التهاب السحايا مولاريه (Mollaret meningitis; MM)، المعروف أيضًا باسم التهاب السحايا اللمفاوي الحميد المتكرر (RBLM)، هو شكل نادر متكرر من التهاب السحايا العقيم. وصفه طبيب الأعصاب الفرنسي بيير مولاريه لأول مرة في عام 19441, 2).
يُقدر معدل الانتشار بحوالي 2/100,000 2). وهو أكثر شيوعًا لدى النساء (حوالي 70%)، ويبلغ متوسط عمر البداية 35-40 عامًا 2). تستمر كل نوبة عادةً من 2 إلى 7 أيام وتزول تلقائيًا. يتراوح عدد النوبات عادةً بين 3 و8 نوبات، وتتفاوت الفترات الفاصلة بين النوبات بشكل كبير من أسابيع إلى سنوات. يميل تكرار النوبات إلى الانخفاض مع مرور الوقت.
تشمل الأعراض العصبية العينية: وذمة حليمة العصب البصري، تفاوت الحدقتين، التهاب العصب البصري، شلل العصب المبعد، ازدواج الرؤية، التهاب العنبية، والتهاب الجفن والملتحمة. تختفي هذه الأعراض العينية أيضًا بين النوبات.
يتراوح عدد النوبات عادةً بين 3 و8 نوبات، وتتفاوت الفترات الفاصلة بين النوبات بشكل كبير من أسابيع إلى سنوات حسب الفرد. يميل تكرار النوبات إلى الانخفاض مع مرور الوقت، ولكن إذا كان السبب ورمًا ظهاريًا داخل الجمجمة، فقد تحدث أكثر من 30 نوبة.
الحليمة البصرية والعصب البصري
وذمة حليمة العصب البصري (papilledema): أكثر العلامات العينية شيوعًا. تعكس ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
التهاب العصب البصري (optic neuritis): بسبب امتداد الالتهاب إلى العصب البصري.
وذمة حليمة العصب البصري مع ضغط طبيعي: تم الإبلاغ عن حالات دون ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
حركة العين وأخرى
شلل العصب القحفي السادس (شلل العصب المبعد): يحدث ضعف أو شلل في الإبعاد وحول داخلي شللي بسبب خلل في الخلايا العصبية الحركية للعضلة المستقيمة الوحشية. قد يحدث شلل خفيف ثنائي للعصب المبعد عند ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
تفاوت الحدقتين (anisocoria): بسبب انتشار الالتهاب إلى الجهاز العصبي الذاتي.
التهاب العنبية (uveitis): انتشار الالتهاب داخل العين.
التهاب الجفن والملتحمة (blepharoconjunctivitis): إصابة سطح العين بفيروس الهربس البسيط من النوع 2.
أسباب التهاب السحايا المولاري متعددة. فيما يلي التصنيفات الرئيسية.
| التصنيف | السبب |
|---|---|
| فيروسي | HSV-2 (الأكثر شيوعًا)، HSV-1، فيروس الحماق النطاقي، EBV، فيروس إيكو، فيروس كوكساكي |
| مناعي ذاتي / التهابي ذاتي | الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية (FMF)، مرض بهجت، الساركويد |
| هيكلي وأخرى | الورم الظهاري داخل الجمجمة، نقص المناعة (متلازمة غود، نقص IgG تحت الفئة 2، نقص المناعة المتغير الشائع) |
يُكتشف فيروس الهربس البسيط من النوع 2 (HSV-2) بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل للسائل الدماغي الشوكي في معظم الحالات، وهو السبب الأكثر شيوعًا 1, 2, 5). يكمُن فيروس HSV-2 في العقد العصبية القحفية والعقد الجذرية الظهرية، ويمكن أن يؤدي إعادة تنشيطه إلى التهاب السحايا.
