiếu máu ngay lập tức 1).
Bệnh đại diện: Bệnh võng mạc tiểu đường, tắc tĩnh mạch võng mạc, tắc động mạch trung tâm võng mạc, tắc nhánh động mạch võng mạc.
Hệ võng mạc ngoài (chi phối bởi hắc mạc)
Lớp mao mạch hắc mạc, mạch vừa và lớn: Phân nhánh từ động mạch mi sau.
Nuôi dưỡng võng mạc ngoài và tế bào cảm quang: Liên quan đến tân mạch hắc mạc và thoái hóa điểm vàng do tuổi già.
Bệnh đại diện: Thoái hóa điểm vàng do tuổi già, bệnh mạch hắc mạc dạng polyp, CSC, bệnh pachychoroid.
FAZ mở rộng có nghĩa là các mao mạch quanh hố mất đi. Được báo cáo không chỉ trong thiếu máu võng mạc (như DR và RVO) mà còn trong các bệnh thoái hóa thần kinh như Alzheimer, và có thể gây giảm thị lực và ám điểm trung tâm. Xem phần “6. Chi tiết giải phẫu mạch máu” để biết thêm chi tiết.
OCT-A phát hiện lưu lượng máu một cách gián tiếp, do đó dễ xảy ra tín hiệu giả (nhiễu giả) khác với cấu trúc mạch máu thực. Khi đọc kết quả, hãy chú ý các điểm sau.
Dưới đây là tóm tắt các hiện tượng giả chính.
| Hiện tượng giả | Nguyên nhân | Ảnh hưởng |
|---|---|---|
| Hiện tượng giả tín hiệu thấp | Đục thủy tinh thể / đục dịch kính | Giảm tín hiệu toàn bộ đám rối mạch máu |
| Nhiễu chuyển động | Chuyển động mắt trong khi chụp | Đứt mạch máu và nhiễu đường trắng |
| Lỗi phân đoạn | Nhận diện sai ranh giới lớp do phù nề hoặc teo | Phân loại sai đám rối mạch máu |
| Giả tạo chiếu | Tín hiệu dòng chảy mạch máu nông chiếu xuống sâu | Tín hiệu giả của mạch sâu |
OCT-A sử dụng các thuật toán như SSADA (Phân tích tương quan biên độ phổ tách) và OMAG (Chụp mạch vi quang) để phát hiện sự thay đổi tín hiệu giữa các lần quét liên tiếp tại cùng một vị trí, tạo ra bản đồ dòng máu. Các vùng có dòng máu hiển thị độ sáng cao (trắng), trong khi mô tĩnh hiển thị độ sáng thấp (đen).
Hầu hết các thiết bị thương mại hiện nay có phạm vi chụp 6×6 mm hoặc 3×3 mm, và với 3×3 mm có thể đạt độ phân giải ngang dưới 10 μm. Các thiết bị OCT-A góc rộng (12×12 mm trở lên) cũng đang trở nên phổ biến.
Động mạch trung tâm võng mạc (CRA) là một nhánh của động mạch mắt, phân nhánh thành các lớp trong và ngoài trước và sau lamina cribrosa4). CRA là động mạch tận; không có tuần hoàn bàng hệ chức năng khi bị tắc, do đó thiếu máu võng mạc trong tiến triển nhanh chóng và không hồi phục1).
Các động mạch trong võng mạc chạy tỏa tròn từ đĩa thị giác thành bốn nhánh chính, tạo thành các đám rối mạch máu đã đề cập ở trên. Các tĩnh mạch chạy song song với động mạch, và cuối cùng thoát ra dưới dạng CRV từ trung tâm đĩa thị giác.
Động mạch thể mi - võng mạc (cilioretinal artery) là một mạch máu biến thể phân nhánh từ động mạch thể mi sau và cung cấp máu cho vùng hoàng điểm của võng mạc qua một đường đi độc lập với CRA. Tỷ lệ xuất hiện được báo cáo là khoảng 22,75%2).
Bhatt và cộng sự (2023) báo cáo rằng sự hiện diện của động mạch thể mi-võng mạc trong các trường hợp CRAO (tắc động mạch trung tâm võng mạc) góp phần bảo tồn thị lực trung tâm2). Tỷ lệ xuất hiện động mạch thể mi-võng mạc là 22,75% và nếu lưu lượng máu đến hố trung tâm được duy trì ngay cả khi CRA bị tắc, tiên lượng thị lực tương đối tốt.
CRA phân nhánh thành nhánh mũi và thái dương trước tấm sàng, sau đó chia thêm thành trên và dưới để phân bố vào bốn góc phần tư4). Mô hình phân nhánh này liên quan đến cơ chế xuất hiện của tắc động mạch võng mạc bán phần (hemi-CRAO).
