L’OCT-A (Optical Coherence Tomography Angiography ; angiographie par tomographie en cohérence optique) est une méthode d’imagerie diagnostique qui visualise de manière non invasive le flux sanguin rétinien et choroïdien à l’aide de signaux d’interférence de la lumière proche infrarouge. Comme elle n’utilise pas de produit de contraste, elle présente moins de risques que l’angiographie à la fluorescéine (FA) ou l’angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) et permet des examens répétés faciles.
L’OCT-A n’est pas un substitut à la FA mais une modalité complémentaire. Alors que la FA visualise de manière dynamique la perméabilité vasculaire, les fuites et les retards de perfusion, l’OCT-A se caractérise par la capture statique à haute résolution de la structure vasculaire stratifiée5).
L’artère centrale de la rétine (ACR) est une artère terminale sans circulation collatérale anastomotique1). Cette caractéristique anatomique entraîne une ischémie rétinienne rapide et irréversible en cas d’occlusion de l’ACR. L’OCT-A joue un rôle important dans l’évaluation de l’étendue de l’occlusion vasculaire et de la zone ischémique.
L’OCT-A détecte le mouvement des globules rouges (flux sanguin) dans les vaisseaux comme un changement du signal d’interférence. Les tissus stationnaires ont un signal stable, tandis que le signal fluctue dans les vaisseaux où passent les globules rouges. En imageant cette différence, on peut visualiser les vaisseaux sans produit de contraste.
La rétine est nourrie par plusieurs plexus capillaires situés à différentes profondeurs. Chaque plexus constitue une unité fonctionnelle indépendante, et les couches affectées varient selon la maladie.
Les principaux plexus sont résumés ci-dessous.
| Plexus vasculaire | Abréviation | Localisation | Fonction principale |
|---|---|---|---|
| Plexus capillaire superficiel | SCP | Couche des fibres nerveuses à couche des cellules ganglionnaires | Nutrition principale de la rétine interne |
| Plexus capillaire intermédiaire | ICP | Partie supérieure de la couche nucléaire interne | Nutrition de la couche nucléaire interne |
| Plexus capillaire profond | DCP | Couche nucléaire interne inférieure à couche plexiforme externe | Complément d’apport en oxygène (10–15%) 3) |
| Plexus capillaire radial péripaillaire | RPCP | Couche de fibres nerveuses péripapillaires | Nutrition des fibres du nerf optique |
| Choriocapillaire | CC | Couche la plus interne de la choroïde | Nutrition de la rétine externe et des photorécepteurs |
Le plexus capillaire profond (DCP) contribue à 10-15% de l’apport en oxygène à la rétine 3), et il est connu qu’au début de la rétinopathie diabétique (RD), les microanévrismes et les zones de non-perfusion apparaissent préférentiellement dans le DCP.
La zone avasculaire fovéale (FAZ ; Foveal Avascular Zone) est une région sans vaisseaux située directement sous les photorécepteurs de la fovéa, et son diamètre normal est de 400 à 500 μm. La surface et la forme de la FAZ peuvent être évaluées quantitativement par OCT-A et sont utilisées comme indicateurs précoces de modifications ischémiques.
OCT-A
Non invasif et sans produit de contraste : adapté aux examens répétés.
Visualisation par couches : SCP/ICP/DCP/CC peuvent être évaluées individuellement.
Haute résolution : Capture d’images fixes des structures vasculaires au niveau capillaire.
Limites : Les fuites et les retards de perfusion ne peuvent pas être évalués.
Angiographie à la fluorescéine (FA)
Utilisation de produit de contraste : risque d’anaphylaxie.
Évaluation temporelle : détection de la perméabilité vasculaire, des fuites et du retard de perfusion.
Imagerie grand angle : excellente pour l’évaluation des zones de non-perfusion périphérique.
Limites : ne permet pas de visualiser la structure vasculaire en couches.
Dans l’occlusion veineuse rétinienne (OVR), l’OCT-A permet d’évaluer quantitativement la zone de non-perfusion, l’élargissement de la ZAF et la disparition des capillaires 5). L’étendue de la zone de non-perfusion est corrélée au risque de néovascularisation et d’œdème maculaire.
Les signes OCT-A précoces de la rétinopathie diabétique comprennent les microanévrismes, l’élargissement irrégulier de la FAZ et les zones de non-perfusion de la DCP3). L’ischémie de la DCP étant liée au pronostic visuel, l’évaluation par couches a une importance clinique.
Pour la détection de la néovascularisation maculaire dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et les maladies apparentées, l’OCT-A présente une sensibilité élevée de 87 % par rapport à l’angiographie à la fluorescéine (FA) et de 97 % par rapport à l’angiographie au vert d’indocyanine (ICGA)8). Dans les maladies associées au pachychoroïde, une disparition ou un amincissement de la choriocapillaire (CC) est observé à l’OCT-A8).
