OCT-A
غير جراحي ولا يحتاج إلى صبغة: مناسب للتصوير المتكرر.
تصوير طبقي: يمكن تقييم SCP/ICP/DCP/CC بشكل فردي.
دقة عالية: يلتقط بنية الأوعية الدموية على مستوى الشعيرات الدموية في صور ثابتة.
القيود: لا يمكن تقييم التسرب أو تأخر التروية.
بناء الأوعية الدموية في الشبكية وتفسير OCT-A
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو OCT-A؟
Section titled “1. ما هو OCT-A؟”OCT-A (تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري المقطعي) هو طريقة تصوير تشخيصية غير جراحية تستخدم إشارات التداخل للأشعة تحت الحمراء القريبة لتصوير تدفق الدم في شبكية العين والمشيمية. نظرًا لعدم استخدام عامل تباين، فإن مخاطره أقل مقارنة بتصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) وتصوير الأوعية بالخضرة الإندوسيانين (ICGA)، ويمكن تكرار التصوير بسهولة.
OCT-A هو وسيلة تكميلية وليست بديلاً عن FA. بينما يُظهر FA نفاذية الأوعية الدموية والتسرب وتأخر التروية بمرور الوقت، يتميز OCT-A بالتقاط البنية الوعائية الطبقية بدقة عالية وبشكل ثابت 5).
الشريان الشبكي المركزي (CRA) هو شريان نهائي لا يحتوي على مفاغرات جانبية 1). هذه الخاصية التشريحية تؤدي إلى نقص تروية شبكية سريع ولا رجعة فيه عند انسداد CRA. يلعب OCT-A دورًا مهمًا في تقييم مدى الانسداد الوعائي ومنطقة نقص التروية.
Q
لماذا يمكن رؤية الأوعية الدموية بدون عامل تباين في OCT-A؟
A
يكتشف OCT-A حركة خلايا الدم الحمراء (تدفق الدم) داخل الأوعية كتغير في إشارة التداخل. بينما تكون إشارة الأنسجة الساكنة مستقرة، تتقلب الإشارة داخل الأوعية التي تمر بها خلايا الدم الحمراء، مما يسمح بتصوير الأوعية بدون عامل تباين من خلال الاختلاف.
2. النتائج الطبيعية والنتائج غير الطبيعية
Section titled “2. النتائج الطبيعية والنتائج غير الطبيعية”النتائج الطبيعية: بنية الضفائر الوعائية للشبكية والمشيمية
Section titled “النتائج الطبيعية: بنية الضفائر الوعائية للشبكية والمشيمية”تتغذى الشبكية بواسطة عدة ضفائر شعرية تقع على أعماق مختلفة. تشكل كل ضفيرة وحدة وظيفية مستقلة، وتختلف الطبقة المتأثرة حسب المرض.
فيما يلي ملخص للضفائر الوعائية الرئيسية.
| الضفيرة الوعائية | الاختصار | الموقع | الوظيفة الرئيسية |
|---|---|---|---|
| الضفيرة الشعرية السطحية | SCP | طبقة الألياف العصبية إلى طبقة الخلايا العقدية | التغذية الرئيسية للشبكية الداخلية |
| الضفيرة الشعرية المتوسطة | ICP | الجزء العلوي من الطبقة النووية الداخلية | تغذية الطبقة النووية الداخلية |
| الضفيرة الشعرية العميقة | DCP | الجزء السفلي من الطبقة النووية الداخلية إلى الطبقة الضفيرية الخارجية | تكملة إمداد الأكسجين (10-15%) 3) |
| الضفيرة الشعرية المحيطة بالقرص البصري الشعاعية | RPCP | طبقة الألياف العصبية المحيطة بالقرص البصري | تغذية الألياف العصبية البصرية |
| الصفيحة الشعرية المشيموية | CC | الطبقة الأعمق للمشيمية | تغذية الشبكية الخارجية وطبقة المستقبلات الضوئية |
تشكل الضفيرة الشعرية العميقة (DCP) 10-15% من إمداد الشبكية بالأكسجين3)، ومن المعروف أن تمدد الأوعية الدموية الشعرية ومناطق عدم التروية تظهر بشكل تفضيلي في DCP في المراحل المبكرة من اعتلال الشبكية السكري (DR).
