L’OCT-A (Angiografia con Tomografia a Coerenza Ottica) è un metodo di imaging diagnostico che visualizza in modo non invasivo il flusso sanguigno della retina e della coroide utilizzando segnali di interferenza della luce nel vicino infrarosso. Poiché non utilizza mezzi di contrasto, presenta un rischio inferiore rispetto all’angiografia con fluoresceina (FA) e all’angiografia con verde di indocianina (ICGA), ed è facile da ripetere.
L’OCT-A è una modalità complementare, non un’alternativa alla FA. Mentre la FA visualizza nel tempo la permeabilità, la fuoriuscita e il ritardo di perfusione dei vasi, l’OCT-A si caratterizza per la capacità di catturare staticamente la struttura vascolare stratificata ad alta risoluzione5).
L’arteria centrale della retina (CRA) è un’arteria terminale e non possiede circoli collaterali anastomotici 1). Questa caratteristica anatomica porta a un’ischemia retinica rapida e irreversibile in caso di occlusione della CRA. L’OCT-A svolge un ruolo importante nella valutazione dell’estensione di tale occlusione vascolare e dell’area ischemica.
L’OCT-A rileva il movimento (flusso sanguigno) dei globuli rossi nei vasi come variazione del segnale di interferenza. Mentre il segnale dei tessuti statici è stabile, all’interno dei vasi attraversati dai globuli rossi il segnale fluttua, quindi differenziando queste variazioni è possibile visualizzare i vasi senza mezzo di contrasto.
La retina è nutrita da più plessi capillari situati a diverse profondità. Ogni plesso capillare costituisce un’unità funzionale indipendente e gli strati colpiti dalla malattia variano a seconda della patologia.
Di seguito sono riassunti i principali plessi vascolari.
| Plesso vascolare | Abbreviazione | Posizione | Funzione principale |
|---|---|---|---|
| Plesso capillare superficiale | SCP | Strato delle fibre nervose ~ strato delle cellule gangliari | Nutrimento principale della retina interna |
| Plesso capillare intermedio | ICP | Porzione superiore dello strato nucleare interno | Nutrizione dello strato nucleare interno |
| Plesso capillare profondo | DCP | Strato nucleare interno inferiore ~ strato plessiforme esterno | Complemento dell’apporto di ossigeno (10-15%) 3) |
| Plesso capillare radiale peripapillare | RPCP | Strato di fibre nervose peripapillare | Nutrizione delle fibre del nervo ottico |
| Lamina coriocapillare | CC | Strato più interno della coroide | Nutrimento della retina esterna e dei fotorecettori |
Il plesso capillare profondo (DCP) contribuisce per il 10-15% all’apporto di ossigeno alla retina3) e, nelle fasi iniziali della retinopatia diabetica (DR), è noto che microaneurismi e aree di non perfusione compaiono preferenzialmente nel DCP.
La foveal avascular zone (FAZ) è l’area priva di vasi direttamente sotto i fotorecettori foveali, con un diametro normale di 400-500 μm. L’area e la forma della FAZ possono essere quantificate con OCT-A e sono utilizzate come indicatori precoci di alterazioni ischemiche.
OCT-A
Non invasivo, senza necessità di mezzo di contrasto: adatto per acquisizioni ripetute.
Visualizzazione stratificata: SCP/ICP/DCP/CC valutabili singolarmente.
Alta risoluzione: cattura immagini statiche della struttura vascolare a livello capillare.
Limiti: non è possibile valutare perdite o ritardi di perfusione.
FA (angiografia con fluoresceina)
Uso del mezzo di contrasto: esiste un rischio di anafilassi.
Valutazione temporale: rilevare la permeabilità vascolare, la fuoriuscita e il ritardo di perfusione.
Fotografia ad ampio campo: eccellente per la valutazione delle aree di non perfusione periferiche.
Limite: la struttura vascolare stratificata non può essere visualizzata.
Nell’occlusione venosa retinica (RVO), l’OCT-A consente di valutare quantitativamente le aree di non perfusione, l’allargamento della FAZ e la scomparsa dei capillari 5). L’estensione delle aree di non perfusione è correlata al rischio di neovascolarizzazione e di edema maculare.
I reperti OCT-A iniziali della retinopatia diabetica includono microaneurismi, ingrandimento irregolare della FAZ e aree di non perfusione nella DCP 3). Poiché l’ischemia della DCP è correlata alla prognosi visiva, la valutazione stratificata ha rilevanza clinica.
Nel rilevamento della neovascolarizzazione maculare che si verifica nella degenerazione maculare legata all’età (AMD) e nelle malattie correlate, l’OCT-A ha un’elevata sensibilità dell’87% rispetto alla FA e del 97% rispetto all’ICGA8). Nelle malattie correlate alla pachicoroide, l’assottigliamento e la scomparsa della coriocapillare (CC) si osservano con l’OCT-A8).
