OCT-A (Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica) é um método de imagem diagnóstica não invasivo que utiliza sinais de interferência de luz infravermelha próxima para visualizar o fluxo sanguíneo da retina e coroide. Por não usar contraste, apresenta menor risco em comparação com a angiografia fluoresceínica (AF) e a angiografia com verde de indocianina (ICGA), sendo fácil de repetir.
OCT-A não substitui a AF, mas é uma modalidade complementar. Enquanto a AF mostra permeabilidade vascular, vazamento e atraso de perfusão ao longo do tempo, a OCT-A captura a estrutura vascular em camadas com alta resolução de forma estática 5).
A artéria central da retina (ACR) é uma artéria terminal sem anastomoses colaterais 1). Essa característica anatômica leva à isquemia retiniana rápida e irreversível na oclusão da ACR. A OCT-A desempenha um papel importante na avaliação da extensão da oclusão vascular e da área isquêmica.
O OCT-A detecta o movimento das hemácias (fluxo sanguíneo) dentro dos vasos como uma mudança no sinal de interferência. O tecido estacionário tem sinal estável, enquanto dentro dos vasos por onde as hemácias passam, o sinal flutua, permitindo a imagem dos vasos sem contraste por meio da diferença.
A retina é nutrida por vários plexos capilares localizados em diferentes profundidades. Cada plexo constitui uma unidade funcional independente, e a camada afetada varia conforme a doença.
Abaixo está um resumo dos principais plexos vasculares.
| Plexo vascular | Abreviação | Localização | Função principal |
|---|---|---|---|
| Plexo capilar superficial | SCP | Camada de fibras nervosas à camada de células ganglionares | Nutrição principal da retina interna |
| Plexo capilar intermediário | ICP | Parte superior da camada nuclear interna | Nutrição da camada nuclear interna |
| Plexo capilar profundo | DCP | Parte inferior da camada nuclear interna até a camada plexiforme externa | Suplementação do suprimento de oxigênio (10–15%) 3) |
| Plexo capilar radial peripapilar | RPCP | Camada de fibras nervosas peripapilar | Nutrição das fibras do nervo óptico |
| Lâmina capilar coroidal | CC | Camada mais interna da coroide | Nutrição da retina externa e camada fotorreceptora |
O plexo capilar profundo (DCP) contribui com 10-15% do suprimento de oxigênio para a retina3), e sabe-se que microaneurismas e áreas de não perfusão aparecem preferencialmente no DCP no início da retinopatia diabética (RD).
A zona avascular foveal (ZAF) é uma área sem vasos diretamente abaixo dos fotorreceptores foveais, com diâmetro normal de 400-500 μm. A área e a forma da ZAF podem ser quantificadas por OCT-A e usadas como indicador precoce de alterações isquêmicas.
OCT-A
Não invasivo, sem contraste: Adequado para imagens repetidas.
Visualização em camadas: SCP/ICP/DCP/CC podem ser avaliados individualmente.
Alta resolução: Captura a estrutura vascular ao nível capilar em imagens estáticas.
Limitações: Não é possível avaliar vazamento ou atraso na perfusão.
FA (Angiografia Fluoresceínica)
Uso de contraste: Há risco de anafilaxia.
Avaliação temporal: Captura permeabilidade vascular, extravasamento e atraso na perfusão.
Fotografia de amplo ângulo: Excelente para avaliar áreas de não perfusão periférica.
Limitação: Não é possível delinear a estrutura vascular em camadas.
Na oclusão da veia retiniana (RVO), a OCT-A permite avaliar quantitativamente áreas de não perfusão, alargamento da FAZ e desaparecimento de capilares 5). A extensão da área de não perfusão correlaciona-se com o risco de neovascularização e edema macular.
Os achados iniciais da OCT-A na retinopatia diabética incluem microaneurismas, alargamento irregular da FAZ e áreas de não perfusão na DCP 3). A isquemia da DCP está relacionada ao prognóstico da acuidade visual, portanto a avaliação em camadas tem significado clínico.
Na detecção de neovascularização macular decorrente de degeneração macular relacionada à idade (AMD) e doenças relacionadas, a OCT-A apresenta alta sensibilidade de 87% em comparação com a FA e 97% em comparação com a ICGA 8). Em doenças relacionadas à paquicoroide, a perda e o afinamento da lâmina coriocapilar (CC) são observados na OCT-A 8).