Dans la vasculopathie choroïdienne polypoïdale (PCV), l’OCT-A permet de visualiser de manière non invasive le réseau vasculaire ramifié (BNN) et une partie des lésions polypoïdales7). L’activité des lésions et la réponse au traitement sont évaluées en combinaison avec l’ICGA.
Système rétinien interne (alimenté par l'ACR)
SCP/ICP/DCP/RPCP : Branchement à partir de l’artère centrale de la rétine.
Artère terminale : Pas d’anastomose. Occlusion entraîne une ischémie immédiate1).
Maladies représentatives : Rétinopathie diabétique, RVO, CRAO, BRAVO.
Système rétinien externe (vascularisation choroïdienne)
Couche choriocapillaire et couches vasculaires moyenne et grande : se ramifient à partir des artères ciliaires postérieures.
Nourrissent la rétine externe et les photorécepteurs : impliquées dans la néovascularisation maculaire et la dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Maladies représentatives : Dégénérescence maculaire liée à l’âge, vasculopathie choroïdienne polypoïdale, choriorétinopathie séreuse centrale, maladies pachychoroïdiennes.
L’élargissement de la FAZ signifie que les capillaires autour de la fovéa ont disparu. Cela a été rapporté non seulement dans l’ischémie rétinienne (comme la DR et l’OVR), mais aussi dans les maladies neurodégénératives comme la maladie d’Alzheimer, et peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle ou un scotome central. Pour plus de détails, voir la section « 6. Détails de l’anatomie vasculaire ».
L’OCT-A détecte indirectement le flux sanguin, ce qui peut générer des faux signaux (artefacts) différents de la structure vasculaire réelle. Lors de l’interprétation, il faut prêter attention aux points suivants.
Les principaux artefacts sont résumés ci-dessous.
| Artéfact | Cause | Effet |
|---|---|---|
| Artéfact de faible signal | Cataracte / opacité du vitré | Diminution du signal dans l’ensemble du plexus vasculaire |
| Artéfact de mouvement | Mouvements oculaires pendant l’acquisition | Rupture vasculaire / bruit linéaire blanc |
| Erreur de segmentation | Mauvaise reconnaissance des limites des couches due à un œdème ou une atrophie | Classification erronée des plexus vasculaires |
| Artéfact de projection | Projection du signal de flux sanguin des vaisseaux superficiels vers les couches profondes | Faux signal des vaisseaux profonds |
L’OCT-A utilise des algorithmes tels que l’amplitude de sensibilité divisée (SSADA) ou la différence d’amplitude spectrale divisée (OMAG) pour détecter les changements de signal entre des scans consécutifs d’une même zone et générer une carte de flux sanguin. Les zones avec flux sanguin apparaissent en haute intensité (blanc), tandis que les tissus stationnaires apparaissent en faible intensité (noir).
La plupart des appareils commerciaux actuels ont une zone de capture de 6×6 mm ou 3×3 mm, avec une résolution latérale inférieure à 10 μm pour le format 3×3 mm. Les appareils OCT-A grand angle (12×12 mm ou plus) se répandent également.
L’artère centrale de la rétine (ACR) est une branche de l’artère ophtalmique qui se divise en couches interne et externe avant et après la lame criblée (lamina cribrosa)4). L’ACR est une artère terminale ; en cas d’occlusion, il n’existe pas de circulation collatérale fonctionnelle, de sorte que l’ischémie rétinienne interne progresse rapidement et de manière irréversible1).
Les artères intrarétiniennes partent de la papille optique en quatre branches principales disposées radialement, formant ensuite les plexus vasculaires mentionnés ci-dessus. Les veines cheminent parallèlement aux artères et s’écoulent finalement par la veine centrale de la rétine (VCR) au centre de la papille optique.
L’artère cilio-rétinienne (cilioretinal artery) est une branche de l’artère ciliaire postérieure qui fournit un apport sanguin à la macula rétinienne par une voie indépendante de l’ACR. Sa prévalence est rapportée à environ 22,75 % 2).
Bhatt et al. (2023) ont rapporté que la présence de l’artère cilio-rétinienne contribue à la préservation de la vision centrale dans les cas d’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) 2). Avec une prévalence de 22,75 %, si le flux sanguin vers la fovéa est maintenu malgré l’occlusion de l’ACR, le pronostic visuel est relativement favorable.
L’ACR se divise en branches nasale et temporale avant la lame criblée, puis se subdivise en branches supérieure et inférieure pour irriguer les quatre quadrants 4). Ce schéma de bifurcation est lié au mode de survenue de l’occlusion de l’artère rétinienne hémi-centrale (hémi-OACR).
