유두/시신경
유두부종(papilledema): 가장 흔한 안과적 소견. 두개내압 항진을 반영함.
시신경염(optic neuritis): 염증이 시신경으로 파급되어 발생.
초기압력 정상인 유두부종: 두개내압 항진 없이도 보고됨.
몰라렛 수막염의 신경안과적 임상 소견
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 몰라레 수막염의 신경안과적 임상 양상
섹션 제목: “1. 몰라레 수막염의 신경안과적 임상 양상”몰라레 수막염(MM)은 재발성 양성 림프구성 수막염(RBLM)이라고도 불리는 드문 재발성 무균성 수막염입니다. 1944년 프랑스 신경학자 Pierre Mollaret가 처음 보고했습니다1, 2).
유병률은 약 2/100,000으로 추정됩니다 2). 여성에게 많고(약 70%), 평균 발병 연령은 3540세입니다 2). 각 에피소드는 보통 27일간 지속되며 자연적으로 호전됩니다. 재발 횟수는 보통 3~8회이며, 에피소드 간격은 수주에서 수년까지 매우 다양합니다. 재발 빈도는 시간이 지남에 따라 감소하는 경향이 있습니다.
신경안과적 증상으로 유두부종, 동공부동, 시신경염, 외전신경마비, 복시, 포도막염, 안검결막염이 보고됩니다. 이러한 안구 증상도 에피소드 사이에 사라집니다.
Q
몰라렛 수막염은 얼마나 자주 재발합니까?
A
재발 횟수는 보통 3~8회이며, 에피소드 간격은 수주에서 수년까지 개인차가 큽니다. 재발 빈도는 시간이 지남에 따라 감소하는 경향이 있지만, 두개내 표피종이 원인인 경우 30회 이상의 에피소드를 보일 수도 있습니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 두통: 갑자기 발생하는 심한 두통이 가장 흔한 증상입니다1)
- 발열: 급성기에 나타납니다1)
- 메스꺼움 및 구토: 두통과 함께 발생합니다1)
- 광과민증(눈부심): 수막 자극으로 인한 빛 과민증5)
- 전신 근육통: 에피소드 중에 발생합니다
- 복시: 외전 신경 마비로 인한 안구 운동 장애
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”전신 및 신경학적 소견
섹션 제목: “전신 및 신경학적 소견”- 수막 자극 징후: Kernig 징후 양성, Brudzinski 징후 양성4)
- 일과성 신경학적 이상: 약 절반에서 관찰됨. 언어 장애, 안면 마비, 병적 반사, 환각, 혼수 포함1)
- 경련 및 의식 장애: 드물게 나타나는 상위 운동 신경원 장애
- Mollaret 세포: 발병 24시간 이내 CSF에 나타나는 대형 이형 단핵구. 콩 모양 핵, 발자국 모양 핵, 위족, 유령 세포가 특징적1, 3)
- 에피소드 사이 완전 소실: 재발 에피소드 사이에 모든 신경학적 증상이 소실됨1)
신경안과적 소견
섹션 제목: “신경안과적 소견”안구 운동 및 기타
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”몰라렛 수막염의 원인은 다양합니다. 주요 분류는 다음과 같습니다.
| 분류 | 원인 |
|---|---|
| 바이러스성 | HSV-2(가장 흔함), HSV-1, 수두대상포진바이러스, EBV, 에코바이러스, 콕사키바이러스 |
| 자가면역/자가염증성 | SLE, 가족성 지중해열(FMF), 베체트병, 유육종증 |
| 구조적 및 기타 | 두개내 표피낭종, 면역결핍(굿 증후군, IgG 아강2 결핍, CVID) |
HSV-2는 대부분의 증례에서 CSF PCR로 검출되며 가장 흔한 원인입니다1, 2, 5). HSV-2는 뇌신경절 및 척수후근신경절에 잠복하여 재활성화 시 수막염을 유발할 수 있습니다.
