เยื่อหุ้มสมองอักเสบมอลลาเรต์ (Mollaret meningitis; MM) หรือที่เรียกว่าเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดลิมโฟไซต์ไม่รุนแรงที่กลับเป็นซ้ำ (RBLM) เป็นรูปแบบที่พบได้ยากของเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดปราศจากเชื้อที่กลับเป็นซ้ำ รายงานครั้งแรกโดยนักประสาทวิทยาชาวฝรั่งเศส Pierre Mollaret ในปี ค.ศ. 19441, 2)
ความชุกประมาณ 2/100,000 2) พบในผู้หญิงมากกว่า (ประมาณ 70%) อายุเฉลี่ยที่เริ่มป่วยคือ 35–40 ปี 2) แต่ละ episode มักกินเวลา 2–7 วัน และหายได้เอง จำนวนครั้งที่กลับเป็นซ้ำโดยทั่วไปคือ 3–8 ครั้ง ช่วงระหว่าง episode แตกต่างกันมากตั้งแต่สัปดาห์ถึงปี ความถี่ของการกลับเป็นซ้ำมีแนวโน้มลดลงตามเวลา
อาการทางประสาทจักษุที่รายงาน ได้แก่ papilledema, anisocoria, optic neuritis, abducens nerve palsy, diplopia, uveitis, และ blepharoconjunctivitis อาการทางตาเหล่านี้ก็หายไประหว่าง episode เช่นกัน
จำนวนครั้งที่กลับเป็นซ้ำโดยทั่วไปคือ 3–8 ครั้ง ช่วงระหว่าง episode แตกต่างกันมากตั้งแต่สัปดาห์ถึงปีในแต่ละบุคคล ความถี่ของการกลับเป็นซ้ำมีแนวโน้มลดลงตามเวลา แต่ถ้าสาเหตุคือ intracranial epidermoid อาจเกิดมากกว่า 30 episode
จานประสาทตาและเส้นประสาทตา
บวมของจานประสาทตา (papilledema): อาการแสดงทางจักษุที่พบบ่อยที่สุด สะท้อนถึงความดันในกะโหลกศีรษะสูง
เส้นประสาทตาอักเสบ (optic neuritis): เนื่องจากการอักเสบลุกลามไปยังเส้นประสาทตา
จานประสาทตาบวมโดยความดันเปิดปกติ: มีรายงานกรณีที่ไม่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงร่วมด้วย
การเคลื่อนไหวของตาและอื่นๆ
อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 (CN6 palsy): ความผิดปกติของเซลล์ประสาทสั่งการของกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 ทำให้เกิดการกางตาได้ไม่ดีและตาเหล่เข้าแบบอัมพาต อาจเกิดอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนทั้งสองข้างเล็กน้อยเมื่อความดันในกะโหลกศีรษะสูง
รูม่านตาไม่เท่ากัน (anisocoria): เนื่องจากการอักเสบลุกลามไปยังระบบประสาทอัตโนมัติ
ม่านตาอักเสบ (uveitis): การอักเสบภายในตาลุกลาม
เปลือกตาและเยื่อบุตาอักเสบ (blepharoconjunctivitis): การเกี่ยวข้องของผิวตาจาก HSV-2
สาเหตุของเยื่อหุ้มสมองอักเสบโมลลาเรตมีหลากหลาย การจำแนกประเภทหลักแสดงไว้ด้านล่าง
| การจำแนกประเภท | สาเหตุ |
|---|---|
| ไวรัส | HSV-2 (พบบ่อยที่สุด), HSV-1, ไวรัส varicella-zoster, EBV, echovirus, ไวรัส Coxsackie |
| ภูมิต้านตนเอง / อักเสบตนเอง | SLE, ไข้เมดิเตอร์เรเนียน familial (FMF), โรคเบห์เซ็ต, ซาร์คอยโดซิส |
| โครงสร้างและอื่นๆ | ถุงน้ำเอพิเดอร์มอยด์ในกะโหลกศีรษะ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (กลุ่มอาการกู๊ด ภาวะขาด IgG ซับคลาส 2 CVID) |
ตรวจพบ HSV-2 โดย PCR ในน้ำไขสันหลังในกรณีส่วนใหญ่ และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด 1, 2, 5) HSV-2 แฝงตัวอยู่ในปมประสาทเส้นประสาทสมองและปมประสาทรากหลังของไขสันหลัง และการกระตุ้นอีกครั้งอาจทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
ตามคำจำกัดความที่เคร่งครัด การวินิจฉัย MM จำกัดเฉพาะกรณีที่ไม่ติดเชื้อ (PCR น้ำไขสันหลังเป็นลบ) แต่ด้วยการใช้ PCR อย่างแพร่หลาย คำจำกัดความกำลังเปลี่ยนไปรวมถึงกรณีที่ตรวจพบ HSV-2 เป็นบวก 1, 2) ในผู้ป่วย HIV อัตราการติดเชื้อร่วม HSV-2 สูงถึง 30-70% ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ MM 4)
เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากสารเคมีเนื่องจากการรั่วไหลเป็นระยะของส่วนประกอบเยื่อบุผิวสความัสจากถุงน้ำเอพิเดอร์มอยด์ในกะโหลกศีรษะก็เป็นสาเหตุสำคัญเช่นกัน และในกรณีที่เกี่ยวข้องกับถุงน้ำเอพิเดอร์มอยด์อาจมีอาการมากกว่า 30 ครั้ง 1) เนื่องจากถุงน้ำยุบตัวหลังจากการรั่วไหลของเนื้อหา การระบุด้วยภาพในขณะที่มีอาการอาจทำได้ยาก จึงจำเป็นต้องประเมินด้วยภาพในช่วงที่ไม่มีอาการ 1)
มีรายงานกรณีที่เกิดร่วมกับโรคคิคุจิ (ต่อมน้ำเหลืองอักเสบชนิดเนื้อตายแบบฮิสทิโอไซต์) ในกรณีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน MEFV P369S/R408Q 3)
มีกรณีที่ไม่ติดเชื้อ (PCR น้ำไขสันหลังเป็นลบ) มีรายงานสาเหตุต่างๆ เช่น โรคภูมิต้านตนเอง (SLE, โรคเบห์เซ็ต, FMF), เนื้องอกเยื่อบุผิวในกะโหลกศีรษะ, ยา (ปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่เกิดจาก NSAID) และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง1).
เซลล์ Mollaret ไม่ใช่การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาที่แน่ชัด แต่สนับสนุนการวินิจฉัยอย่างมาก เนื่องจากเซลล์เปราะและสลายง่าย การเจาะน้ำไขสันหลังตั้งแต่เริ่มมีอาการจึงสำคัญ 1) มีรายงานเซลล์คล้ายกันในซาร์คอยโดซิส โรคเบห์เซ็ต ไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร์ และ WNV ดังนั้นความจำเพาะจึงจำกัด 1).
เกณฑ์การวินิจฉัยของ Bruyn (1962) และเกณฑ์ที่ปรับปรุงโดย Galdi แสดงไว้ด้านล่าง 1).
| รายการ | เกณฑ์ Bruyn (1962) | เกณฑ์ที่ปรับปรุงโดย Galdi |
|---|---|---|
| ไข้ | จำเป็น | ไม่จำเป็น |
| การกลับเป็นซ้ำของอาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง | จำเป็น | จำเป็น |
| จำนวนเซลล์ในน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้น | จำเป็น | จำเป็น |
| ระยะไม่มีอาการ | ไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน | ขยายเป็นไม่กี่วันถึงไม่กี่ปี |
| ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว | ไม่มี | ไม่มี |
| ความผิดปกติทางระบบประสาท | ไม่ระบุ | ประมาณครึ่งหนึ่งเป็นแบบชั่วคราว |
| จุลินทรีย์ก่อโรค | ไม่สามารถระบุได้ | อยู่ระหว่างการปรับปรุงด้วยการแพร่หลายของ PCR |
ในผู้ป่วย HIV ที่มี CD4 <350 จำเป็นต้องแยกการติดเชื้อฉวยโอกาส เช่น Cryptococcus ออกก่อนเป็นอันดับแรก 4)
การตรวจ PCR ของน้ำไขสันหลังเป็นมาตรฐานทองคำ การวินิจฉัยยืนยันโดยการตรวจพบ DNA ของ HSV-2 5) การตรวจพบเซลล์โมลลาเรต์ในการเจาะน้ำไขสันหลังภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการก็สนับสนุนการวินิจฉัยอย่างมาก ในเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดปราศจากเชื้อที่เกิดซ้ำ ควรทำการตรวจ PCR ของน้ำไขสันหลังเสมอ
แม้ว่าอาจดีขึ้นได้เองด้วยการรักษาแบบประคับประคองเพียงอย่างเดียว แต่การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเชิงประจักษ์ก็ทำกันอย่างแพร่หลาย 1)
หมายเหตุ: มีรายงานผู้ป่วยที่ใช้ยาเดกซาเมทาโซนครั้งเดียวก่อนการวินิจฉัยที่แน่ชัดสำหรับอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบรุนแรง5) นอกจากนี้ยังมีรายงานการบรรเทาอาการเฉียบพลันด้วย NSAIDs3)
