متلازمة HaNDL (الصداع والعجز العصبي مع كثرة الخلايا اللمفاوية في السائل الدماغي الشوكي) هي متلازمة محدودة ذاتيًا تتميز بصداع عابر وعجز عصبي مصحوب بزيادة الخلايا اللمفاوية في السائل الدماغي الشوكي (CSF). تُصنف ضمن الصداع الثانوي برمز 7.3.5 في التصنيف الدولي للصداع، الإصدار الثالث (ICHD-3).
تم الإبلاغ عنه لأول مرة في عام 1981، وفي عام 1995 أطلق عليه بيرغ وويليامز اسم “HaNDL”. وهو مرض نادر يصيب الشباب بشكل شائع. في مراجعة شملت 44 حالة من الأطفال، كانت 59.1% منهم إناث2).
المسار السريري مميز. تحدث من 1 إلى 12 نوبة تستمر لعدة ساعات وتتكرر على مدى 1-3 أشهر 7). بعد ذلك، عادةً ما تتحسن تلقائيًا دون عجز دائم.
تتكرر النوبات من 1 إلى 12 مرة خلال 1-3 أشهر، ولكن بعد هذه الفترة تتحسن الحالة عادةً تلقائيًا، ولم يتم الإبلاغ عن انتكاسات طويلة الأمد 7). ومع ذلك، خلال المرحلة الحادة التي تتكرر فيها الأعراض، يلزم إجراء فحوصات ومتابعة دقيقة.
تظهر أعراض متلازمة HaNDL بشكل متكرر كمزيج من “الصداع” و”العجز العصبي”.
تشمل النتائج العصبية بما في ذلك النتائج العينية ما يلي:
النتائج العينية
وذمة حليمة العصب البصري: وذمة حليمة ثنائية الجانب بسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. يتم تأكيدها بمنظار العين. في الحالات التي تظهر فيها وذمة حليمة، تم تسجيل ضغط السائل الدماغي الشوكي 61 مم H2O وعدد خلايا السائل الدماغي الشوكي 827 خلية/مم³ (95% خلايا لمفاوية)6).
شلل العصب المبعد: شلل العصب القحفي السادس المصاحب لارتفاع الضغط داخل الجمجمة. يظهر كاضطراب في إبعاد العين.
ترنح بصري: اضطراب حركي موجه بصريًا بسبب خلل في القشرة الجدارية الخلفية. يظهر كاضطراب في حركة اليد الموجهة بصريًا6).
النتائج العصبية
نتائج السائل النخاعي: زيادة في الخلايا الليمفاوية في السائل النخاعي (15-760 خلية/ميكرولتر)، بروتين يصل إلى 200 ملغ/ديسيلتر، ارتفاع ضغط الفتح. تميل عدد الخلايا إلى الانخفاض مع كل نوبة (274→385→98→37 خلية/ميكرولتر) 1).
نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي: عادة ما تكون طبيعية بين النوبات. قد يظهر تعزيز سحائي ناعم (leptomeningeal enhancement) أثناء النوبة 7).
تخطيط كهربية الدماغ (EEG): طبيعي أو موجات بطيئة موضعية. لا يُلاحظ نشاط صرعي 1).
في حالة وجود ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، يتم إجراء فحص قاع العين لتأكيد وجود وذمة حليمة العصب البصري، ثم إجراء تصوير الأوعية الفلوريسئيني، التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي لاستبعاد الآفات الحجمية، وتصوير الأوردة بالرنين المغناطيسي لتقييم الجيوب الوريدية الدماغية، وقياس ضغط السائل النخاعي بشكل منهجي.
قد تظهر وذمة حليمة العصب البصري، شلل العصب المبعد، وعيوب المجال البصري العابرة 6). ومع ذلك، فإن هذا المرض محدود ذاتيًا، ولا توجد تقارير عن تلف دائم في العصب البصري. تم تسجيل حالة تعافي كامل من الرنح البصري الحركي بعد 21 يومًا 6).
لم يتم تحديد المسبب بعد، لكن الآليات المعدية والمناعية تعتبر الأكثر ترجيحًا.
في حالة صبي يبلغ من العمر 14 عامًا أصيب بـ HaNDL بعد شهر من الإصابة بـ COVID-19 (SARS-CoV-2)، تم تأكيد عدد خلايا CSF 525 خلية/ميكرولتر (99% خلايا لمفاوية) وبروتين 98.2 ملجم/ديسيلتر 5). يُقترح أن خلل الحركة الوعائية الناتج عن عاصفة السيتوكينات هو فرضية مرضية.