엄격한 정의에 따르면 MM 진단은 비감염성(CSF PCR 음성)으로 제한되지만, PCR의 보편화로 HSV-2 양성 증례도 포함하는 방향으로 전환되고 있습니다1, 2). HIV 환자에서는 HSV-2 동시감염률이 30~70%로 높아 MM 위험이 증가합니다4).
두개내 표피낭종에서 편평상피 성분의 간헐적 누출로 인한 화학성 수막염도 중요한 원인이며, 표피낭종 관련 증례는 30회 이상의 에피소드를 보일 수 있습니다1). 표피낭종은 내용물 누출 후 낭종이 허탈되므로 증상 발현 시 영상에서 확인이 어려울 수 있으며, 무증상기의 영상 평가가 필요합니다1).
MEFV 유전자 P369S/R408Q 변이를 가진 증례에서 기쿠치병(조직구괴사성림프절염)과의 동반이 보고되었습니다3).
Q
HSV-2에 감염되지 않아도 몰라렛 수막염에 걸릴 수 있나요?
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”주요 검사
섹션 제목: “주요 검사”- CSF PCR: HSV-2 DNA 검출이 표준 검사입니다5)
- CSF 세포학적 분석: 발병 첫 24시간 내에 호중구와 단핵구를 동반한 림프구성 세포 증가와 Mollaret 세포가 나타납니다1, 4). 24시간 이후에는 림프구 우위의 세포 증가로 전환됩니다1)
- CSF 일반 검사: WBC 50
500/mm³(림프구 우위), 단백 30150 mg/dL(경도 상승), 당 정상~경도 감소4) - 편광 현미경 검사: 표피양 종양에서 낭종 누출 증거 검출에 유용
- CT/MRI: 다른 질환 배제, 두개내 표피양 종양 확인(무증상기에 평가 필요)1)
Mollaret 세포는 병리학적 확진은 아니지만 진단을 강력히 지지합니다. 취약하고 용해되기 쉬우므로 발병 초기 요추 천자가 중요합니다1). 유육종증, 베체트병, 수두대상포진바이러스, WNV에서도 유사 세포가 보고되어 특이도는 제한적입니다1).
진단 기준
섹션 제목: “진단 기준”Bruyn 진단 기준(1962년)과 Galdi 수정 기준은 다음과 같습니다 1).
| 항목 | Bruyn 기준(1962년) | Galdi 수정 기준 |
|---|---|---|
| 발열 | 필수 | 필수 아님 |
| 수막자극증상 재발 | 필수 | 필수 |
| CSF 세포수 증가 | 필수 | 필수 |
| 무증상 기간 | 수주~수개월 | 수일~수년으로 확대 |
| 후유증 | 없음 | 없음 |
| 신경학적 이상 | 기술 없음 | 약 절반에서 일과성 |
| 원인 미생물 | 동정되지 않음 | PCR 보급으로 수정 중 |
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”- 바이러스성: 엔테로바이러스, HIV, 림프구성 맥락수막염 바이러스, 볼거리
- 세균/스피로헤타: 세균성 수막염, 결핵성 수막염, 매독, 라임병
- 진균성: 크립토코쿠스, 칸디다, 콕시디오이데스
- 기생충성: 광동주혈선충, 에키노코쿠스, 톡소포자충
- 기타: 악성 종양(연수막 전이), 약물 유발 무균성 수막염(DIAM), HaNDL 증후군
HIV 환자에서 CD4 <350인 경우, 크립토코쿠스 등의 기회감염을 우선적으로 배제해야 합니다4).
Q
몰라레 수막염 진단에 가장 중요한 검사는 무엇인가요?
A
뇌척수액 PCR이 표준 검사이며, HSV-2 DNA 검출로 진단이 확정됩니다5). 발병 24시간 이내 요추천자에서 몰라레 세포를 검출하는 것도 진단을 강력히 지지합니다. 재발성 무균성 수막염에서는 반드시 뇌척수액 PCR을 시행해야 합니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”급성기 치료
섹션 제목: “급성기 치료”지지 요법만으로도 자연 회복될 수 있지만, 경험적 항바이러스 요법이 널리 시행됩니다1).