ไม่มีวิธีการป้องกันที่ได้รับการยืนยัน การให้ยาป้องกันด้วยวาลาไซโคลเวียร์เป็นทางเลือกที่พิจารณา แต่ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (Aurelius et al., 2012) (วาลาไซโคลเวียร์ 500 มก. วันละสองครั้ง เทียบกับยาหลอก ให้ยา 1 ปี + ติดตาม 1 ปี) ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของ MM ในกลุ่มวาลาไซโคลเวียร์กลับสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ และไม่พิสูจน์ผลในการป้องกัน2)
มีรายงานกรณีที่ได้ผลในการยับยั้งการกลับเป็นซ้ำด้วยโคลชิซิน แต่โดยทั่วไปไม่ใช่วิธีการป้องกันที่ได้รับการยืนยัน (ดูหัวข้อ การวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต)
ภาวะปุ่มประสาทตาบวม
อะเซตาโซลาไมด์: ทางเลือกแรกในการจัดการทางการแพทย์ ให้จนถึงขนาดสูงสุดที่ยอมรับได้
การผ่าตัดเปิดปลอกหุ้มเส้นประสาทตา (optic nerve sheath fenestration): ทางเลือกในการผ่าตัดสำหรับกรณีที่ควบคุมด้วยยาได้ยาก
การผ่าตัดระบายน้ำไขสันหลัง (เช่น การผ่าตัดเชื่อมต่อโพรงสมองกับช่องท้อง): พิจารณาเมื่อความดันในกะโหลกศีรษะสูงอย่างต่อเนื่อง
อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์
การตอบสนองต่อการรักษาเฉียบพลัน: อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์มักหายไประหว่างแต่ละครั้ง
การสังเกตอาการ: อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ทั้งสองข้างเล็กน้อยที่เกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง คาดว่าจะดีขึ้นเมื่อรักษาโรคต้นเหตุ
แว่นตาเลนส์ปริซึม: พิจารณาเป็นการรักษาตามอาการหากภาพซ้อนยังคงอยู่
การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเชิงป้องกัน (วาลาไซโคลเวียร์) ถูกพิจารณา แต่การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมของ Aurelius และคณะ (2012) ยังไม่พิสูจน์ประสิทธิผล 2) มีรายงานกรณีที่ได้ผลด้วยโคลชิซินแต่ยังไม่เป็นที่ยอมรับ ความถี่ของการกลับเป็นซ้ำมีแนวโน้มลดลงตามปีที่ผ่านไป
พยาธิสรีรวิทยาของเยื่อหุ้มสมองอักเสบโมลาเรทยังไม่เป็นที่แน่ชัด แต่มีสมมติฐานหลายข้อถูกเสนอขึ้น
การติดเชื้อแฝงและการกลับมาทำงานของ HSV-2: ถือเป็นกลไกหลัก HSV-2 จะแฝงตัวอยู่ในปมประสาทเส้นประสาทสมองและปมประสาทรากหลังไขสันหลัง เมื่อกลับมาทำงานจะไปถึงเยื่อหุ้มสมองผ่านทางน้ำไขสันหลัง ทำให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบชนิดลิมโฟไซต์
สมมติฐานการขาด Toll-like receptor 3: Willmann และคณะเสนอว่าการขาด TLR3 ซึ่งเกี่ยวข้องกับการตอบสนองต่อไวรัสของภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด อาจเป็นปัจจัยโน้มนำให้เกิด MM ที่สัมพันธ์กับ HSV-21)
สมมติฐานไซโตไคน์: มีรายงานการเพิ่มขึ้นของ IL-6 และ TNF-α ในน้ำไขสันหลัง ซึ่งบ่งชี้ถึงการปล่อยไซโตไคน์มากเกินไปจากการติดเชื้อไวรัสแฝง1)
วิถีอินแฟลมมาโซม NLRP3: โคลชิซินยับยั้ง NLRP3 และลดการหลั่ง IL-1β, IL-6 และ IL-18 กลไกนี้ถือว่าสามารถอธิบายประสิทธิภาพของโคลชิซินใน MM ที่เกิดร่วมกับโรคคิคุจิ3)
การกลายพันธุ์ของยีน MEFV: การกลายพันธุ์ P369S/R408Q สัมพันธ์กับภาพทางคลินิกที่ไม่ปกติของไข้เมดิเตอร์เรเนียนในครอบครัว และมีการเสนอความสัมพันธ์กับโรคคิคุจิและ MM3) รายงานผู้ป่วยที่มีแถบโอลิโกโคลนอลในน้ำไขสันหลังเป็นบวกสนับสนุนกลไกทางภูมิคุ้มกัน3)
สมมติฐานเอพิเทลิโอมาในกะโหลกศีรษะ: ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อส่วนประกอบของเยื่อบุผิวสความัสที่รั่วไหลเป็นระยะจากถุงน้ำทำให้เกิดภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบเป็นครั้งคราว ถุงน้ำอาจยุบตัวในภาพถ่ายหลังเกิดอาการ ทำให้ตรวจพบได้ยาก จึงจำเป็นต้องประเมินด้วย CT หรือ MRI ในระยะไม่มีอาการ 1).
