La OCT-A (Angiografía por Tomografía de Coherencia Óptica) es un método de diagnóstico por imagen no invasivo que utiliza señales de interferencia de luz infrarroja cercana para visualizar el flujo sanguíneo de la retina y la coroides. Al no requerir contraste, tiene menor riesgo en comparación con la angiografía fluoresceínica (AF) y la angiografía con verde de indocianina (ICGA), y es fácil de repetir.
La OCT-A no reemplaza a la AF, sino que es una modalidad complementaria. Mientras que la AF muestra dinámicamente la permeabilidad vascular, la fuga y el retraso en la perfusión a lo largo del tiempo, la OCT-A se caracteriza por capturar estructuras vasculares estratificadas en imágenes estáticas de alta resolución5).
La arteria central de la retina (ACR) es una arteria terminal sin colaterales anastomóticas1). Esta característica anatómica provoca una isquemia retiniana rápida e irreversible en la oclusión de la ACR. La OCT-A desempeña un papel importante en la evaluación de la extensión de dicha oclusión vascular y las áreas isquémicas.
La OCT-A detecta el movimiento de los glóbulos rojos (flujo sanguíneo) dentro de los vasos como cambios en la señal de interferencia. Mientras que el tejido estacionario produce una señal estable, la señal fluctúa dentro de los vasos por donde pasan los glóbulos rojos, por lo que al obtener imágenes de esta diferencia se pueden visualizar los vasos sin contraste.
La retina se nutre de múltiples plexos capilares ubicados a diferentes profundidades. Cada plexo constituye una unidad funcional independiente, y las capas afectadas varían según la enfermedad.
A continuación se resumen los principales plexos vasculares.
| Plexo vascular | Abreviatura | Ubicación | Función principal |
|---|---|---|---|
| Plexo capilar superficial | SCP | Capa de fibras nerviosas a capa de células ganglionares | Nutrición principal de la retina interna |
| Plexo capilar intermedio | ICP | Parte superior de la capa nuclear interna | Nutrición de la capa nuclear interna |
| Plexo capilar profundo | DCP | Parte inferior de la capa nuclear interna a capa plexiforme externa | Complemento de suministro de oxígeno (10–15%)3) |
| Plexo capilar radial peripapilar | RPCP | Capa de fibras nerviosas peripapilar | Nutrición de las fibras del nervio óptico |
| Coroides capilar | CC | Capa más interna de la coroides | Nutre la retina externa y la capa de fotorreceptores |
El plexo capilar profundo (DCP) representa entre el 10 y el 15% del suministro de oxígeno a la retina3), y se sabe que en la retinopatía diabética (RD) temprana, los microaneurismas y las áreas de no perfusión aparecen preferentemente en el DCP.
La zona avascular foveal (FAZ) es el área avascular directamente debajo de los fotorreceptores foveales, con un diámetro normal de 400 a 500 μm. El área y la forma de la FAZ se pueden evaluar cuantitativamente con OCT-A y se utilizan como indicadores tempranos de cambios isquémicos.
OCT-A
No invasivo, sin necesidad de contraste: Adecuado para imágenes repetidas.
Visualización por capas: SCP/ICP/DCP/CC se pueden evaluar individualmente.
Alta resolución: Captura estructuras vasculares a nivel capilar en imágenes fijas.
Limitaciones: No puede evaluar fuga ni retraso de perfusión.
FA (Angiografía con fluoresceína)
Uso de contraste: Existe riesgo de anafilaxia.
Evaluación temporal: Captura permeabilidad vascular, fuga y retraso en la perfusión.
Imagen de campo amplio: Excelente para evaluar áreas de no perfusión periférica.
Limitaciones: No puede visualizar estructuras vasculares en capas.
En la oclusión de la vena retiniana (OVR), la OCT-A permite evaluar cuantitativamente las áreas de no perfusión, el agrandamiento de la FAZ y la desaparición de capilares 5). La extensión de las áreas de no perfusión se correlaciona con el riesgo de neovascularización y edema macular.
Los hallazgos tempranos de OCT-A en la retinopatía diabética incluyen microaneurismas, agrandamiento irregular de la FAZ y áreas de no perfusión en el DCP 3). La isquemia del DCP afecta el pronóstico visual, por lo que la evaluación por capas tiene importancia clínica.
