ساختار عروق شبکیه و تفسیر OCT-A

نکات کلیدی در یک نگاه

OCT-A (آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری) یک آزمایش غیرتهاجمی است که بدون استفاده از ماده حاجب، عروق شبکیه و مشیمیه را بر اساس سیگنال جریان خون به صورت لایه‌ای تجسم می‌کند.
شبکه عروق شبکیه به چهار لایه تقسیم می‌شود: شبکه مویرگی سطحی (SCP)، شبکه میانی (ICP)، شبکه عمقی (DCP) و شبکه مویرگی اطراف پاپیلای شعاعی (RPCP) که سیستم مستقلی از لایه مویرگی مشیمیه (CC) تشکیل می‌دهد.
قطر طبیعی ناحیه بدون عروق مرکزی (FAZ) حدود 400 تا 500 میکرومتر است و بزرگ شدن FAZ نشانه بیماری‌های ایسکمیک شبکیه و بیماری‌های نورودژنراتیو است.
شبکه مویرگی عمقی (DCP) 10 تا 15 درصد از اکسیژن رسانی به شبکیه را تأمین می‌کند و لایه‌ای است که تغییرات اولیه رتینوپاتی دیابتی در آن ظاهر می‌شود.
حساسیت تشخیص عروق جدید ماکولا (عروق جدید مشیمیه) 97٪ است و به عنوان مکمل آنژیوگرافی فلورسئین (FA) استفاده می‌شود.
آرتیفکت‌ها (آب مروارید، حرکت، خطای قطعه‌بندی و پروجکشن) به راحتی در تصاویر نفوذ می‌کنند و در تفسیر باید احتیاط کرد.

1. OCT-A چیست؟

OCT-A (آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری) یک روش تصویربرداری تشخیصی است که با استفاده از سیگنال تداخل نور مادون قرمز نزدیک، جریان خون شبکیه و مشیمیه را به صورت غیرتهاجمی تجسم می‌کند. از آنجایی که از ماده حاجب استفاده نمی‌کند، خطر آن نسبت به آنژیوگرافی فلورسین (FA) و آنژیوگرافی با سبز ایندوسیانین (ICGA) کمتر است و تکرار تصویربرداری آسان‌تر است.

OCT-A جایگزین FA نیست، بلکه یک روش مکمل است. در حالی که FA نفوذپذیری عروق، نشت و تأخیر پرفیوژن را به صورت زمانی نشان می‌دهد، OCT-A ساختار عروق لایه‌ای را با وضوح بالا و به صورت ایستا ثبت می‌کند⁵⁾.

شریان مرکزی شبکیه (CRA) یک شریان انتهایی است و عروق جانبی آناستوموز ندارد¹⁾. این ویژگی آناتومیکی منجر به ایسکمی سریع و غیرقابل برگشت شبکیه در هنگام انسداد CRA می‌شود. OCT-A در ارزیابی وسعت انسداد عروق و ناحیه ایسکمیک نقش مهمی ایفا می‌کند.

Q چرا در OCT-A بدون استفاده از ماده حاجب عروق دیده می‌شوند؟

OCT-A حرکت گلبول‌های قرمز (جریان خون) درون عروق را به عنوان تغییر در سیگنال تداخل تشخیص می‌دهد. در حالی که بافت ساکن سیگنال پایداری دارد، درون عروقی که گلبول‌های قرمز از آن عبور می‌کنند سیگنال نوسان می‌کند، بنابراین با تصویرسازی تفاوت آن‌ها می‌توان عروق را بدون ماده حاجب تجسم کرد.

2. یافته‌های طبیعی و غیرطبیعی

یافته‌های طبیعی: ساختار شبکه عروقی شبکیه و مشیمیه

شبکیه توسط چندین شبکه مویرگی در اعماق مختلف تغذیه می‌شود. هر شبکه یک واحد عملکردی مستقل را تشکیل می‌دهد و لایه‌های آسیب‌دیده در بیماری‌ها متفاوت است.

در زیر شبکه‌های عروقی اصلی خلاصه شده است.