สมมติฐานที่เกี่ยวข้องกับ EBV: มีการเสนอว่าการกลับมาทำงานอีกครั้งของการติดเชื้อแฝงในระบบประสาทส่วนกลางหลังการติดเชื้อ EBV ปฐมภูมิอาจเกี่ยวข้อง 1).
นอกจากนี้ รอยโรคอักเสบในก้านสมอง (สมองส่วนกลาง พอนส์ เมดัลลาออบลองกาตา) อาจทำให้เกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาได้หลายอย่าง ในกลุ่มอาการสมองส่วนกลางส่วนหลัง (Parinaud syndrome) จะพบอัมพาตการมองขึ้นด้านบน อัมพาตการหันตาเข้าหากัน การแยกปฏิกิริยาต่อแสง-การปรับตา อาตาหดกลับเข้าหากัน และการหดกลับของเปลือกตา (Collier sign) การอุดตันของท่อส่งน้ำสมองอาจมีภาวะ papilledema ร่วมด้วย
Handa et al. (2024) รายงานการลองใช้โคลชิซินในหญิงชาวญี่ปุ่นอายุ 41 ปีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน MEFV P369S/R408Q (มี MM กำเริบเป็นเวลา 21 ปีร่วมกับโรคคิคุจิ) 3) เริ่มด้วย 0.5 มก./วัน และเมื่อเกิดการกำเริบที่ขนาด 1.0 มก./วัน จึงเพิ่มขนาดเป็น 1.5 มก./วัน ส่งผลให้สามารถยับยั้งการกำเริบได้เป็นเวลาหนึ่งปีครึ่ง เพรดนิโซโลน 15-20 มก./วัน ไม่ได้ผลเพียงพอ กลไกคิดว่าเกิดจากการยับยั้ง NLRP3 อินฟลามาโซมโดยโคลชิซิน (ยับยั้งการผลิต IL-1β, IL-6 และ IL-18)
กรณีนี้เป็นตัวอย่างที่มีพื้นฐานทางพันธุกรรมเฉพาะ และการนำไปใช้กับ MM ทั่วไปยังไม่เป็นที่ยอมรับ
ในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมของ Aurelius et al. (2012) การให้ valacyclovir 500 มก. วันละสองครั้งเทียบกับยาหลอกเป็นเวลา 1 ปี และติดตามผลเป็นเวลา 1 ปี พบว่าความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของ MM ในกลุ่ม valacyclovir สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ และไม่สามารถพิสูจน์ผลในการป้องกันได้ 2) การกำหนดวิธีการรักษาเพื่อป้องกันระยะยาวสำหรับ MM ที่เกี่ยวข้องกับ HSV-2 ยังคงเป็นความท้าทายในอนาคต
รายงานว่าอัตราการติดเชื้อ HSV-2 ร่วมในผู้ติดเชื้อ HIV สูงกว่าประชากรทั่วไปประมาณสามเท่า ซึ่งทำให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับจำนวนผู้ป่วย MM ที่เพิ่มขึ้น 4) เมื่อจำนวนลิมโฟไซต์ CD4 เกิน 500 ควรพิจารณาการติดเชื้อที่ไม่ใช่ฉวยโอกาส และการรักษา HSV-2 อย่างเหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ 4).
Haider et al. (2025) รายงานกรณีที่ได้รับการวินิจฉัยผิดพลาดเป็นเวลาหลายปี และชี้ให้เห็นถึงคุณภาพชีวิตที่ลดลงจากความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้าอันเนื่องมาจากการดำเนินโรคที่กลับเป็นซ้ำ และความสำคัญของจิตเวชศาสตร์เชื่อมประสาน 5) การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรกด้วย CSF PCR และการหลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างที่ไม่จำเป็นถูกเน้นย้ำว่าเป็นประเด็นสำคัญ