المنطقة اللاوعائية النقيرية (FAZ) هي منطقة لا وعائية تقع مباشرة تحت الخلايا المستقبلة للضوء في النقيرة، ويبلغ قطرها الطبيعي 400-500 ميكرومتر. يمكن قياس مساحة وشكل FAZ كمياً باستخدام OCT-A، وتُستخدم كمؤشر مبكر للتغيرات الإقفارية.
FA (تصوير الأوعية بالفلوريسين)
استخدام مادة التباين: هناك خطر الحساسية المفرطة.
التقييم الزمني: التقاط نفاذية الأوعية الدموية والتسرب وتأخر التروية.
التصوير بزاوية واسعة: ممتاز لتقييم مناطق عدم التروية المحيطية.
الحدود: لا يمكن تصوير البنية الوعائية الطبقية.
النتائج غير الطبيعية
Section titled “النتائج غير الطبيعية”انسداد الأوعية الدموية الشبكية
Section titled “انسداد الأوعية الدموية الشبكية”في انسداد الوريد الشبكي (RVO)، يمكن لتخطيط الأوعية الدموية بالتماسك البصري (OCT-A) تقييم مناطق نقص التروية وتوسع منطقة الأوعية الدموية الخالية (FAZ) واختفاء الشعيرات الدموية بشكل كمي 5). يرتبط مدى منطقة نقص التروية بخطر تكوين أوعية دموية جديدة والوذمة البقعية.
اعتلال الشبكية السكري
Section titled “اعتلال الشبكية السكري”تشمل نتائج تخطيط الأوعية الدموية بالتماسك البصري (OCT-A) المبكرة في اعتلال الشبكية السكري تمدد الأوعية الدموية الشعرية، وعدم انتظام توسع منطقة الأوعية الدموية الخالية (FAZ)، ومناطق نقص التروية في الضفيرة الشعرية العميقة (DCP) 3). نظرًا لأن نقص تروية الضفيرة الشعرية العميقة (DCP) يؤثر على تشخيص حدة البصر، فإن التقييم الطبقي له أهمية سريرية.
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (MNV)
Section titled “الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (MNV)”في الكشف عن الأوعية الدموية البقعية الجديدة الناتجة عن الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) والأمراض ذات الصلة، يتمتع تخطيط الأوعية الدموية بالتماسك البصري (OCT-A) بحساسية عالية تبلغ 87% مقارنة بتصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) و97% مقارنة بتصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA) 8). في أمراض الباكيكورويد، يُلاحظ اختفاء وترقق الصفيحة الشعرية المشيمية (CC) باستخدام تخطيط الأوعية الدموية بالتماسك البصري (OCT-A) 8).
في اعتلال الأوعية المشيمية السليلي (PCV)، يمكن لتخطيط الأوعية الدموية بالتماسك البصري (OCT-A) تصوير شبكة الأوعية المتفرعة (BNN) وجزء من الآفات السليلية بشكل غير جراحي 7). يتم تقييم نشاط الآفة والاستجابة للعلاج بالاشتراك مع تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA).
نظام الشبكية الداخلي (تغذية الشريان الشبكي المركزي)
SCP/ICP/DCP/RPCP: تتفرع من الشريان الشبكي المركزي.
شريان نهائي: لا مفاغرة. الانسداد يسبب نقص تروية فوري 1).
أمراض ممثلة: اعتلال الشبكية السكري، انسداد الوريد الشبكي، انسداد الشريان الشبكي المركزي، انسداد الشريان الشبكي الفرعي.
نظام الشبكية الخارجي (تغذية المشيمية)
طبقة الشعيرات الدموية المشيمية، الأوعية المتوسطة والكبيرة: تتفرع من الشريان الهدبي الخلفي.