شبکه عروقی	مخفف	موقعیت	عملکرد اصلی
شبکه مویرگی سطحی	SCP	لایه فیبرهای عصبی تا لایه سلول‌های گانگلیونی	تغذیه اصلی شبکیه داخلی
شبکه مویرگی میانی	ICP	بخش فوقانی لایه هسته‌ای داخلی	تغذیه لایه هسته‌ای داخلی
شبکه مویرگی عمقی	DCP	قسمت تحتانی لایه هسته‌ای داخلی تا لایه شبکه‌ای خارجی	تکمیل اکسیژن‌رسانی (۱۰-۱۵٪)³⁾
شبکه مویرگی شعاعی اطراف دیسک بینایی	RPCP	لایه فیبرهای عصبی اطراف دیسک بینایی	تغذیه فیبرهای عصب بینایی
صفحه مویرگی کوروئید	CC	داخلی‌ترین لایه کوروئید	تغذیه شبکیه خارجی و لایه فوتورسپتورها

شبکه مویرگی عمقی (DCP) حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد از اکسیژن‌رسانی به شبکیه را تشکیل می‌دهد³⁾ و در مراحل اولیه رتینوپاتی دیابتی (DR)، آنوریسم‌های مویرگی و مناطق بدون پرفیوژن ابتدا در DCP ظاهر می‌شوند.

ناحیه بدون عروق فووئال (FAZ) ناحیه‌ای بدون عروق در زیر فوتورسپتورهای فووئا است و قطر طبیعی آن ۴۰۰ تا ۵۰۰ میکرومتر گزارش شده است. مساحت و شکل FAZ با OCT-A قابل اندازه‌گیری کمی است و به عنوان شاخص اولیه تغییرات ایسکمیک استفاده می‌شود.

OCT-A

غیرتهاجمی و بدون نیاز به ماده حاجب: مناسب برای تصویربرداری مکرر.

نمایش لایه‌ای: امکان ارزیابی مجزای SCP/ICP/DCP/CC.

وضوح بالا: ثبت ساختار عروقی در سطح مویرگ‌ها به صورت تصویر ثابت.

محدودیت: نشت و تأخیر پرفیوژن قابل ارزیابی نیست.

FA (آنژیوگرافی فلورسئین)

استفاده از ماده حاجب: خطر آنافیلاکسی وجود دارد.

ارزیابی زمانی: نفوذپذیری عروق، نشت و تأخیر پرفیوژن را نشان می‌دهد.

تصویربرداری با زاویه باز: برای ارزیابی نواحی بدون پرفیوژن محیطی مناسب است.

محدودیت: ساختار عروقی لایه‌ای قابل مشاهده نیست.

یافته‌های غیرطبیعی

انسداد عروق شبکیه

در انسداد ورید شبکیه (RVO)، OCT-A می‌تواند ناحیه بدون پرفیوژن، بزرگ شدن FAZ و ناپدید شدن مویرگ‌ها را به صورت کمی ارزیابی کند ⁵⁾. وسعت ناحیه بدون پرفیوژن با خطر تشکیل عروق جدید و ادم ماکولا همبستگی دارد.

رتینوپاتی دیابتی

یافته‌های اولیه OCT-A در رتینوپاتی دیابتی شامل میکروآنوریسم، بزرگ شدن نامنظم FAZ و نواحی بدون پرفیوژن در DCP است ³⁾. ایسکمی DCP با پیش‌آگهی بینایی مرتبط است، بنابراین ارزیابی لایه‌ای اهمیت بالینی دارد.

نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (MNV)

در تشخیص نئوواسکولاریزاسیون ماکولا ناشی از دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD) و بیماری‌های مشابه، OCT-A حساسیت بالایی معادل 87% در مقایسه با FA و 97% در مقایسه با ICGA دارد ⁸⁾. در بیماری‌های مرتبط با پاکیکوروئید، ناپدید شدن و نازک شدن لایه مویرگی مشیمیه (CC) در OCT-A مشاهده می‌شود ⁸⁾.

در آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه (PCV)، OCT-A می‌تواند شبکه عروقی شاخه‌ای (BNN) و بخشی از ضایعات پولیپوئیدال را به صورت غیرتهاجمی نشان دهد ⁷⁾. فعالیت ضایعه و پاسخ به درمان با ترکیب ICGA ارزیابی می‌شود.

سیستم شبکیه داخلی (تحت支配 شریان مرکزی شبکیه)

SCP/ICP/DCP/RPCP: از شریان مرکزی شبکیه منشعب می‌شوند.

شریان انتهایی: بدون آناستوموز. انسداد باعث ایسکمی فوری می‌شود¹⁾.

بیماری‌های نماینده: رتینوپاتی دیابتی، RVO، CRAO، BRAVO.

سیستم شبکیه خارجی (تحت支配 مشیمیه)

لایه مویرگی کوریوکاپیلاری، عروق متوسط و بزرگ: از شریان‌های مژگانی خلفی منشعب می‌شوند.

تغذیه لایه‌های خارجی شبکیه و سلول‌های گیرنده نور: مرتبط با نئوواسکولاریزاسیون ماکولا و دژنراسیون ماکولا وابسته به سن.

بیماری‌های نماینده: دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، واسکولوپاتی پولیپوئیدال کوروئیدال، کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، و بیماری‌های پاکی‌کوروئید.

Q گسترش ناحیه بدون عروق فاوئولار (FAZ) چه مشکلی ایجاد می‌کند؟

گسترش FAZ به معنای ناپدید شدن مویرگ‌های اطراف حفره مرکزی است. این پدیده نه تنها در ایسکمی شبکیه (مانند رتینوپاتی دیابتی و انسداد ورید شبکیه) بلکه در بیماری‌های نورودژنراتیو مانند آلزایمر نیز گزارش شده است و می‌تواند باعث کاهش بینایی و اسکوتوم مرکزی شود. برای جزئیات بیشتر به بخش «۶. جزئیات آناتومی عروق» مراجعه کنید.

۳. آرتیفکت

از آنجایی که OCT-A به طور غیرمستقیم جریان خون را تشخیص می‌دهد، سیگنال‌های کاذب (آرتیفکت) متفاوت از ساختار عروقی واقعی به راحتی ایجاد می‌شوند. هنگام تفسیر تصاویر به نکات زیر توجه کنید.

در زیر، مصنوعات اصلی خلاصه شده‌اند.

مصنوع	علت	تأثیر
مصنوع سیگنال پایین	آب مروارید / کدورت زجاجیه	کاهش سیگنال کل شبکه عروقی
آرتیفکت حرکتی	حرکات چشم در حین تصویربرداری	پارگی عروق و نویز خطی سفید
خطای تقسیم‌بندی	تشخیص نادرست مرز لایه‌ها به دلیل ادم یا آتروفی	طبقه‌بندی نادرست شبکه عروقی
آرتیفکت پروجکشن	سیگنال جریان خون عروق سطحی به عمق فرافکنی می‌شود	سیگنال کاذب عروق عمقی

آب مروارید و کدورت زجاجیه: به دلیل تضعیف مسیر نوری، شدت سیگنال در تمام شبکه‌های عروقی کاهش می‌یابد. حتی آب مروارید خفیف نیز بر کیفیت تصویر تأثیر می‌گذارد، بنابراین در مقایسه قبل و بعد از جراحی باید احتیاط کرد.
آرتیفکت حرکتی: حرکات غیرارادی چشم در حین تصویربرداری باعث ایجاد شکستگی در تصویر عروق می‌شود. این امر به ویژه در بیماران مبتلا به نیستاگموس یا کسانی که در تثبیت نگاه مشکل دارند، بارز است. اکثر دستگاه‌ها دارای قابلیت ردیابی هستند، اما نمی‌توان به طور کامل از آن جلوگیری کرد.
خطای قطعه‌بندی: در صورت وجود ادم ماکولا، آتروفی یا تغییرات نزدیک‌بینی، قطعه‌بندی خودکار دستگاه مرزهای لایه را اشتباه تشخیص داده و تصویری از شبکه عروقی متفاوت از واقعیت تولید می‌کند. ممکن است نیاز به اصلاح دستی باشد.
آرتیفکت پروجکشن: سیگنال جریان خون لایه سطحی (SCP) به لایه‌های عمیق (ICP و DCP) «پروجکت» شده و به‌عنوان عروق کاذب نمایش داده می‌شود. این مسئله به‌ویژه در ارزیابی DCP مشکل‌ساز است و می‌تواند منجر به دست‌کم‌گرفتن مناطق بدون پرفیوژن شود.