Para la detección de neovascularización macular en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y enfermedades relacionadas, la OCT-A tiene una alta sensibilidad: 87% en comparación con la AF y 97% en comparación con la ICGA 8). En las enfermedades relacionadas con paquicoroide, la OCT-A muestra pérdida y adelgazamiento de la capa coriocapilar (CC) 8).
En la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP), la OCT-A puede visualizar de forma no invasiva la red vascular ramificada (BNN) y parte de las lesiones polipoideas 7). Combinada con la ICGA, ayuda a evaluar la actividad de la lesión y la respuesta al tratamiento.
Sistema retiniano interno (suministro de la ACR)
SCP/ICP/DCP/RPCP: Ramas de la arteria central de la retina.
Arteria terminal: Sin anastomosis. La oclusión causa isquemia inmediata1).
Enfermedades representativas: Retinopatía diabética, RVO, CRAO, BRAO.
Sistema retiniano externo (suministro coroideo)
CC, capas de vasos medianos y grandes: Ramas de las arterias ciliares posteriores.
Nutre la retina externa y los fotorreceptores: Implicado en la neovascularización macular y la degeneración macular asociada a la edad.
Enfermedades representativas: Degeneración macular asociada a la edad, vasculopatía coroidea polipoidea, coriorretinopatía serosa central, enfermedad paquicoroidea.
El agrandamiento de la FAZ indica la pérdida de capilares alrededor de la fóvea. Se ha reportado no solo en isquemia retiniana (como retinopatía diabética u oclusión venosa retiniana), sino también en enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer, y puede causar disminución de la agudeza visual y escotoma central. Para más detalles, consulte la Sección 6: Detalles de la anatomía vascular.
Dado que la OCT-A detecta el flujo sanguíneo de forma indirecta, es propensa a generar señales falsas (artefactos) diferentes de las estructuras vasculares reales. Al interpretar las imágenes, preste atención a los siguientes puntos.
A continuación se resumen los principales artefactos.
| Artefacto | Causa | Efecto |
|---|---|---|
| Artefacto de baja señal | Catarata, opacidad vítrea | Disminución de la señal en todo el plexo vascular |
| Artefacto de movimiento | Movimiento ocular durante la toma | Rotura vascular/ruido lineal blanco |
| Error de segmentación | Reconocimiento erróneo de límites de capas debido a edema/atrofia | Clasificación errónea del plexo vascular |
| Artefacto de proyección | Señal de flujo sanguíneo de vasos superficiales proyectada en capas profundas | Señal falsa de vasos profundos |
La OCT-A utiliza algoritmos como la angiografía por decorrelación de amplitud de espectro dividido (SSADA) o la angiografía por microtomografía óptica (OMAG) para detectar cambios de señal entre escaneos consecutivos de la misma ubicación y generar mapas de flujo sanguíneo. Las áreas con flujo sanguíneo aparecen brillantes (blancas), mientras que el tejido estático aparece oscuro (negro).
Los principales dispositivos comerciales actuales suelen tener un rango de imagen de 6×6 mm o 3×3 mm, con una resolución lateral de 10 μm o menos alcanzable en 3×3 mm. Los dispositivos de OCT-A de campo amplio (12×12 mm o más) también se están volviendo más comunes.
La arteria central de la retina (ACR) es una rama de la arteria oftálmica, que se divide en capas interna y externa antes y después de la lámina cribosa 4). La ACR es una arteria terminal y, dado que no existen vías colaterales funcionales cuando se ocluye, la isquemia retiniana interna progresa rápida e irreversiblemente 1).
Las arterias intraretinianas irradian desde el disco óptico como cuatro ramas principales, formando además los plexos vasculares mencionados. Las venas discurren paralelas a las arterias y finalmente drenan a través de la vena central de la retina (VCR) en el centro del disco óptico.
La arteria cilioretiniana es un vaso variante que se ramifica desde la arteria ciliar posterior y suministra sangre a la región macular de la retina a través de una vía independiente de la ACR. Su prevalencia se reporta en aproximadamente 22.75% 2).
Bhatt et al. (2023) informaron que la presencia de la arteria cilioretiniana contribuye a la preservación de la visión central en casos de CRAO (oclusión de la arteria central de la retina)2). La incidencia de la arteria cilioretiniana es del 22.75%, y si el flujo sanguíneo a la fóvea se mantiene incluso cuando la CRA está ocluida, el pronóstico visual es relativamente favorable.