يغذي الشبكية الخارجية والمستقبلات الضوئية: يشارك في الأوعية الدموية الجديدة في البقعة والتنكس البقعي المرتبط بالعمر.
الأمراض الممثلة: التنكس البقعي المرتبط بالعمر، اعتلال المشيمية السليلي، الاعتلال المشيمي المركزي المصلي، أمراض الباكيكورويد.
Q
ما المشكلة إذا اتسعت منطقة فافيا؟
A
اتساع منطقة فافيا يعني اختفاء الشعيرات الدموية حول النقرة. يُبلغ عنه ليس فقط في نقص تروية الشبكية (مثل اعتلال الشبكية السكري وانسداد الوريد الشبكي) ولكن أيضًا في الأمراض التنكسية العصبية مثل مرض الزهايمر، ويمكن أن يسبب انخفاض الرؤية والعتمة المركزية. راجع قسم “6. تفاصيل تشريح الأوعية الدموية” للحصول على التفاصيل.
3. القطع الأثرية
Section titled “3. القطع الأثرية”يكتشف التصوير المقطعي البصري للوعاء الدموي تدفق الدم بشكل غير مباشر، لذلك من السهل حدوث إشارات خاطئة (قطع أثرية) تختلف عن البنية الوعائية الحقيقية. عند التفسير، انتبه للنقاط التالية.
فيما يلي ملخص للقطع الأثرية الرئيسية.
| القطع الأثرية | السبب | التأثير |
|---|---|---|
| القطع الأثرية منخفضة الإشارة | إعتام عدسة العين / عتامة الجسم الزجاجي | انخفاض الإشارة في جميع أنحاء الضفيرة الوعائية |
| أثر الحركة | حركة العين أثناء التصوير | تمزق الأوعية الدموية وضوضاء خطية بيضاء |
| خطأ في التقسيم | سوء التعرف على حدود الطبقات بسبب الوذمة أو الضمور | تصنيف خاطئ للضفائر الوعائية |
| أثر الإسقاط | إشارة تدفق الأوعية السطحية المسقطة في العمق | إشارة كاذبة للأوعية العميقة |
- إعتام عدسة العين وعتامة الجسم الزجاجي: يؤدي توهين المسار البصري إلى انخفاض شدة الإشارة في جميع الضفائر الوعائية. حتى إعتام عدسة العين الخفيف يؤثر على جودة الصورة، لذا يجب توخي الحذر عند المقارنة قبل وبعد الجراحة.
- القطع الأثرية الحركية: تسبب حركات العين اللاإرادية أثناء التصوير انقطاعًا في صورة الأوعية الدموية. تكون أكثر وضوحًا في مرضى الرأرأة وحالات صعوبة التثبيت. تحتوي معظم الأجهزة على وظيفة تتبع، لكن لا يمكن منعها تمامًا.
- خطأ التقسيم: في حالة وجود وذمة بقعة أو ضمور أو تغيرات قصرية، قد يخطئ التقسيم التلقائي للجهاز في التعرف على حدود الطبقات، مما ينتج صورًا لضفائر وعائية مختلفة عن الأصل. قد تكون هناك حاجة إلى تصحيح يدوي.
- أثر الإسقاط: يتم “إسقاط” إشارة تدفق الدم من الطبقة السطحية (SCP) إلى الطبقات العميقة (ICP و DCP)، مما يؤدي إلى ظهور أوعية دموية زائفة. وهذا يمثل مشكلة خاصة في تقييم DCP، وقد يؤدي إلى التقليل من تقدير المناطق غير المروية.
4. المبادئ التقنية والأجهزة والتقييم الكمي
Section titled “4. المبادئ التقنية والأجهزة والتقييم الكمي”المبادئ التقنية
Section titled “المبادئ التقنية”يستخدم تصوير الأوعية بالتماس البصري (OCT-A) خوارزميات مثل تحليل حساسية السعة المقسمة (SSADA) وتباين سعة الطيف المقسم (OMAG) للكشف عن تغيرات الإشارة بين عمليات المسح المتتالية لنفس الموقع، مما يولد خريطة تدفق الدم. تظهر المناطق ذات تدفق الدم بسطوع عالٍ (أبيض)، بينما تظهر الأنسجة الساكنة بسطوع منخفض (أسود).