- 아시클로비르(acyclovir) 10 mg/kg 정맥주사, 8시간마다, 7~14일: 급성기 표준 치료2, 5). 투여 후 72시간 이내 증상 개선이 보고됨2)
- 퇴원 시 경구 전환: 발라시클로비르(valacyclovir) 1000 mg, 하루 3회, 14일5)
- HSV-1 뇌염과 감별이 어려운 경우, CSF PCR 결과가 나올 때까지 경험적 투여를 고려
- 비감염성 MM 병력이 명확한 경우, 경험적 항바이러스 치료를 보류하는 것도 선택지가 될 수 있음1)
참고로, 중증 수막염 증상에 대해 진단 확정 전에 덱사메타손 단회 투여가 사용된 증례 보고가 있음5). NSAIDs에 의한 급성기 증상 개선 보고도 있음3).
재발 예방
섹션 제목: “재발 예방”확립된 예방법은 없습니다. 발라시클로버에 의한 예방 투여가 검토되었지만, Aurelius 등(2012)의 RCT(발라시클로버 500mg 1일 2회 vs 위약, 1년 투여 + 1년 추적)에서는 발라시클로버군의 MM 재발 위험이 오히려 유의하게 높아 예방 효과가 입증되지 않았습니다2).
콜히친에 의한 재발 억제 효과 사례도 보고되었지만, 일반적으로 확립된 예방법은 아닙니다(「최신 연구와 향후 전망」 항 참조).
안구 증상의 치료
섹션 제목: “안구 증상의 치료”유두부종
아세타졸아미드: 내과적 관리의 일차 선택. 최대 허용 용량까지 투여합니다.
시신경초 개창술: 약물 치료로 관리가 어려운 경우의 외과적 선택지입니다.
뇌척수액 단락술(뇌실-복강 단락 등): 두개내압 항진이 지속될 경우 고려합니다.
외전신경마비
Q
몰라렛 수막염의 재발을 예방할 방법이 있습니까?
A
예방적 항바이러스 요법(발라시클로비르)이 고려되지만, Aurelius 등(2012)의 무작위 대조 시험에서는 유효성이 입증되지 않았습니다2). 콜히친의 유효 사례도 보고되었으나 확립되지는 않았습니다. 재발 빈도는 시간이 지남에 따라 감소하는 경향이 있습니다.
6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전”몰라렛 수막염의 병태생리는 아직 확립되지 않았으나, 여러 가설이 제시되고 있습니다.
HSV-2 잠복 감염 및 재활성화: 주요 기전으로 간주됩니다. HSV-2는 뇌신경절 및 척수후근신경절에 잠복하며, 재활성화 시 뇌척수액을 통해 수막에 도달하여 림프구성 염증 반응을 유발합니다.
Toll-유사 수용체 3(TLR3) 결핍 가설: Willmann 등은 선천 면역의 바이러스 반응에 관여하는 TLR3의 결핍이 HSV-2 관련 MM의 소인이 될 수 있다고 제안했습니다1).
사이토카인 가설: 뇌척수액 내 IL-6 및 TNF-α 상승이 보고되었으며, 잠복 바이러스 감염으로 인한 과도한 사이토카인 방출이 시사됩니다1).
NLRP3 인플라마좀 경로: 콜히친은 NLRP3를 억제하여 IL-1β, IL-6, IL-18의 분비를 감소시킵니다. 이는 기쿠치병 동반 MM에서 콜히친의 유효성을 설명할 수 있는 기전으로 간주됩니다3).
MEFV 유전자 돌연변이: P369S/R408Q 돌연변이는 가족성 지중해열(FMF)의 비전형적 임상 양상과 관련되며, 기쿠치병 및 MM과의 연관성이 시사됩니다3). 뇌척수액 올리고클론밴드 양성 증례 보고는 면역학적 기전을 지지합니다3).
두개내 상피종 가설: 낭종에서 간헐적으로 누출되는 편평상피 성분에 대한 면역 반응이 수막염 에피소드를 유발합니다. 에피소드 후 영상에서 낭종이 허탈되어 발견이 어려울 수 있으므로 무증상 기간의 CT 또는 MRI 평가가 필요합니다1).