4. اصول فنی، دستگاه‌ها و ارزیابی کمی

اصول فنی

OCT-A از الگوریتم‌هایی مانند SSADA (تجزیه و تحلیل حساسیت دامنه تقسیم شده) و OMAG (تفاوت دامنه طیف تقسیم شده) برای تشخیص تغییرات سیگنال بین اسکن‌های متوالی از یک ناحیه و تولید نقشه جریان خون استفاده می‌کند. نواحی دارای جریان خون با روشنایی بالا (سفید) و بافت ساکن با روشنایی کم (سیاه) نمایش داده می‌شوند.

بیشتر دستگاه‌های تجاری فعلی دارای محدوده تصویربرداری ۶×۶ میلی‌متر یا ۳×۳ میلی‌متر هستند و در ۳×۳ میلی‌متر، وضوح جانبی کمتر از ۱۰ میکرومتر به دست می‌آید. دستگاه‌های OCT-A با زاویه باز (۱۲×۱۲ میلی‌متر یا بیشتر) نیز در حال گسترش هستند.

شاخص‌های ارزیابی کمی

تراکم عروق (VD): درصد مساحت عروق در ناحیه تصویربرداری (%). برای ارزیابی پیشرفت گلوکوم، رتینوپاتی دیابتی و انسداد ورید شبکیه (RVO) استفاده می‌شود.
مساحت، محیط و شاخص غیردایره‌ای بودن FAZ: شاخص‌های کمی ایسکمی فووئال. تعداد دستگاه‌های با قابلیت اندازه‌گیری خودکار در حال افزایش است.
مساحت ناحیه بدون پرفیوژن: برای ارزیابی ایسکمی در RVO و رتینوپاتی دیابتی استفاده می‌شود.
مساحت و تراکم عروق نئوواسکولاریزاسیون ماکولا: برای ارزیابی فعالیت بیماری و پاسخ به درمان در دژنراسیون ماکولا وابسته به سن استفاده می‌شود.

6. جزئیات آناتومی عروق و ارتباط آن با پاتوژنز

شریان مرکزی شبکیه و ویژگی‌های شریان انتهایی

شریان مرکزی شبکیه (CRA) شاخه‌ای از شریان چشمی است که در جلو و پشت صفحه کریبروز (lamina cribrosa) به لایه‌های داخلی و خارجی منشعب می‌شود⁴⁾. CRA یک شریان انتهایی است و در هنگام انسداد، مسیرهای جانبی عملکردی وجود ندارد، بنابراین ایسکمی شبکیه داخلی به سرعت و به طور غیرقابل برگشتی پیشرفت می‌کند¹⁾.

شریان‌های داخل شبکیه از دیسک بینایی به صورت چهار شاخه اصلی به صورت شعاعی امتداد یافته و شبکه‌های عروقی فوق را تشکیل می‌دهند. سیاهرگ‌ها در کنار شریان‌ها حرکت کرده و در نهایت به عنوان سیاهرگ مرکزی شبکیه (CRV) از مرکز دیسک بینایی خارج می‌شوند.

شریان مژگانی-شبکیه‌ای

شریان مژگانی-شبکیه‌ای (cilioretinal artery) یک رگ واریانت است که از شریان مژگانی خلفی منشعب شده و از مسیری مستقل از CRA به ناحیه ماکولای شبکیه خون‌رسانی می‌کند. شیوع آن حدود 22.75% گزارش شده است²⁾.