DCP nằm ở phần dưới của lớp nhân trong và phần trên của lớp đám rối ngoài, bổ sung 10-15% tổng nhu cầu oxy của võng mạc3). Thiếu máu cục bộ và không tưới máu DCP xuất hiện như một thay đổi sớm trong bệnh võng mạc tiểu đường và có liên quan đến tiên lượng thị lực.
Pillai và cộng sự (2023) đã nghiên cứu mối quan hệ giữa chỉ số kháng (RI) của CRA và bệnh võng mạc tiểu đường, và báo cáo rằng DCP cung cấp 10-15% lượng oxy cho võng mạc3). Khi bệnh võng mạc tiểu đường tiến triển, các vùng không tưới máu DCP mở rộng, gây thiếu máu cục bộ hoàng điểm và giảm thị lực.
Sự mở rộng FAZ cũng được quan sát thấy trong các bệnh thoái hóa thần kinh như bệnh Alzheimer (AD).
Yoon và cộng sự (2019) đã báo cáo sự giảm mật độ mạch máu hoàng điểm và mật độ tưới máu, cũng như sự mỏng đi của phức hợp tế bào hạch trong bệnh Alzheimer và suy giảm nhận thức nhẹ bằng OCT-A 6). Đánh giá kết hợp giữa mạch máu võng mạc và độ dày thần kinh võng mạc, thay vì chỉ FAZ, được đề xuất là dấu ấn sinh học không xâm lấn tiềm năng cho các bệnh thoái hóa thần kinh.
ICP trước đây có vị trí mơ hồ như một lớp ranh giới giữa SCP và DCP, nhưng với sự cải thiện của kỹ thuật phân đoạn gần đây, ICP đang được công nhận như một đám rối mạch máu độc lập. Thiếu máu cục bộ ICP đang được nghiên cứu về khả năng đóng vai trò riêng trong cơ chế bệnh sinh của phù hoàng điểm.
Với phạm vi chụp thông thường 6×6 mm, việc đánh giá vùng vô tưới ở võng mạc ngoại vi rất khó khăn. Với OCT-A góc rộng từ 12×12 mm trở lên, việc đánh giá định lượng vùng vô tưới ngoại vi trong bệnh võng mạc tiểu đường và RVO đang trở nên khả thi. Điều này được kỳ vọng sẽ cho phép đánh giá vùng vô tưới tương đương với FA một cách ít xâm lấn hơn5).
Video OCT-A, phân tích các khung hình liên tiếp dưới dạng video, cho phép đánh giá huyết động học (tính mạch đập và áp lực tưới máu) thay vì chỉ là hình ảnh tĩnh của cấu trúc mạch. Ứng dụng của nó trong chẩn đoán sớm bệnh tăng nhãn áp đang được nghiên cứu.
Yoon và cộng sự (2019) báo cáo rằng sự giảm mật độ mạch máu hoàng điểm và mật độ tưới máu cũng như sự mỏng đi của thần kinh võng mạc đo bằng OCT-A là các dấu ấn sinh học tiềm năng cho bệnh Alzheimer và suy giảm nhận thức nhẹ 6). Vì võng mạc chia sẻ đơn vị thần kinh mạch máu như một phần mở rộng của não, những thay đổi mạch máu ở võng mạc có thể phản ánh quá trình thoái hóa thần kinh toàn thân.
Trong nhóm bệnh pachychoroid, đánh giá lưu lượng máu ở lớp mao mạch hắc mạc bằng OCT-A được cho là hữu ích trong việc tìm hiểu cơ chế bệnh sinh và lựa chọn điều trị, và các nghiên cứu sâu hơn đang được tiến hành 8).
Cho thấy độ nhạy 97% trong phát hiện và đánh giá tân mạch hoàng điểm (tân mạch hắc mạc) 8), hữu ích trong đánh giá mức độ hoạt động của thoái hóa hoàng điểm do tuổi già và bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, cũng như đánh giá đáp ứng với điều trị kháng VEGF. Ngoài ra, còn được sử dụng để đánh giá các thay đổi mao mạch sớm trong bệnh võng mạc tiểu đường, vùng không tưới máu trong tắc tĩnh mạch võng mạc, và lưu lượng máu lớp sợi thần kinh trong glôcôm 5).
Pachychoroid là thuật ngữ chung cho một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự giãn và dày hắc mạc, kèm mỏng lớp mao mạch hắc mạc. Bao gồm bệnh hắc võng mạc thanh dịch trung tâm và PCV. OCT-A được cho là hữu ích trong đánh giá bất thường mạch máu hắc mạc ở nhóm này 8).