Na vasculopatia coroidal polipoidal (PCV), a OCT-A pode visualizar de forma não invasiva a rede vascular ramificada (BNN) e parte das lesões polipoidais 7). A atividade da lesão e a resposta ao tratamento são avaliadas em combinação com a ICGA.
Sistema retiniano interno (dominado pela artéria central da retina)
SCP/ICP/DCP/RPCP: Ramificam-se da artéria central da retina.
Artéria terminal: Sem anastomose. Oclusão causa isquemia imediata 1).
Doenças representativas: Retinopatia diabética, oclusão venosa retiniana, oclusão da artéria central da retina, oclusão de ramo arterial retiniano.
Sistema retiniano externo (dominado pela coroide)
Camadas capilar, média e grande da coroide: Ramificam-se das artérias ciliares posteriores.
Nutre a retina externa e os fotorreceptores: Envolvido na neovascularização macular e degeneração macular relacionada à idade.
Doenças representativas: Degeneração macular relacionada à idade, vasculopatia coroidal polipoidal, CSC, doença paquicoroide.
O alargamento da FAZ significa a perda de capilares ao redor da fóvea. É relatado não apenas na isquemia retiniana (como DR e RVO), mas também em doenças neurodegenerativas como Alzheimer, e pode causar diminuição da visão e escotoma central. Consulte a seção “6. Detalhes da Anatomia Vascular” para mais detalhes.
O OCT-A detecta o fluxo sanguíneo indiretamente, portanto, sinais falsos (artefatos) diferentes da estrutura vascular real são propensos a ocorrer. Ao interpretar, preste atenção aos seguintes pontos.
Abaixo está um resumo dos principais artefatos.
| Artefato | Causa | Efeito |
|---|---|---|
| Artefato de baixo sinal | Catarata / opacidade vítrea | Redução do sinal em todo o plexo vascular |
| Artefato de movimento | Movimento ocular durante a captura | Ruptura vascular e ruído linear branco |
| Erro de segmentação | Reconhecimento incorreto dos limites das camadas devido a edema ou atrofia | Classificação incorreta dos plexos vasculares |
| Artefato de projeção | Sinal de fluxo sanguíneo de vasos superficiais projetado em profundidade | Sinal falso de vasos profundos |
O OCT-A utiliza algoritmos como SSADA (Angiografia por Decorrelação de Amplitude de Espectro Dividido) e OMAG (Angiografia Micro-Óptica) para detectar mudanças de sinal entre varreduras consecutivas do mesmo local, gerando um mapa de fluxo sanguíneo. Áreas com fluxo sanguíneo são exibidas com alta intensidade (branco), enquanto tecidos estáticos são exibidos com baixa intensidade (preto).
A maioria dos equipamentos comerciais atuais possui campo de captura de 6×6 mm ou 3×3 mm, e com 3×3 mm é possível obter resolução lateral abaixo de 10 μm. Equipamentos de OCT-A de ângulo amplo (12×12 mm ou mais) também estão se tornando comuns.
A artéria central da retina (CRA) é um ramo da artéria oftálmica, que se divide em camadas interna e externa antes e depois da lâmina cribrosa4). A CRA é uma artéria terminal; não há circulação colateral funcional em caso de oclusão, portanto a isquemia retiniana interna progride rápida e irreversivelmente1).
As artérias intraretinianas correm radialmente a partir do disco óptico como quatro ramos principais, formando os plexos vasculares mencionados acima. As veias correm paralelamente às artérias e, finalmente, saem como CRV pelo centro do disco óptico.
A artéria cilioretiniana (cilioretinal artery) é um vaso variante que se ramifica da artéria ciliar posterior e fornece sangue à área macular da retina por uma via independente da CRA. Sua prevalência é relatada em cerca de 22,75%2).
Bhatt et al. (2023) relataram que a presença da artéria cilioretiniana em casos de CRAO (oclusão da artéria central da retina) contribui para a preservação da visão central2). A prevalência da artéria cilioretiniana é de 22,75%, e quando o fluxo sanguíneo para a fóvea é mantido mesmo com a oclusão da CRA, o prognóstico visual é relativamente bom.