Nella polipoidale coriovasculopatia (PCV), l’OCT-A consente di visualizzare in modo non invasivo la rete vascolare ramificata (BNN) e parte delle lesioni polipoidi 7). In combinazione con l’ICGA, si valuta l’attività della lesione e la risposta al trattamento.
Sistema retinico interno (dominio dell'arteria centrale della retina)
SCP/ICP/DCP/RPCP: Diramazione dall’arteria centrale della retina.
Arteria terminale: nessuna anastomosi. L’occlusione causa ischemia immediata1).
Malattie rappresentative: retinopatia diabetica, RVO, CRAO, BRAVO.
Sistema retinico esterno (dominio coroidale)
Strati vascolari coriocapillare, medio e grande: si diramano dalle arterie ciliari posteriori.
Nutre la retina esterna e i fotorecettori: coinvolto nella neovascolarizzazione maculare e nella degenerazione maculare legata all’età.
Malattie rappresentative: degenerazione maculare legata all’età, vasculopatia coroidale polipoide, CSC, malattia pachicoroide.
L’allargamento della FAZ indica la scomparsa dei capillari attorno alla fovea. È stato riportato non solo nell’ischemia retinica (come DR e RVO), ma anche in malattie neurodegenerative come il morbo di Alzheimer, e può causare riduzione dell’acuità visiva e scotoma centrale. Per maggiori dettagli, vedere la sezione «6. Dettagli dell’anatomia vascolare».
L’OCT-A rileva indirettamente il flusso sanguigno, quindi è facile che si generino falsi segnali (artefatti) diversi dalla vera struttura vascolare. Durante l’interpretazione delle immagini, prestare attenzione ai seguenti punti.
Di seguito sono riassunti i principali artefatti.
| 3. Artefatti | Causa | Effetto |
|---|---|---|
| Artefatto da iposegnale | Cataratta/opacità vitreale | Riduzione del segnale dell’intero plesso vascolare |
| Artefatto da movimento | Movimenti oculari durante l’acquisizione | Rottura dei vasi, rumore a linee bianche |
| Errore di segmentazione | Riconoscimento errato dei confini degli strati dovuto a edema/atrofia | Classificazione errata dei plessi vascolari |
| Artefatto di proiezione | Segnale di flusso dei vasi superficiali proiettato in profondità | Falso segnale dei vasi profondi |
L’OCT-A utilizza algoritmi come la SSADA (Split-Spectrum Amplitude Decorrelation Angiography) e l’OMAG (Optical Microangiography) per rilevare i cambiamenti di segnale tra scansioni consecutive della stessa area e generare una mappa del flusso sanguigno. Le aree con flusso sanguigno vengono visualizzate in alta luminosità (bianco), mentre i tessuti statici appaiono in bassa luminosità (nero).
La maggior parte degli attuali dispositivi commerciali ha un campo di acquisizione di 6×6 mm o 3×3 mm, e con 3×3 mm si ottiene una risoluzione laterale inferiore a 10 μm. Stanno diventando comuni anche i dispositivi OCT-A ad ampio angolo (12×12 mm o più).
L’arteria centrale della retina (CRA) è un ramo dell’arteria oftalmica che si divide in strati interno ed esterno prima e dopo la lamina cribrosa4). La CRA è un’arteria terminale e, in caso di occlusione, non esistono circoli collaterali funzionali, quindi l’ischemia retinica interna progredisce rapidamente e in modo irreversibile1).
Le arterie all’interno della retina decorrono radialmente dal disco ottico come quattro rami principali, formando ulteriormente i plessi vascolari sopra menzionati. Le vene decorrono parallelamente alle arterie e infine defluiscono come vena centrale della retina (CRV) dal centro del disco ottico.
L’arteria cilioretinica (cilioretinal artery) è un vaso anomalo che origina dall’arteria ciliare posteriore e fornisce sangue alla regione maculare della retina attraverso un percorso indipendente dall’arteria centrale della retina (CRA). La sua prevalenza è riportata essere di circa il 22,75% 2).
Bhatt et al. (2023) hanno riportato che, nei casi di CRAO (occlusione dell’arteria centrale della retina), la presenza dell’arteria cilioretinica contribuisce alla preservazione della visione centrale2). La prevalenza dell’arteria cilioretinica è del 22,75% e, quando il flusso sanguigno alla fovea è mantenuto nonostante l’occlusione dell’arteria centrale della retina, la prognosi visiva è relativamente favorevole.