يعتمد تشخيص HaNDL على التشخيص الاستبعادي وفقًا لمعايير التصنيف الدولي للصداع الإصدار الثالث 5). فيما يلي العناصر الرئيسية.
يعد فحص السائل الدماغي الشوكي أهم اختبار تشخيصي.
| عنصر الفحص | القيمة النموذجية |
|---|---|
| عدد خلايا الدم البيضاء | 15–760 خلية/ميكرولتر (غلبة الخلايا اللمفاوية) |
| البروتين | حتى 200 ملغ/ديسيلتر |
| ضغط الفتح | قد يرتفع |
تشمل الأمراض التفريقية الرئيسية: السكتة الدماغية، الصداع النصفي المصحوب بأورة، ارتفاع الضغط داخل القحف مجهول السبب (IIH)، التهاب السحايا، متلازمة تشنج الأوعية الدماغية القابلة للعكس (RCVS)، تخثر الجيوب الوريدية الدماغية، ومتلازمة اعتلال الدماغ الخلفي القابل للعكس (PRES)6).
من العلامات التفريقية الهامة عدم وجود تقييد في الانتشار في صور الرنين المغناطيسي الموزونة بالانتشار، وعدم تطابق شذوذ التروية مع منطقة توزيع الأوعية الدماغية. كما أن تأكيد كثرة الخلايا اللمفاوية في السائل الدماغي الشوكي ضروري للتشخيص. تكرار الأعراض والتعافي الكامل بعد النوبة يساعد أيضًا في التمييز عن السكتة الدماغية.
لا يوجد علاج محدد مثبت، والعلاج يركز على تخفيف الأعراض. في اليابان، يتم إجراء العلاج التالي بما في ذلك التعامل مع ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
التعامل مع الصداع والغثيان
مسكنات الألم: يستخدم الأسيتامينوفين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)3).
مضادات القيء: يستخدم ميتوكلوبراميد وغيره3).
علاج نوبات الصداع النصفي: تشمل الخيارات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، أدوية التريبتان الفموية، وحقن أو بخاخ السوماتريبتان. قد يستخدم لوميريزين هيدروكلوريد (Migsys®) كعلاج وقائي.
التعامل مع ارتفاع الضغط داخل الجمجمة
أسيتازولاميد (دياموكس®): مثبط إنتاج السائل النخاعي. يُستخدم كعلاج لارتفاع الضغط داخل الجمجمة على الرغم من عدم تغطيته بالتأمين الصحي.
تصريف السائل النخاعي (البزل القطني): في حالة مريض يعاني من وذمة حليمة العصب البصري وترنح بصري مع ضغط سائل نخاعي يبلغ 61 ملم ماء، أدى تصريف 30 مل مع الأسيتازولاميد إلى الشفاء التام خلال 21 يومًا6).
الحالات الشديدة: قد تكون هناك حاجة إلى إعطاء المانيتول، أو شق غمد العصب البصري (ONSF)، أو تحويلة بطينية صفاقية (VP).
لا يوجد علاج محدد مثبت، والعلاج الأساسي هو علاج الأعراض. أظهرت تقارير الحالات فعالية العلاج بالستيرويد النبضي وحمض الفالبرويك والنيموديبين، لكن لم يتم إثبات أي منها كعلاج قياسي 1, 7). في معظم الحالات، يحدث التحسن التلقائي خلال 1-3 أشهر.
آلية مرض HaNDL غير معروفة، ولكن هناك فرضيتان رئيسيتان.
| الفرضية | الآلية | النتائج الداعمة |
|---|---|---|
| فرضية انتشار الاكتئاب القشري (CSD) | انتشار ذاتي التضخيم لإزالة استقطاب الخلايا العصبية → تغيرات متعددة الأطوار في تدفق الدم الدماغي → أعراض تشبه هالة الصداع النصفي | نتائج SPECT، تصوير التروية المقطعي، TCD، ومؤشر الوريد |
| فرضية تضيق الأوعية الدماغية | عدوى فيروسية أو استجابة مناعية → تضيق الأوعية الدماغية → عجز موضعي عابر | TCD (سرعة تدفق الشريان الدماغي الأوسط 86-91 سم/ث) والتشابه مع متلازمة تضيق الأوعية الدماغية العكوسة (RCVS) |
يُفترض وجود آليات معقدة تحدث نتيجة للعدوى أو الالتهاب، وهذه الفرضيات ليست متنافية.