La CRA se ramifica en los lados nasal y temporal antes de la lámina cribosa, y luego se divide en ramas superior e inferior, distribuyéndose en cuatro cuadrantes4). Este patrón de ramificación está relacionado con la forma de presentación de la oclusión hemi-central de la arteria retiniana (hemi-CRAO).
El DCP se localiza desde la parte inferior de la capa nuclear interna hasta la parte superior de la capa plexiforme externa, y suple el 10–15% de la demanda total de oxígeno de la retina3). La isquemia y no perfusión del DCP aparecen como cambios tempranos en la retinopatía diabética y se ha demostrado su asociación con el pronóstico visual.
Pillai et al. (2023) investigaron la relación entre el índice de resistencia (RI) de la CRA y la retinopatía diabética, e informaron que el DCP suministra el 10–15% del oxígeno a la retina3). Señalaron que la progresión de la retinopatía diabética conduce a la expansión del área de no perfusión del DCP, y la isquemia macular causa deterioro visual.
El agrandamiento de la FAZ también se ha observado en enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer (EA).
Yoon et al. (2019) reportaron una disminución de la densidad vascular y de perfusión macular en OCT-A y adelgazamiento del complejo de células ganglionares en la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve 6). Se ha sugerido que la evaluación combinada de los vasos retinianos y el grosor neural de la retina, en lugar de la FAZ sola, podría servir como biomarcador no invasivo de enfermedades neurodegenerativas.
El ICP ha permanecido con una posición ambigua como capa límite entre el SCP y el DCP, pero los avances recientes en tecnología de segmentación han llevado a su reconocimiento como un plexo capilar independiente. Se está investigando la posibilidad de que la isquemia del ICP desempeñe un papel único en la patogenia del edema macular.
Los rangos de imagen convencionales de 6×6 mm han dificultado la evaluación de las áreas de no perfusión retiniana periférica. La OCT-A de gran angular de 12×12 mm o más está permitiendo cada vez más la evaluación cuantitativa de las áreas de no perfusión periférica en la retinopatía diabética y la RVO. Se espera que esto permita una evaluación de áreas de no perfusión comparable a la FA con menor invasividad5).
La OCT-A de video, que analiza fotogramas consecutivos como una película, se está utilizando para evaluar la hemodinámica (pulsatilidad, presión de perfusión) en lugar de solo la estructura vascular estática. Se está estudiando su aplicación en el diagnóstico temprano del glaucoma.
Yoon et al. (2019) informaron que la disminución de la densidad vascular y de perfusión macular, junto con el adelgazamiento neuroretiniano detectado por OCT-A, son biomarcadores candidatos para la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve 6). Dado que la retina comparte la unidad neurovascular como una extensión del cerebro, los cambios vasculares retinianos pueden reflejar procesos neurodegenerativos sistémicos.
En el espectro de enfermedades paquicoroideas, la evaluación del flujo sanguíneo de la coriocapilar mediante OCT-A se considera útil para dilucidar la patología y guiar el tratamiento, y se están realizando más investigaciones8).
Actualmente, no puede reemplazar a la FA. La FA es superior para evaluar la fuga vascular, el retraso en la perfusión y las áreas extensas de no perfusión, y proporciona información dinámica que la OCT-A no puede capturar. El enfoque estándar actual es utilizarlas como modalidades complementarias 5).
Para la detección y evaluación de la neovascularización macular (neovascularización coroidea), muestra una sensibilidad del 97% 8), y es útil para evaluar la actividad de la enfermedad en la degeneración macular asociada a la edad y la vasculopatía coroidea polipoidea, así como para evaluar la respuesta al tratamiento anti-VEGF. También se utiliza para cambios capilares tempranos en la retinopatía diabética, evaluación de áreas de no perfusión en la RVO y evaluación del flujo sanguíneo de la capa de fibras nerviosas en el glaucoma 5).
El paquicoroide (pachychoroid) es un grupo de enfermedades caracterizadas por dilatación y engrosamiento de la coroides y adelgazamiento de la capa coriocapilar. Incluye la coriorretinopatía serosa central, la PCV y otras. Se considera que la OCT-A es útil para evaluar las anomalías vasculares coroideas en este grupo 8).