A CRA se ramifica em ramos nasal e temporal antes da lâmina cribrosa, e depois se divide em superior e inferior para distribuir-se nos quatro quadrantes4). Esse padrão de ramificação está relacionado ao mecanismo de ocorrência da oclusão hemisférica da artéria retiniana (hemi-CRAO).
O DCP está localizado na parte inferior da camada nuclear interna e na parte superior da camada plexiforme externa, complementando 10-15% das necessidades totais de oxigênio da retina3). A isquemia e não perfusão do DCP aparecem como alteração precoce na retinopatia diabética e estão associadas ao prognóstico visual.
Pillai et al. (2023) investigaram a relação entre o índice de resistência (RI) da CRA e a retinopatia diabética, e relataram que o DCP fornece 10-15% do suprimento de oxigênio para a retina3). Com a progressão da retinopatia diabética, as áreas de não perfusão do DCP se expandem, causando isquemia macular e redução da visão.
O alargamento da FAZ também é observado em doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer (DA).
Yoon et al. (2019) relataram diminuição da densidade vascular macular e da densidade de perfusão, bem como afinamento do complexo de células ganglionares na doença de Alzheimer e no comprometimento cognitivo leve, usando OCT-A 6). Sugere-se que a avaliação combinada dos vasos retinianos e da espessura neurosensorial da retina, e não apenas da FAZ, pode ser um biomarcador não invasivo para doenças neurodegenerativas.
O ICP permaneceu com uma posição ambígua como camada limite entre o SCP e o DCP, mas com a melhoria das técnicas recentes de segmentação, está sendo reconhecido como um plexo vascular independente. A isquemia do ICP está sendo investigada quanto ao seu possível papel único na patogênese do edema macular.
Com o campo de captura convencional de 6×6 mm, a avaliação de áreas de não perfusão na retina periférica era difícil. Com OCT-A de ângulo amplo de 12×12 mm ou mais, a avaliação quantitativa de áreas de não perfusão periférica na retinopatia diabética e na RVO está se tornando possível. Espera-se que isso permita uma avaliação de não perfusão equivalente à FA de forma menos invasiva5).
O vídeo OCT-A, que analisa quadros consecutivos como um vídeo, permite a avaliação da hemodinâmica (pulsatilidade e pressão de perfusão) em vez de apenas imagens estáticas da estrutura vascular. Sua aplicação no diagnóstico precoce do glaucoma está sendo pesquisada.
Yoon et al. (2019) relataram que a redução da densidade vascular macular e da densidade de perfusão, bem como o afinamento neurosensorial da retina medidos por OCT-A, são biomarcadores candidatos para a doença de Alzheimer e comprometimento cognitivo leve 6). Como a retina compartilha a unidade neurovascular como uma extensão do cérebro, as alterações vasculares na retina podem refletir o processo neurodegenerativo sistêmico.
No grupo de doenças paquicoroides, a avaliação do fluxo sanguíneo na lâmina coriocapilar usando OCT-A é considerada útil para entender a patogênese e selecionar o tratamento, e mais pesquisas estão em andamento 8).
Atualmente, o OCT-A não pode substituir a FA. A FA é superior na avaliação de vazamento vascular, atraso de perfusão e áreas de não perfusão de ângulo amplo, fornecendo informações dinâmicas que o OCT-A não captura. Ambos são usados como modalidades complementares, conforme o conceito padrão atual 5).
Apresenta sensibilidade de 97% na detecção e avaliação de neovascularização macular (neovascularização coroidal) 8), sendo útil para avaliar a atividade da degeneração macular relacionada à idade e da vasculopatia coroidal polipoidal, bem como a resposta ao tratamento anti-VEGF. Também é utilizado na avaliação de alterações capilares precoces na retinopatia diabética, áreas de não perfusão na oclusão venosa retiniana e fluxo sanguíneo da camada de fibras nervosas no glaucoma 5).
Paquicoroide (pachychoroid) é um termo geral para um grupo de doenças caracterizadas por dilatação e espessamento da coroide e afinamento da lâmina capilar coroidal. Inclui a coriorretinopatia serosa central e a PCV. Acredita-se que a OCT-A seja útil na avaliação de anormalidades vasculares coroidais neste grupo 8).