معظم الأجهزة التجارية الحالية لها مجال تصوير 6×6 مم أو 3×3 مم، وبمجال 3×3 مم يمكن الحصول على دقة عرضية أقل من 10 ميكرومتر. كما تنتشر أجهزة OCT-A ذات الزاوية الواسعة (12×12 مم أو أكثر) بشكل متزايد.
مؤشرات التقييم الكمي
Section titled “مؤشرات التقييم الكمي”- كثافة الأوعية الدموية (VD): نسبة الأوعية الدموية في مساحة التصوير (%). تُستخدم لتقييم تقدم الجلوكوما واعتلال الشبكية السكري وانسداد الوريد الشبكي.
- مساحة FAZ ومحيطه وعدم استدارته: مؤشر كمي لنقص تروية النقرة. تزداد الأجهزة القادرة على القياس التلقائي.
- مساحة منطقة عدم التروية: تُستخدم لتقييم نقص التروية في انسداد الوريد الشبكي واعتلال الشبكية السكري.
- مساحة الأوعية الدموية الجديدة في البقعة وكثافتها: تُستخدم لتقييم نشاط مرض التنكس البقعي المرتبط بالعمر والاستجابة للعلاج.
6. تفاصيل التشريح الوعائي وعلاقته بآلية المرض
Section titled “6. تفاصيل التشريح الوعائي وعلاقته بآلية المرض”الشريان الشبكي المركزي وخصائص الشريان النهائي
Section titled “الشريان الشبكي المركزي وخصائص الشريان النهائي”الشريان الشبكي المركزي (CRA) هو فرع من الشريان العيني، ويتفرع إلى طبقات داخلية وخارجية أمام وخلف الصفيحة المصفوية (lamina cribrosa)4). CRA هو شريان نهائي، ولا توجد مسارات جانبية وظيفية عند انسداده، لذلك يتطور نقص تروية الشبكية الداخلية بسرعة وبشكل لا رجعة فيه1).
تسير الشرايين داخل الشبكية بشكل شعاعي من القرص البصري كأربعة فروع رئيسية، وتشكل الضفائر الوعائية المذكورة أعلاه. تسير الأوردة بالتوازي مع الشرايين، وتخرج في النهاية كـ CRV من مركز القرص البصري.
الشريان الهدبي الشبكي
Section titled “الشريان الهدبي الشبكي”الشريان الهدبي الشبكي (cilioretinal artery) هو وعاء متغير يتفرع من الشريان الهدبي الخلفي ويزود منطقة البقعة الصفراء في الشبكية بمسار مستقل عن CRA. تبلغ نسبة حدوثه حوالي 22.75%2).
أفاد بهات وزملاؤه (2023) أن وجود الشريان الهدبي الشبكي في حالات انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO) يساهم في الحفاظ على الرؤية المركزية2). يبلغ معدل ظهور الشريان الهدبي الشبكي 22.75%، وعندما يظل تدفق الدم في النقرة محفوظًا حتى مع انسداد الشريان الشبكي المركزي، يكون تشخيص الرؤية جيدًا نسبيًا.
يتفرع الشريان الشبكي المركزي قبل الصفيحة المصفوية إلى فرعين أنفي وصدغي، ثم ينقسم كل منهما إلى فرعين علوي وسفلي ليتوزع على أربعة أرباع4). يرتبط نمط التفرع هذا بطريقة حدوث انسداد نصف الشريان الشبكي المركزي (hemi-CRAO).
