OCT-A (Optical Coherence Tomography Angiography; оптическая когерентная томография-ангиография) — это метод визуализации, который неинвазивно визуализирует кровоток в сетчатке и сосудистой оболочке с помощью интерференционного сигнала ближнего инфракрасного света. Поскольку не используется контрастное вещество, риск ниже, чем при флуоресцеиновой ангиографии (ФАГ) или индоцианиновой зелёной ангиографии (ИЦЗА), и возможно многократное проведение исследования.
OCT-A является не заменой, а дополнительным методом к ФАГ. В то время как ФАГ позволяет динамически оценивать проницаемость сосудов, экссудацию и задержку перфузии, OCT-A характеризуется статическим получением высокоразрешающих изображений сосудистой структуры по слоям 5).
Центральная артерия сетчатки (ЦАС) является конечной артерией и не имеет коллатеральных анастомозов 1). Эта анатомическая особенность приводит к быстрой и необратимой ишемии сетчатки при окклюзии ЦАС. OCT-A играет важную роль в оценке протяжённости таких сосудистых окклюзий и зон ишемии.
ОКТ-А обнаруживает движение эритроцитов (кровоток) внутри сосудов как изменение интерференционного сигнала. В то время как сигнал от неподвижных тканей стабилен, внутри сосудов, где проходят эритроциты, сигнал колеблется. Визуализируя эту разницу, можно отобразить сосуды без контрастного вещества.
Сетчатка питается несколькими капиллярными сплетениями, расположенными на разной глубине. Каждое сплетение представляет собой независимую функциональную единицу, и при заболеваниях поражаются разные слои.
Ниже приведены основные сосудистые сплетения.
| Сосудистое сплетение | Аббревиатура | Расположение | Основная функция |
|---|---|---|---|
| Поверхностное капиллярное сплетение | SCP | Слой нервных волокон – слой ганглиозных клеток | Основное питание внутренней сетчатки |
| Среднее капиллярное сплетение | ICP | Верхняя часть внутреннего ядерного слоя | Питание внутреннего ядерного слоя |
| Глубокое капиллярное сплетение | DCP | Нижняя часть внутреннего ядерного слоя – наружный плексиформный слой | Дополнение кислородного снабжения (10–15%) 3) |
| Радиальные перипапиллярные капиллярные сплетения | RPCP | Перипапиллярный слой нервных волокон | Питание зрительных нервных волокон |
| Хориокапиллярная пластинка | CC | Самый внутренний слой сосудистой оболочки | Питание наружной сетчатки и слоя фоторецепторов |
Глубокое капиллярное сплетение (DCP) обеспечивает 10–15% кислородного снабжения сетчатки 3), и на ранних стадиях диабетической ретинопатии (ДР) микроаневризмы и зоны отсутствия перфузии преимущественно появляются в DCP.
Бессосудистая зона фовеа (FAZ) — это область без сосудов непосредственно под фоторецепторами фовеа, нормальный диаметр составляет 400–500 мкм. Площадь и форма FAZ могут быть количественно оценены с помощью ОКТ-А и используются как ранний показатель ишемических изменений.
ОКТ-А
Неинвазивно, без контрастного вещества: подходит для повторных съемок.
Послойное отображение: SCP/ICP/DCP/CC можно оценивать по отдельности.
Высокое разрешение: позволяет получать статические изображения сосудистой структуры на уровне капилляров.
Ограничения: невозможно оценить просачивание или замедление перфузии.
ФА (флуоресцентная ангиография)
Использование контрастного вещества: существует риск анафилаксии.
Оценка во времени: позволяет выявить проницаемость сосудов, экссудацию и задержку перфузии.
Широкоугольная съемка: превосходно подходит для оценки периферических зон неперфузии.
Ограничения: невозможно визуализировать послойную структуру сосудов.
При окклюзии вен сетчатки (RVO) с помощью ОКТ-А можно количественно оценить зоны неперфузии, расширение FAZ и исчезновение капилляров 5). Размер зоны неперфузии коррелирует с риском неоваскуляризации и макулярного отека.
К ранним OCT-A признакам диабетической ретинопатии относятся микроаневризмы, неправильное расширение FAZ и зоны отсутствия перфузии в DCP 3). Ишемия DCP влияет на прогноз остроты зрения, поэтому послойная оценка имеет клиническое значение.