Le DCP est situé de la partie inférieure de la couche nucléaire interne à la partie supérieure de la couche plexiforme externe, et il complète 10 à 15 % des besoins en oxygène de l’ensemble de la rétine3). L’ischémie et la non-perfusion du DCP apparaissent comme des changements précoces de la rétinopathie diabétique et sont associées au pronostic visuel.
Pillai et al. (2023) ont examiné la relation entre l’indice de résistance (RI) du flux sanguin de l’artère centrale de la rétine (CRA) et la rétinopathie diabétique, et ont rapporté que le DCP assure 10 à 15 % de l’apport en oxygène à la rétine3). La progression de la rétinopathie diabétique entraîne une expansion de la zone de non-perfusion du DCP, et l’ischémie maculaire provoque une baisse de l’acuité visuelle.
L’élargissement de la FAZ est également observé dans les maladies neurodégénératives telles que la maladie d’Alzheimer (MA).
Yoon et al. (2019) ont rapporté une diminution de la densité vasculaire et de la densité de perfusion maculaire ainsi qu’un amincissement du complexe de cellules ganglionnaires chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer et de troubles cognitifs légers, mesurés par OCT-A6). Il est suggéré que l’évaluation combinée des vaisseaux rétiniens et de l’épaisseur neurorétinienne, plutôt que la seule FAZ, pourrait constituer un biomarqueur non invasif des maladies neurodégénératives.
L’ICP était resté ambigu en tant que couche limite entre le SCP et le DCP, mais grâce aux récentes améliorations des techniques de segmentation, il est de plus en plus reconnu comme un plexus vasculaire indépendant. Le rôle potentiel de l’ischémie de l’ICP dans la pathogenèse de l’œdème maculaire est à l’étude.
Avec la plage de capture conventionnelle de 6×6 mm, il était difficile d’évaluer les zones non perfusées de la rétine périphérique. Grâce à l’OCT-A grand angle de 12×12 mm ou plus, l’évaluation quantitative des zones non perfusées périphériques dans la rétinopathie diabétique et l’occlusion veineuse rétinienne devient possible. On espère ainsi pouvoir réaliser une évaluation des zones non perfusées équivalente à celle de l’angiographie à la fluorescéine, de manière moins invasive5).
L’OCT-A vidéo, qui analyse des images en continu sous forme de vidéo, permet d’évaluer non seulement la structure vasculaire statique, mais aussi la dynamique du flux sanguin (pulsatilité, pression de perfusion). Son application au diagnostic précoce du glaucome est à l’étude.
Yoon et al. (2019) ont rapporté que la diminution de la densité vasculaire et de la densité de perfusion maculaire ainsi que l’amincissement neuro-rétinien mesurés par OCT-A sont des biomarqueurs candidats pour la maladie d’Alzheimer et les troubles cognitifs légers 6). La rétine partageant l’unité neurovasculaire en tant qu’extension du cerveau, les modifications vasculaires rétiniennes peuvent refléter le processus de neurodégénérescence systémique.
Dans le groupe des maladies pachychoroïdiennes, l’évaluation du flux sanguin de la choriocapillaire par OCT-A est considérée comme utile pour la compréhension de la pathologie et le choix thérapeutique, et des recherches supplémentaires sont en cours 8).
À l’heure actuelle, elle ne peut pas remplacer la FA. La FA est supérieure pour évaluer les fuites vasculaires, les retards de perfusion et les zones de non-perfusion à grand angle, fournissant des informations dynamiques que l’OCT-A ne peut pas capturer. Les deux sont considérées comme des modalités complémentaires, et leur utilisation différenciée est l’approche standard actuelle 5).
La détection et l’évaluation de la néovascularisation maculaire (néovascularisation choroïdienne) montrent une sensibilité de 97 % 8), et elle est utile pour évaluer l’activité de la dégénérescence maculaire liée à l’âge et de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale, ainsi que la réponse au traitement anti-VEGF. Elle est également utilisée pour évaluer les modifications capillaires précoces dans la rétinopathie diabétique, les zones de non-perfusion dans les occlusions veineuses rétiniennes, et le flux sanguin de la couche des fibres nerveuses dans le glaucome 5).
La pachychoroïde (pachychoroid) est un terme générique désignant un groupe de maladies caractérisées par une dilatation et un épaississement de la choroïde ainsi qu’un amincissement de la choriocapillaire. Il comprend la choriorétinopathie séreuse centrale et la PCV. L’OCT-A est considérée comme utile pour évaluer les anomalies vasculaires choroïdiennes dans ce groupe 8).