يُعتقد أن التغيرات في التدرج الأيوني الناتجة عن التفاعل الالتهابي للسحايا تحفز إطلاق المواد الالتهابية، مما يؤدي إلى تغيرات وعائية عابرة وضعف في امتصاص السائل النخاعي. ويظهر ذلك في التصوير بالرنين المغناطيسي كتعزيز سحائي ناعم، وفي تحليل السائل النخاعي كزيادة في الخلايا والبروتين (زيادة نفاذية الحاجز الدموي الدماغي) 7).
فيما يتعلق بالترنح البصري، قد تظهر أعراض مشابهة لمتلازمة بالينت (ترنح بصري، تعذر الأداء الحركي للعين، عمه متزامن) نتيجة الخلل الوظيفي الثنائي الذي يتركز في القشرة الجدارية الخلفية.
كمؤشرات حيوية جديدة، تم الإبلاغ عن ارتفاع CXCL13 (عامل جذب الخلايا البائية، 23-62 نانوغرام/لتر) في السائل النخاعي مما يشير إلى مشاركة الخلايا البائية في المرض، وارتفاع NfL (سلسلة النيوروفيلامين الخفيفة، 600 نانوغرام/لتر) مما يشير إلى تلف محوري عابر 1).
كما تم اقتراح فرضية أن الأجسام المضادة الذاتية لقنوات الكالسيوم المعتمدة على الجهد (VGCC) تحفز انتشار الاكتئاب القشري وتضيق الأوعية 7).
أبلغ Fiamingo وآخرون (2022) عن حالة HaNDL (رجل يبلغ من العمر 29 عامًا) ناجمة عن عدوى أولية بفيروس إبشتاين-بار، حيث تم إعطاء نيموديبين عن طريق الفم (بدءًا بـ 60 ملغ، ثم تخفيض الجرعة إلى 30 ملغ كل 4 ساعات، ثم 30 ملغ كل 8 ساعات، لمدة 6 أسابيع)، مما أدى إلى تحسن سريع في الأعراض 7). ربما قام مضاد قنوات الكالسيوم بتثبيط آلية تضيق الأوعية.
أبلغ Sundholm وآخرون (2023) عن حالة HaNDL كانت إيجابية لـ HHV-7 DNA (حمولة فيروسية منخفضة) في السائل النخاعي، مما أثار تساؤلات حول معيار التشخيص “البحث السلبي عن المسببات” الذي تتطلبه التصنيف الدولي الثالث لصداع الرأس 1). قد يؤدي اكتشاف كميات ضئيلة من العوامل الممرضة إلى استبعاد التشخيص، مما يشير إلى أهمية البحث الشامل عن العوامل الممرضة باستخدام تقنية التسلسل من الجيل التالي (NGS).
ارتفاع CXCL13 (علامة تورط الخلايا البائية في المرض) في السائل النخاعي هو أول مؤشر حيوي تم الإبلاغ عنه في HaNDL، ومن المتوقع أن يساهم في فهم الآلية المرضية مستقبلاً 1). يعكس ارتفاع NfL تلفًا محوريًا عابرًا، وقد يُستخدم في تقييم نشاط المرض.
أبلغ Garcia وآخرون (2022) عن حالة صبي يبلغ من العمر 14 عامًا أصيب بـ HaNDL بعد شهر من الإصابة بـ SARS-CoV-2. كان السائل النخاعي يحتوي على 525 خلية/ميكرولتر وبروتين 98.2 ملغ/ديسيلتر، مما يشير إلى أن عاصفة السيتوكينات قد تسبب خللًا في الحركة الوعائية 5).
الوريد المؤشر (توسع الوريد المُصَرِّف في المنطقة المسؤولة عن الأعراض) الذي يُكتشف بواسطة تصوير SWI/GRE T2* قيد الدراسة كعلامة تفريقية عن السكتة الدماغية 4). يُعتبر دليلاً تصويرياً لآلية انتشار الاكتئاب القشري، ويُعد التحقق من قابلية التكرار بين الحالات تحدياً مستقبلياً.