بموجب التعريف الصارم، يقتصر تشخيص التهاب السحايا المولر (MM) على الحالات غير المعدية (سلبية تفاعل البوليميراز المتسلسل للسائل الدماغي الشوكي)، ولكن مع انتشار تفاعل البوليميراز المتسلسل، يتجه التعريف نحو تضمين الحالات الإيجابية لفيروس HSV-2 1, 2). لدى مرضى فيروس العوز المناعي البشري، يكون معدل المشاركة مع HSV-2 مرتفعًا بنسبة 30-70%، مما يزيد من خطر MM 4).
يُعد التهاب السحايا الكيميائي الناتج عن تسرب متقطع لمكونات الخلايا الحرشفية من الكيسة الظهارية داخل الجمجمة (epidermoid cyst) سببًا مهمًا أيضًا، ويمكن أن يظهر مع أكثر من 30 نوبة في الحالات المرتبطة بالكيسة الظهارية 1). نظرًا لانهيار الكيسة بعد تسرب المحتويات، قد يكون من الصعب تحديدها بالتصوير عند ظهور الأعراض، مما يستلزم تقييمًا تصويريًا في الفترة الخالية من الأعراض 1).
تم الإبلاغ عن حالات مصاحبة لمرض كيكوتشي (التهاب العقد اللمفية الناخر النسيجي) في حالات تحمل طفرة P369S/R408Q في جين MEFV 3).
توجد حالات غير معدية (سلبية تفاعل البوليميراز المتسلسل للسائل النخاعي). تم الإبلاغ عن أسباب متنوعة مثل أمراض المناعة الذاتية (الذئبة الحمامية الجهازية، مرض بهجت، حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية)، الأورام الظهارية داخل الجمجمة، الأدوية (فرط الحساسية الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية)، وحالات نقص المناعة1).
خلايا مولاريت ليست تشخيصًا مرضيًا مؤكدًا ولكنها تدعم التشخيص بقوة. نظرًا لكونها هشة وسهلة التحلل، فإن البزل القطني المبكر في بداية الأعراض مهم 1). وقد تم الإبلاغ عن خلايا مماثلة في الساركويد، مرض بهجت، فيروس الحماق النطاقي، وفيروس غرب النيل، لذا فإن الخصوصية محدودة 1).
فيما يلي معايير Bruyn التشخيصية (1962) ومعايير Galdi المعدلة 1).
| العنصر | معايير Bruyn (1962) | معايير Galdi المعدلة |
|---|---|---|
| الحمى | إلزامي | غير إلزامي |
| تكرار أعراض تهيج السحايا | إلزامي | إلزامي |
| زيادة عدد الخلايا في السائل الدماغي الشوكي | إلزامي | إلزامي |
| فترة بدون أعراض | بضعة أسابيع إلى بضعة أشهر | تمتد إلى بضعة أيام إلى بضع سنوات |
| تأثيرات متأخرة | لا يوجد | لا يوجد |
| تشوهات عصبية | غير مذكور | حوالي النصف مؤقت |
| الكائنات الدقيقة المسببة | غير محدد | قيد المراجعة مع انتشار PCR |
في مرضى فيروس العوز المناعي البشري (HIV) الذين لديهم CD4 <350، يجب استبعاد العدوى الانتهازية مثل المكورات الخفية (Cryptococcus) بشكل تفضيلي 4).
اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للسائل الدماغي الشوكي هو المعيار الذهبي، حيث يتم تأكيد التشخيص عن طريق الكشف عن DNA فيروس الهربس البسيط من النوع 2 (HSV-2) 5). كما أن اكتشاف خلايا مولاريه في البزل القطني خلال 24 ساعة من ظهور الأعراض يدعم التشخيص بقوة. في حالات التهاب السحايا العقيم المتكرر، يجب إجراء اختبار PCR للسائل الدماغي الشوكي دائمًا.
على الرغم من أن الحالة قد تتحسن تلقائيًا بالعلاج الداعم فقط، إلا أن العلاج المضاد للفيروسات التجريبي يُستخدم على نطاق واسع 1).