الضفيرة الشعرية العميقة واعتلال الشبكية السكري
Section titled “الضفيرة الشعرية العميقة واعتلال الشبكية السكري”تقع الضفيرة الشعرية العميقة (DCP) في الجزء السفلي من الطبقة النووية الداخلية والجزء العلوي من الطبقة الضفيرية الخارجية، وتكمل 10-15% من احتياجات الأكسجين الكلية للشبكية3). يظهر نقص التروية وعدم التروية في الضفيرة الشعرية العميقة كتغير مبكر في اعتلال الشبكية السكري، ويرتبط بتشخيص الرؤية.
درس بيلاي وزملاؤه (2023) العلاقة بين مقاومة تدفق الدم في الشريان الشبكي المركزي (RI) واعتلال الشبكية السكري، وأفادوا أن الضفيرة الشعرية العميقة توفر 10-15% من إمدادات الأكسجين للشبكية3). مع تقدم اعتلال الشبكية السكري، تتوسع مناطق عدم التروية في الضفيرة الشعرية العميقة، مما يؤدي إلى نقص تروية البقعة الصفراء وانخفاض الرؤية.
توسع المنطقة الخالية من الأوعية الدموية في النقرة والتنكس العصبي
Section titled “توسع المنطقة الخالية من الأوعية الدموية في النقرة والتنكس العصبي”لوحظ توسع منطقة الأوعية الدموية الخالية من الشعيرات الدموية (FAZ) أيضًا في الأمراض العصبية التنكسية مثل مرض الزهايمر (AD).
ذكر يون وآخرون (2019) انخفاض كثافة الأوعية الدموية وكثافة التروية في البقعة باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT-A) وترقق معقد الخلايا العقدية في مرض الزهايمر والضعف الإدراكي الخفيف 6). يُقترح أن التقييم المشترك للأوعية الدموية الشبكية وسماكة الشبكية العصبية، وليس توسع FAZ وحده، قد يكون علامة حيوية غير جراحية للأمراض العصبية التنكسية.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”التقييم المستقل للضفيرة الشعرية الوسطى (ICP)
Section titled “التقييم المستقل للضفيرة الشعرية الوسطى (ICP)”ظل وضع ICP كطبقة حدودية بين SCP وDCP غامضًا، ولكن مع تحسن تقنيات التقسيم الحديثة، أصبح يُعترف بها كضفيرة وعائية مستقلة. يُدرس احتمال أن يلعب نقص تروية ICP دورًا فريدًا في آلية حدوث الوذمة البقعية.
تصوير الأوعية المقطعي البصري واسع الزاوية وتقييم الأوعية المحيطية
Section titled “تصوير الأوعية المقطعي البصري واسع الزاوية وتقييم الأوعية المحيطية”مع نطاق التصوير التقليدي 6×6 مم، كان تقييم مناطق نقص التروية في الشبكية المحيطية صعبًا. باستخدام تصوير الأوعية المقطعي البصري واسع الزاوية بحجم 12×12 مم أو أكثر، أصبح التقييم الكمي لمناطق نقص التروية المحيطية في اعتلال الشبكية السكري وانسداد الوريد الشبكي ممكنًا. من المتوقع أن يتيح ذلك تقييمًا مكافئًا لمناطق نقص التروية مقارنة بتصوير الأوعية الفلوريسيني مع كونه أقل توغلاً5).
تصوير الأوعية المقطعي البصري بالفيديو وتقييم ديناميكا الدم
Section titled “تصوير الأوعية المقطعي البصري بالفيديو وتقييم ديناميكا الدم”من خلال تحليل الإطارات المتتالية كفيديو في تصوير الأوعية المقطعي البصري بالفيديو، يُحاول تقييم ديناميكا الدم (النابضية وضغط التروية) بدلاً من مجرد صور ثابتة للبنية الوعائية. يُبحث في تطبيقه للتشخيص المبكر للجلوكوما.
إمكانية استخدامه كمؤشر حيوي شبكي
Section titled “إمكانية استخدامه كمؤشر حيوي شبكي”أفاد يون وآخرون (2019) أن انخفاض كثافة الأوعية الدموية وكثافة التروية في البقعة الصفراء وترقق الشبكية العصبية، التي تم قياسها باستخدام التصوير المقطعي للتماسك البصري مع تصوير الأوعية (OCT-A)، هي مؤشرات حيوية محتملة لمرض الزهايمر والضعف الإدراكي المعتدل 6). نظرًا لأن الشبكية تشترك في الوحدة العصبية الوعائية كامتداد للدماغ، فقد تعكس التغيرات الوعائية في الشبكية عملية التنكس العصبي الجهازي.