La CRA si divide nei lati nasale e temporale prima della lamina cribrosa, e poi ulteriormente in rami superiori e inferiori, distribuendosi nei quattro quadranti4). Questo schema di ramificazione è correlato alla modalità di insorgenza dell’occlusione dell’arteria retinica emisferica (emi-CRAO).
Il DCP si trova dalla parte inferiore dello strato nucleare interno alla parte superiore dello strato plessiforme esterno e contribuisce al 10-15% del fabbisogno di ossigeno dell’intera retina 3). L’ischemia e la non perfusione del DCP compaiono come cambiamenti precoci nella retinopatia diabetica e sono state associate alla prognosi visiva.
Pillai et al. (2023) hanno esaminato la relazione tra l’indice di resistenza (RI) del flusso sanguigno dell’arteria centrale della retina (CRA) e la retinopatia diabetica, riportando che il plesso capillare profondo (DCP) fornisce il 10-15% dell’apporto di ossigeno alla retina3). Con la progressione della retinopatia diabetica, l’area di non perfusione del DCP si espande, e l’ischemia maculare porta a una riduzione dell’acuità visiva.
L’allargamento della FAZ è stato osservato anche in malattie neurodegenerative come il morbo di Alzheimer (AD).
Yoon et al. (2019) hanno riportato una riduzione della densità vascolare e della densità di perfusione maculare mediante OCT-A e un assottigliamento del complesso delle cellule gangliari in pazienti con malattia di Alzheimer e lieve deterioramento cognitivo6). È stato suggerito che la valutazione combinata dei vasi retinici e dello spessore neuroretinico, piuttosto che la sola FAZ, possa rappresentare un biomarcatore non invasivo per le malattie neurodegenerative.
L’ICP è rimasto a lungo con una posizione ambigua come strato di confine tra SCP e DCP, ma grazie ai recenti miglioramenti nelle tecniche di segmentazione sta iniziando a essere riconosciuto come un plesso vascolare indipendente. Si sta studiando la possibilità che l’ischemia dell’ICP giochi un ruolo unico nella patogenesi dell’edema maculare.
Con il tradizionale campo di scansione di 6×6 mm era difficile valutare le aree di non perfusione retinica periferica. Grazie all’OCT-A ad ampio angolo di 12×12 mm o superiore, sta diventando possibile la valutazione quantitativa delle aree di non perfusione periferica nella retinopatia diabetica e nell’RVO. Ciò fa sperare che si possa effettuare una valutazione delle aree di non perfusione equivalente a quella della FA in modo meno invasivo5).
La video OCT-A, che analizza fotogrammi consecutivi come un video, sta tentando di valutare l’emodinamica (pulsatilità e pressione di perfusione) anziché semplicemente immagini statiche della struttura vascolare. Si sta studiando la sua applicazione per la diagnosi precoce del glaucoma.
Yoon et al. (2019) hanno riportato che la riduzione della densità vascolare e della densità di perfusione maculare, insieme all’assottigliamento neuroretinico, misurati con OCT-A, sono potenziali biomarcatori per la malattia di Alzheimer e il deterioramento cognitivo lieve6). Poiché la retina condivide l’unità neurovascolare come estensione del cervello, i cambiamenti vascolari retinici possono riflettere il processo neurodegenerativo sistemico.
Nel gruppo delle malattie pachicoroidali, la valutazione del flusso sanguigno della lamina coriocapillare mediante OCT-A è considerata utile per comprendere la patogenesi e selezionare il trattamento, e la ricerca è in ulteriore progresso 8).
Al momento non può sostituire l’angiografia con fluoresceina (FA). La FA è superiore nel rilevare la fuoriuscita di contrasto, il ritardo di perfusione e le aree di non perfusione ad ampio angolo, fornendo informazioni dinamiche non ottenibili con OCT-A. L’approccio standard attuale prevede l’uso complementare delle due modalità 5).
Nel rilevamento e nella valutazione della neovascolarizzazione maculare (neovascolarizzazione coroidale), mostra una sensibilità del 97% 8) ed è utile per comprendere lo stato di avanzamento della degenerazione maculare legata all’età e della vasculopatia coroidale polipoide, nonché per valutare la risposta al trattamento anti-VEGF. Viene inoltre utilizzata per la valutazione precoce dei cambiamenti capillari nella retinopatia diabetica, la valutazione delle aree di non perfusione nella RVO e la valutazione del flusso dello strato delle fibre nervose nel glaucoma 5).
La pachicoroide (pachychoroid) è un termine generico per un gruppo di malattie caratterizzate da dilatazione e ispessimento della coroide e assottigliamento della lamina coriocapillare. Include la corioretinopatia sierosa centrale e la PCV. L’OCT-A è considerato utile per valutare le anomalie vascolari coroidali in questo gruppo 8).