При обнаружении макулярной неоваскуляризации, возникающей при возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и родственных заболеваниях, OCT-A обладает высокой чувствительностью: 87% по сравнению с ФА и 97% по сравнению с ИКГА 8). При пахихориоидальных заболеваниях на OCT-A наблюдается исчезновение и истончение хориокапилляров (ХК) 8).
При полиповидной хориоидальной васкулопатии (ПХВ) OCT-A позволяет неинвазивно визуализировать ветвящуюся сосудистую сеть (BNN) и часть полиповидных образований 7). Активность поражения и ответ на лечение оценивают в сочетании с ИКГА.
Внутренняя сосудистая сеть (питание от ЦАС)
Наружная сетчатка (хориоидальное кровоснабжение)
Слой CC, средних и крупных сосудов: ответвления от задних ресничных артерий.
Питание наружной сетчатки и фоторецепторов: участвует в макулярной неоваскуляризации и возрастной макулярной дегенерации.
Типичные заболевания: возрастная макулярная дегенерация, полиповидная хориоидальная васкулопатия, CSC, пахихороидальные заболевания.
Расширение FAZ означает исчезновение капилляров вокруг центральной ямки. Это наблюдается не только при ишемии сетчатки (например, ДР или РВО), но и при нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера, и может вызывать снижение остроты зрения и центральные скотомы. Подробнее см. в разделе «6. Детали сосудистой анатомии».
OCT-A косвенно обнаруживает кровоток, поэтому часто возникают ложные сигналы (артефакты), отличающиеся от истинной сосудистой структуры. При интерпретации следует обращать внимание на следующие моменты.
Ниже приведены основные артефакты.
| Артефакт | Причина | Влияние |
|---|---|---|
| Низкоинтенсивный артефакт | Катаракта, помутнение стекловидного тела | Снижение сигнала всего сосудистого сплетения |
| Артефакт движения | Движения глазного яблока во время съемки | Разрывы сосудов, линейный шум |
| Ошибка сегментации | Неверное распознавание границ слоев из-за отека/атрофии | Неверная классификация сосудистых сплетений |
| Проекционный артефакт | Сигнал кровотока поверхностных сосудов проецируется на глубокие слои | Ложный сигнал глубоких сосудов |
OCT-A использует алгоритмы, такие как SSADA (амплитудная чувствительность с разделением амплитуды) и OMAG (разностная амплитуда разделенного спектра), для обнаружения изменений сигнала между последовательными сканами одной и той же области и создания карты кровотока. Участки с кровотоком отображаются высокой яркостью (белый цвет), а статические ткани — низкой яркостью (черный цвет).
Большинство современных коммерческих устройств имеют поле съемки 6×6 мм или 3×3 мм, причем при 3×3 мм достигается поперечное разрешение менее 10 мкм. Также становятся все более распространенными устройства с широкоугольной OCT-A (12×12 мм и более).
Центральная артерия сетчатки (ЦАС) является ветвью глазной артерии и делится на внутренний и наружный слои до и после решетчатой пластинки (lamina cribrosa)4). ЦАС является концевой артерией, и при ее окклюзии функциональные коллатеральные пути отсутствуют, поэтому ишемия внутренней сетчатки развивается быстро и необратимо1).
Артерии внутри сетчатки отходят от диска зрительного нерва в виде четырех основных ветвей, радиально формируя вышеупомянутые сосудистые сплетения. Вены идут параллельно артериям и в конечном итоге выходят через центр диска зрительного нерва в виде ЦВС.
Цилиоретинальная артерия (cilioretinal artery) — это аномальный сосуд, отходящий от задней цилиарной артерии и снабжающий кровью макулярную область сетчатки по пути, независимому от ЦАС. Сообщается, что частота встречаемости составляет около 22,75% 2).
Bhatt и соавт. (2023) сообщили, что при ЦАСО (окклюзии центральной артерии сетчатки) наличие цилиоретинальной артерии способствует сохранению центрального зрения 2). Частота встречаемости цилиоретинальной артерии составляет 22,75%, и если кровоток в фовеа сохраняется даже при окклюзии ЦАС, прогноз остроты зрения относительно благоприятен.