Bhatt و همکاران (2023) گزارش کردند که وجود شریان مژگانی شبکیه‌ای در موارد CRAO (انسداد شریان مرکزی شبکیه) به حفظ دید مرکزی کمک می‌کند²⁾. شیوع شریان مژگانی شبکیه‌ای 22.75% است و اگر جریان خون در فووئا حتی با انسداد CRA حفظ شود، پیش‌آگهی بینایی نسبتاً خوب خواهد بود.

CRA قبل از صفحه کریبریفرم به شاخه‌های بینی و گیجگاهی تقسیم می‌شود و سپس به شاخه‌های فوقانی و تحتانی تقسیم شده و در چهار ربع توزیع می‌یابد⁴⁾. این الگوی انشعاب با نحوه بروز انسداد نیمه شریان مرکزی شبکیه (hemi-CRAO) مرتبط است.

شبکه مویرگی عمقی و رتینوپاتی دیابتی

DCP در بخش تحتانی لایه هسته‌ای داخلی تا بخش فوقانی لایه شبکه‌ای خارجی قرار دارد و 10 تا 15% از نیاز اکسیژن کل شبکیه را تأمین می‌کند³⁾. ایسکمی و عدم پرفیوژن DCP به عنوان تغییرات اولیه رتینوپاتی دیابتی ظاهر می‌شود و با پیش‌آگهی بینایی مرتبط است.

Pillai و همکاران (2023) رابطه بین مقاومت جریان (RI) CRA و رتینوپاتی دیابتی را بررسی کردند و گزارش دادند که DCP 10 تا 15% از اکسیژن رسانی به شبکیه را بر عهده دارد³⁾. با پیشرفت رتینوپاتی دیابتی، ناحیه عدم پرفیوژن DCP گسترش یافته و ایسکمی ماکولا منجر به کاهش بینایی می‌شود.

بزرگ شدن FAZ و تخریب عصبی

بزرگ‌شدگی FAZ در بیماری‌های تخریب‌کننده عصبی مانند بیماری آلزایمر (AD) نیز مشاهده شده است.

Yoon و همکاران (2019) کاهش تراکم عروق ماکولا و تراکم پرفیوژن و نازک‌شدن کمپلکس سلول‌های گانگلیونی را در بیماری آلزایمر و اختلال شناختی خفیف با استفاده از OCT-A گزارش کردند⁶⁾. ارزیابی ترکیبی عروق شبکیه و ضخامت عصبی شبکیه، نه فقط FAZ به تنهایی، به عنوان یک نشانگر زیستی غیرتهاجمی برای بیماری‌های تخریب‌کننده عصبی پیشنهاد شده است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

ارزیابی مستقل شبکه مویرگی لایه میانی (ICP)

ICP به عنوان لایه مرزی بین SCP و DCP موقعیت مبهمی داشت، اما با پیشرفت اخیر در تکنیک‌های تقسیم‌بندی، به عنوان یک شبکه عروقی مستقل شناخته می‌شود. احتمال دارد که ایسکمی ICP نقش منحصر به فردی در پاتوژنز ادم ماکولا داشته باشد.

OCT-A زاویه باز و ارزیابی عروق محیطی

با محدوده تصویربرداری سنتی ۶×۶ میلی‌متر، ارزیابی مناطق بدون پرفیوژن شبکیه محیطی دشوار بود. با OCT-A زاویه باز ۱۲×۱۲ میلی‌متر یا بیشتر، ارزیابی کمی مناطق بدون پرفیوژن محیطی در رتینوپاتی دیابتی و RVO امکان‌پذیر می‌شود. انتظار می‌رود که این روش ارزیابی مناطق بدون پرفیوژن را با تهاجم کمتر نسبت به FA انجام دهد ⁵⁾.

ویدئو OCT-A و ارزیابی دینامیک جریان خون

ویدئو OCT-A که فریم‌های متوالی را به عنوان ویدئو تحلیل می‌کند، امکان ارزیابی دینامیک جریان خون (ضربان‌داری و فشار پرفیوژن) را به جای تصاویر ثابت ساختار عروقی فراهم می‌کند. کاربرد آن در تشخیص زودهنگام گلوکوم در حال بررسی است.