EBV 관련 가설: 원발성 EBV 감염 후 잠복 중추신경계 감염의 재활성화가 관련될 가능성이 제기되었습니다1).
또한 뇌간(중뇌, 교뇌, 연수)의 염증성 병변으로 인해 다양한 안구운동 장애가 발생할 수 있습니다. 중뇌 배측 증후군(Parinaud 증후군)에서는 상방 주시 마비, 폭주 마비, 대광-근거리 반응 해리, 폭주 후퇴 안진, 안검 후퇴(Collier 징후)가 나타나며, 중뇌수도관 폐쇄 시 유두부종이 동반될 수 있습니다.
7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)”콜히친에 의한 재발 억제
섹션 제목: “콜히친에 의한 재발 억제”Handa 등(2024)은 MEFV 유전자 P369S/R408Q 돌연변이를 가진 41세 일본 여성(21년간 재발성 MM 및 기쿠치병 동반)에게 콜히친을 시도했습니다3). 0.5 mg/일로 시작하여 1.0 mg/일에서 재발이 확인되어 1.5 mg/일로 증량한 결과, 1.5년간 재발 억제가 이루어졌습니다. 프레드니솔론 15–20 mg/일은 효과가 불충분했습니다. 기전은 콜히친의 NLRP3 인플라마좀 억제(IL-1β, IL-6, IL-18 생성 억제)를 통한 것으로 생각됩니다.
본 증례는 특정 유전적 배경을 가진 예이며, 일반적인 MM에 대한 적용은 확립되지 않았습니다.
예방적 항바이러스 요법의 검토
섹션 제목: “예방적 항바이러스 요법의 검토”Aurelius 등(2012)의 RCT에서는 발라시클로버 500 mg 1일 2회 대 위약을 1년간 투여하고 1년간 추적했으나, 발라시클로버군의 MM 재발 위험이 유의하게 높아 예방 효과가 입증되지 않았습니다2). HSV-2 관련 MM에 대한 장기 예방 요법의 확립이 향후 과제입니다.
HIV 감염자의 MM
섹션 제목: “HIV 감염자의 MM”HIV 감염자의 HSV-2 동시감염률은 일반 인구의 약 3배로 보고되며, MM 사례 수 증가가 우려됩니다4). CD4 림프구 수가 500을 초과하는 경우 비기회감염을 고려하고 적절한 HSV-2 치료를 하는 것이 중요합니다4).
심리적 지원의 중요성
섹션 제목: “심리적 지원의 중요성”Haider et al.(2025)은 수년간 오진이 지속된 증례를 보고하며, 재발성 경과로 인한 불안·우울의 삶의 질 저하와 정신과적 연계의 중요성을 지적했습니다5). CSF PCR 보급을 통한 조기 진단과 불필요한 광범위 항생제 회피가 중요한 과제로 강조됩니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Sehgal A, Pokhrel E, Castro WR, Haas CJ. Mollaret’s Meningitis: A Rare Entity. Cureus. 2021;13(5):e15264.
- Grinney M, Mohseni MM. Recurrent benign lymphocytic (Mollaret’s) meningitis due to herpes simplex virus type 2. Proceedings (Baylor University. Medical Center). 2022;35(6):820-821. doi:10.1080/08998280.2022.2108991. PMID:36304598; PMCID:PMC9586678.
- Handa H, Sugiyama A, Kubosawa H, et al. A patient with P369S/R408Q variants in the MEFV gene presented with clinical features of Kikuchi disease and Mollaret meningitis, successfully treated with colchicine. BMC Neurology. 2024;24:446.
- Beavers C, Tuck N, Muraga R. Recurrent Aseptic (Mollaret’s) Meningitis in a Patient with HIV. Kansas J Med. 2023;16:19-20.
- Haider A, Rizwan H, Ahamed F, et al. Recurrent HSV-2 Meningitis: A Case of Mollaret’s Meningitis Misdiagnosed for Years. Cureus. 2025;17(8):e91154.