في مجموعة أمراض البكورة (pachychoroid)، يُعتبر تقييم تدفق الدم في الصفيحة الشعيرية المشيمية باستخدام OCT-A مفيدًا في فهم الآلية المرضية واختيار العلاج، وتستمر الأبحاث في هذا المجال 8).
Q
هل يمكن لـ OCT-A أن يحل محل تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) تمامًا؟
A
في الوقت الحالي، لا يمكن أن يحل OCT-A محل FA. يتفوق FA في تقييم تسرب الأوعية الدموية، وتأخر التروية، ومناطق نقص التروية واسعة الزاوية، ويوفر معلومات ديناميكية لا يمكن التقاطها بواسطة OCT-A. المفهوم القياسي الحالي هو استخدامهما كطرائق تكميلية 5).
Q
ما هي الأمراض التي يكون فيها OCT-A مفيدًا بشكل خاص للتقييم؟
A
يُظهر حساسية بنسبة 97% في كشف وتقييم الأوعية الدموية الجديدة في البقعة (الأوعية الدموية المشيمية الجديدة) 8)، وهو مفيد في تقييم نشاط الضمور البقعي المرتبط بالعمر واعتلال المشيمية الشبكي السليلي، وتقييم الاستجابة للعلاج بمضادات VEGF. كما يُستخدم في تقييم التغيرات الشعرية المبكرة في اعتلال الشبكية السكري، وتقييم مناطق نقص التروية في انسداد الوريد الشبكي، وتقييم تدفق الدم في طبقة الألياف العصبية في الجلوكوما 5).
Q
ما هي مجموعة الأمراض التي تنتمي إليها الباكيكورويد؟
A
الباكيكورويد (pachychoroid) هو مصطلح عام لمجموعة من الأمراض التي تتميز بتوسع وسماكة المشيمية وترقق الصفيحة الشعرية المشيمية. تشمل هذه المجموعة اعتلال الشبكية المصلي المركزي واعتلال المشيمية الشبكي السليلي (PCV). يُعتقد أن التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT-A) مفيد في تقييم تشوهات الأوعية الدموية المشيمية في هذه المجموعة 8).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Chronopoulos A, Schutz JS. Central retinal artery occlusion—a new, provisional treatment approach. Surv Ophthalmol. 2019;64:443-451. [Chronopoulos 2023 CRAO with emboli]
- Bhatt A, Dave VP, Pappuru RR, et al. Triple cilioretinal artery in central retinal artery occlusion: a rare clinical presentation. Indian J Ophthalmol. 2023;71:2397-2400.
- Pillai AH, Ramya S, Subramanian A, et al. Resistive index of central retinal artery and diabetic retinopathy. Semin Ophthalmol. 2023;38:570-576.
- Zarei M, Azizi S, Reza M. Hemi-central retinal artery occlusion following methanol intoxication. J Ophthalmic Vis Res. 2022;17:446-451.
- American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusion Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
- Yoon SP, Grewal DS, Thompson AC, et al. Retinal microvascular and neurodegenerative changes in Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment compared with control participants. Ophthalmol Retina. 2019;3(6):489-499. doi:10.1016/j.oret.2019.02.002.
- Wang Y, Gu X, Chen Y. Advances in multi-modal non-invasive imaging techniques in the diagnosis and treatment of polypoidal choroidal vasculopathy. Front Med (Lausanne). 2023;10:1221846. doi:10.3389/fmed.2023.1221846.
- Cheung CMG, Lee WK, Koizumi H, et al. Pachychoroid disease. Eye. 2019;33:14-33. [Updated reference: Cheung 2024 Pachychoroid]. doi:10.1038/s41433-018-0158-4.