تجدر الإشارة إلى أن هناك تقارير حالات عن استخدام جرعة واحدة من ديكساميثازون قبل تأكيد التشخيص لعلاج أعراض التهاب السحايا الشديد5). كما توجد تقارير عن تحسن الأعراض الحادة باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية3).
لا توجد طريقة وقائية مثبتة. يتم النظر في العلاج الوقائي باستخدام فالاسيكلوفير، ولكن في تجربة عشوائية محكومة (Aurelius et al., 2012) (فالاسيكلوفير 500 ملغ مرتين يوميًا مقابل دواء وهمي، علاج لمدة عام + متابعة لمدة عام)، كان خطر تكرار التهاب السحايا والدماغ النخاعي (MM) أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة فالاسيكلوفير، ولم يتم إثبات التأثير الوقائي2).
تم الإبلاغ عن حالات فعالة لتثبيط التكرار باستخدام الكولشيسين، لكنها ليست طريقة وقائية مثبتة بشكل عام (انظر قسم أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية).
وذمة حليمة العصب البصري
أسيتازولاميد: الخيار الأول في الإدارة الطبية. يُعطى حتى الجرعة القصوى المسموح بها.
شق غمد العصب البصري (optic nerve sheath fenestration): خيار جراحي في الحالات التي يصعب السيطرة عليها بالأدوية.
تحويلة السائل الدماغي الشوكي (مثل التحويلة البطينية الصفاقية): يتم النظر فيها عند استمرار ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
شلل العصب المبعد
الاستجابة للعلاج الحاد: غالبًا ما يختفي شلل العصب المبعد بين النوبات.
المراقبة: من المتوقع تحسن شلل العصب المبعد الثنائي الخفيف المرتبط بارتفاع الضغط داخل الجمجمة بعلاج المرض الأساسي.
النظارات المنشورية: يتم النظر فيها كعلاج للأعراض عند استمرار الرؤية المزدوجة.
يُعتبر العلاج الوقائي المضاد للفيروسات (فالاسيكلوفير) خيارًا، لكن التجربة العشوائية المضبوطة التي أجراها أوريليوس وآخرون (2012) لم تثبت فعاليته 2). كما وردت حالات فعالة باستخدام الكولشيسين لكنها غير مثبتة. يميل تواتر التكرار إلى الانخفاض مع مرور السنين.
لم يتم تحديد الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب السحايا المولاري بعد، ولكن تم اقتراح عدة فرضيات.
العدوى الكامنة وإعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط من النوع 2: يُعتبر الآلية الرئيسية. يظل فيروس الهربس البسيط من النوع 2 كامنًا في العقد العصبية القحفية والعقد الجذرية الظهرية، وعند إعادة تنشيطه يصل إلى السحايا عبر السائل الدماغي الشوكي مسببًا تفاعلًا التهابيًا لمفاويًا.
فرضية نقص مستقبلات Toll-like 3: اقترح ويلمان وآخرون أن نقص TLR3، المسؤول عن الاستجابة الفيروسية للمناعة الفطرية، قد يكون عامل استعداد لالتهاب السحايا المولاري المرتبط بفيروس الهربس البسيط من النوع 21).
فرضية السيتوكينات: تم الإبلاغ عن ارتفاع IL-6 وTNF-α في السائل الدماغي الشوكي، مما يشير إلى إفراز مفرط للسيتوكينات بسبب العدوى الفيروسية الكامنة1).
مسار إنفلاماسوم NLRP3: يثبط الكولشيسين NLRP3 ويقلل إفراز IL-1β وIL-6 وIL-18. يُعتبر هذه الآلية مفسرة لفعالية الكولشيسين في التهاب السحايا المولاري المصاحب لمرض كيكوتشي3).
طفرات جين MEFV: ترتبط طفرات P369S/R408Q بالصورة السريرية غير النمطية لحمى البحر الأبيض المتوسط العائلية، وقد اقترح ارتباطها بمرض كيكوتشي والتهاب السحايا المولاري3). تدعم تقارير الحالات الإيجابية للنطاقات قليلة النسيلة في السائل الدماغي الشوكي الآلية المناعية3).