ЦАС делится на носовую и височную ветви перед решетчатой пластинкой, а затем на верхние и нижние, распределяясь по четырем квадрантам 4). Эта схема ветвления связана с механизмом развития геми-ЦАСО (окклюзии половины центральной артерии сетчатки).
DCP расположена от нижней части внутреннего ядерного слоя до верхней части наружного плексиформного слоя и обеспечивает 10–15% потребности сетчатки в кислороде3). Ишемия и отсутствие перфузии DCP появляются как ранние изменения при диабетической ретинопатии и связаны с прогнозом остроты зрения.
Pillai и соавт. (2023) исследовали взаимосвязь между резистентностью кровотока (RI) в центральной артерии сетчатки (CRA) и диабетической ретинопатией, сообщив, что DCP обеспечивает 10–15% снабжения сетчатки кислородом3). С прогрессированием диабетической ретинопатии зона неперфузии DCP расширяется, что приводит к макулярной ишемии и снижению остроты зрения.
Расширение FAZ также наблюдается при нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера (БА).
Yoon и соавт. (2019) сообщили о снижении плотности сосудов и перфузионной плотности макулы по данным ОКТ-А, а также об истончении комплекса ганглиозных клеток при болезни Альцгеймера и легких когнитивных нарушениях 6). Предполагается, что оценка, сочетающая состояние ретинальных сосудов и толщину нейроретины, а не только FAZ, может стать неинвазивным биомаркером нейродегенеративных заболеваний.
Ранее положение ICP как пограничного слоя между SCP и DCP оставалось неопределенным, но благодаря улучшению методов сегментации в последние годы оно начинает признаваться как независимое сосудистое сплетение. Изучается возможная роль ишемии ICP в патогенезе макулярного отека.
При стандартном поле съемки 6×6 мм оценка зон неперфузии периферической сетчатки была затруднена. С помощью широкоугольной ОКТ-А с полем 12×12 мм и более становится возможной количественная оценка периферических зон неперфузии при диабетической ретинопатии и РВО. Ожидается, что это позволит проводить оценку зон неперфузии, сопоставимую с ФАГ, но менее инвазивно5).
Видео-ОКТ-А, анализирующая последовательные кадры как видео, позволяет оценивать не только статическую структуру сосудов, но и гемодинамику (пульсацию, перфузионное давление). Исследуется ее применение для ранней диагностики глаукомы.
Yoon и соавт. (2019) сообщили, что снижение плотности сосудов и перфузионной плотности макулы по данным ОКТ-А, а также истончение нейросетчатки являются кандидатными биомаркерами болезни Альцгеймера и легких когнитивных нарушений 6). Поскольку сетчатка, как продолжение мозга, разделяет нейроваскулярные единицы, сосудистые изменения в сетчатке могут отражать системные нейродегенеративные процессы.
В группе пахихороидальных заболеваний оценка кровотока в хориокапиллярах с помощью ОКТ-А считается полезной для понимания патогенеза и выбора лечения, и в этом направлении ведутся дальнейшие исследования 8).
На данный момент ОКТ-А не может заменить ФА. ФА превосходно выявляет просачивание сосудов, задержку перфузии и широкие зоны неперфузии, предоставляя динамическую информацию, недоступную для ОКТ-А. Современный стандартный подход заключается в использовании обоих методов как взаимодополняющих модальностей 5).
Чувствительность обнаружения и оценки макулярной неоваскуляризации (хориоидальной неоваскуляризации) составляет 97% 8), что полезно для оценки активности возрастной макулярной дегенерации и полиповидной хориоидальной васкулопатии, а также для оценки ответа на анти-VEGF терапию. Кроме того, ОКТ-А используется для оценки ранних капиллярных изменений при диабетической ретинопатии, зон неперфузии при РВО и кровотока в слое нервных волокон при глаукоме 5).
Пахихориоид (pachychoroid) — это общее название группы заболеваний, характеризующихся расширением и утолщением хориоидеи, а также истончением хориокапилляров. К ним относятся центральная серозная хориоретинопатия, ПХВ и другие. ОКТ-А считается полезной для оценки сосудистых аномалий хориоидеи в этой группе 8).