پتانسیل به عنوان نشانگر زیستی شبکیه

Yoon و همکاران (2019) کاهش تراکم عروقی و تراکم پرفیوژن ماکولا و نازک شدن نورورتینا را با OCT-A به عنوان نشانگرهای زیستی نامزد برای بیماری آلزایمر و اختلال شناختی خفیف گزارش کردند⁶⁾. از آنجایی که شبکیه به عنوان امتداد مغز واحد عصبی-عروقی را به اشتراک می‌گذارد، تغییرات عروقی شبکیه ممکن است فرآیندهای تخریب عصبی سیستمیک را منعکس کند.

در گروه بیماری‌های پاکی‌کوروئید، ارزیابی جریان خون لایه مویرگی کوروئید با OCT-A برای روشن‌سازی پاتوفیزیولوژی و انتخاب درمان مفید تلقی می‌شود و تحقیقات بیشتری در حال انجام است⁸⁾.

Q آیا OCT-A می‌تواند به طور کامل جایگزین FA شود؟

در حال حاضر نمی‌تواند جایگزین FA شود. FA در ارزیابی نشت عروقی، تأخیر پرفیوژن و مناطق بدون پرفیوژن با زاویه وسیع برتری دارد و اطلاعات دینامیکی را ارائه می‌دهد که با OCT-A قابل ثبت نیست. رویکرد استاندارد فعلی استفاده از هر دو به عنوان روش‌های مکمل است⁵⁾.

Q OCT-A به ویژه برای ارزیابی کدام بیماری‌ها مفید است؟

تشخیص و ارزیابی عروق جدید ماکولار (عروق جدید مشیمیه) حساسیت 97% را نشان می‌دهد ⁸⁾ و برای ارزیابی فعالیت بیماری در دژنراسیون ماکولار وابسته به سن و آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه و ارزیابی پاسخ به درمان ضد VEGF مفید است. همچنین برای ارزیابی تغییرات اولیه مویرگی در رتینوپاتی دیابتی، ارزیابی مناطق بدون پرفیوژن در RVO و ارزیابی جریان خون لایه فیبر عصبی در گلوکوم استفاده می‌شود ⁵⁾.

Q گروه بیماری پاکی‌کوروئید چیست؟

پاکی‌کوروئید (pachychoroid) یک گروه از بیماری‌ها است که با اتساع و ضخیم شدن مشیمیه و نازک شدن صفحه مویرگی مشیمیه مشخص می‌شود. شامل کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و PCV می‌شود. OCT-A برای ارزیابی ناهنجاری‌های عروق مشیمیه در این گروه مفید در نظر گرفته می‌شود ⁸⁾.

8. منابع

Chronopoulos A, Schutz JS. Central retinal artery occlusion—a new, provisional treatment approach. Surv Ophthalmol. 2019;64:443-451. [Chronopoulos 2023 CRAO with emboli]
Bhatt A, Dave VP, Pappuru RR, et al. Triple cilioretinal artery in central retinal artery occlusion: a rare clinical presentation. Indian J Ophthalmol. 2023;71:2397-2400.
Pillai AH, Ramya S, Subramanian A, et al. Resistive index of central retinal artery and diabetic retinopathy. Semin Ophthalmol. 2023;38:570-576.
Zarei M, Azizi S, Reza M. Hemi-central retinal artery occlusion following methanol intoxication. J Ophthalmic Vis Res. 2022;17:446-451.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusion Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
Yoon SP, Grewal DS, Thompson AC, et al. Retinal microvascular and neurodegenerative changes in Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment compared with control participants. Ophthalmol Retina. 2019;3(6):489-499. doi:10.1016/j.oret.2019.02.002.
Wang Y, Gu X, Chen Y. Advances in multi-modal non-invasive imaging techniques in the diagnosis and treatment of polypoidal choroidal vasculopathy. Front Med (Lausanne). 2023;10:1221846. doi:10.3389/fmed.2023.1221846.
Cheung CMG, Lee WK, Koizumi H, et al. Pachychoroid disease. Eye. 2019;33:14-33. [Updated reference: Cheung 2024 Pachychoroid]. doi:10.1038/s41433-018-0158-4.