فرضية الورم الظهاري داخل الجمجمة: يؤدي التفاعل المناعي ضد المكونات الظهارية الحرشفية المتسربة بشكل متقطع من الكيس إلى نوبات التهاب السحايا. قد يكون الكيس منهارًا في التصوير بعد النوبة مما يصعّب اكتشافه، مما يستلزم التقييم بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي خلال الفترة غير العرضية 1).
الفرضية المرتبطة بفيروس إبشتاين-بار: يُقترح أن إعادة تنشيط العدوى الكامنة في الجهاز العصبي المركزي بعد العدوى الأولية بفيروس إبشتاين-بار قد تكون متورطة 1).
كما قد تحدث اضطرابات متنوعة في حركة العين نتيجة الآفات الالتهابية في جذع الدماغ (الدماغ المتوسط والجسر والنخاع المستطيل). في متلازمة الظهر الدماغ المتوسط (متلازمة بارينو)، يُلاحظ شلل النظر للأعلى، وشلل التقارب، وانفصال تفاعل الضوء-القرب، والرأرأة التراجعية التقاربية، وتراجع الجفن (علامة كوليير). قد يترافق انسداد القناة الدماغية مع وذمة حليمة العصب البصري.
أبلغ Handa et al. (2024) عن محاولة استخدام الكولشيسين في امرأة يابانية تبلغ من العمر 41 عامًا تحمل طفرة P369S/R408Q في جين MEFV (تعاني من التهاب الغشاء المخاطي المتكرر لمدة 21 عامًا مع مرض كيكوتشي) 3). بدأت بجرعة 0.5 ملغ/يوم، وعند حدوث انتكاسة بجرعة 1.0 ملغ/يوم، تم زيادة الجرعة إلى 1.5 ملغ/يوم، مما أدى إلى تثبيط الانتكاس لمدة عام ونصف. كان البريدنيزولون بجرعة 15-20 ملغ/يوم غير فعال بما فيه الكفاية. يُعتقد أن الآلية تعود إلى تثبيط الكولشيسين لإنفلاماسوم NLRP3 (تثبيط إنتاج IL-1β وIL-6 وIL-18).
هذه الحالة تمثل مثالاً لخلفية جينية محددة، ولم يتم بعد تطبيقها بشكل عام على الـ MM.
في تجربة عشوائية محكومة أجراها Aurelius et al. (2012)، تم إعطاء فالاسيكلوفير 500 ملغ مرتين يوميًا مقابل دواء وهمي لمدة عام واحد مع متابعة لمدة عام، لكن خطر تكرار التهاب السحايا والدماغ (MM) كان أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة فالاسيكلوفير، ولم يثبت التأثير الوقائي 2). لا يزال إنشاء علاج وقائي طويل الأمد لالتهاب السحايا والدماغ المرتبط بفيروس الهربس البسيط من النوع 2 (HSV-2) يمثل تحديًا مستقبليًا.
يُبلغ عن أن معدل الإصابة المشتركة بفيروس الهربس البسيط من النوع 2 (HSV-2) لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) يبلغ حوالي ثلاثة أضعاف معدله في عموم السكان، مما يثير القلق من زيادة حالات التهاب السحايا والدماغ (MM) 4). عندما يتجاوز عدد الخلايا الليمفاوية CD4 500، ينبغي النظر في العدوى غير الانتهازية، ومن المهم إجراء علاج مناسب لـ HSV-2 4).
أبلغ Haider et al. (2025) عن حالة استمر فيها التشخيص الخاطئ لعدة سنوات، وأشار إلى انخفاض جودة الحياة بسبب القلق والاكتئاب الناتجين عن المسار المتكرر، وأهمية الطب النفسي الاستشاري 5). يُؤكد على أن التشخيص المبكر باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل للسائل الدماغي الشوكي وتجنب المضادات الحيوية واسعة الطيف غير الضرورية هما من القضايا المهمة.
