Синдром HaNDL (Headache and Neurologic Deficits with Cerebrospinal Fluid Lymphocytosis) — это самоограничивающийся синдром, характеризующийся преходящей головной болью и неврологическими дефицитами с лимфоцитозом цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). В Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3) он классифицируется под кодом 7.3.5 как вторичная головная боль.
Впервые описан в 1981 году, а в 1995 году Берг и Уильямс назвали его «HaNDL». Это редкое заболевание, которое чаще встречается у молодых взрослых. В обзоре 44 педиатрических случаев 59,1% составили девочки2).
Клиническое течение характерно. От 1 до 12 эпизодов длятся несколько часов и повторяются в течение 1–3 месяцев 7). После этого обычно наступает спонтанное выздоровление без стойких нарушений.
QНе рецидивирует ли синдром HaNDL после излечения?
A
От 1 до 12 эпизодов могут повторяться в течение 1–3 месяцев, но после этого периода они обычно спонтанно разрешаются, и долгосрочных рецидивов не сообщалось 7). Однако в острой фазе, когда симптомы повторяются, необходимо тщательное обследование и наблюдение.
Симптомы HaNDL проявляются повторно в виде комбинации «головной боли» и «неврологического дефицита».
Головная боль: головная боль по типу мигрени. Длится не менее 4 часов. Редко может проявляться как громоподобная головная боль (головная боль, достигающая максимальной интенсивности в течение 60 секунд)3). Усиление при изменении положения тела указывает на повышение внутричерепного давления.
Одностороннее сенсорное нарушение : наиболее частый неврологический дефицит у взрослых. У детей встречается в 71,4% случаев2).
Нарушение речи (афазия) : самый частый симптом у детей (69,0 %) 2). В некоторых случаях заболевание начиналось с тотальной афазии 4).
Гемиплегия : наблюдается у 52,4% детей2).
Зрительные симптомы: зрительные симптомы, напоминающие мигренозную ауру, возникают у 18% взрослых и до 50% детей.
Неврологические данные, включая офтальмологические, имеют важное значение.
Офтальмологические данные
Отек диска зрительного нерва : Двусторонний отек диска зрительного нерва вследствие повышения внутричерепного давления. Подтверждается офтальмоскопией. В случаях с отеком диска зрительного нерва зарегистрированы давление ЦСЖ 61 мм вод. ст., количество клеток ЦСЖ 827 клеток/мм³ (95% лимфоциты)6).
Паралич отводящего нерва : Паралич VI черепного нерва, связанный с повышением внутричерепного давления. Проявляется нарушением отведения глаза.
Оптическая атаксия : Нарушение зрительно-моторной координации вследствие дисфункции задней теменной коры. Проявляется нарушением движений руки, направляемых зрением6).
Неврологические данные
Результаты исследования спинномозговой жидкости : лимфоцитарный плеоцитоз (15–760 клеток/мкл), белок до 200 мг/дл, повышение открывающего давления. Количество клеток имеет тенденцию к снижению с каждым эпизодом (274→385→98→37 клеток/мкл)1).
Данные МРТ: Обычно нормальные между эпизодами. Во время эпизода может наблюдаться лептоменингеальное усиление7).
ЭЭГ : нормальная или локальная медленноволновая активность. Эпилептическая активность не обнаружена1).
При наличии внутричерепной гипертензии после подтверждения отека диска зрительного нерва с помощью офтальмоскопии систематически проводят флуоресцентную ангиографию глазного дна, оптическую когерентную томографию (ОКТ), КТ или МРТ для исключения объемного образования, МРВ для оценки венозных синусов головного мозга и измерение ликворного давления.
QМожет ли синдром HaNDL влиять на зрение?
A
Могут наблюдаться отек диска зрительного нерва, паралич отводящего нерва и преходящие дефекты поля зрения6). Однако это заболевание является самоограничивающимся, и сообщений о необратимом повреждении зрительного нерва нет. Задокументирован случай полного восстановления оптико-кинетической атаксии через 21 день6).
Этиология не установлена, но наиболее вероятным считается инфекционный или иммуноопосредованный механизм.
Вирусные продромальные симптомы : 25–50% случаев сообщают о вирусоподобных симптомах (лихорадка, симптомы верхних дыхательных путей и т.д.) за 2–3 недели до начала заболевания 7).
Ассоциированные патогены : HHV-7 (ДНК-положительный в ЦСЖ) 1), EBV (первичная инфекция) 7), цитомегаловирус, SARS-CoV-2 5) были зарегистрированы как триггеры.
Семейный анамнез мигрени : У некоторых педиатрических пациентов отмечается семейный анамнез мигрени 2).
В случае 14-летнего мальчика, у которого развился HaNDL через месяц после инфекции COVID-19 (SARS-CoV-2), было подтверждено количество клеток в спинномозговой жидкости 525 клеток/мкл (99% лимфоцитов) и белок 98,2 мг/дл5). В качестве патогенетической гипотезы предполагается вазомоторное нарушение, вызванное цитокиновым штормом.
Диагноз HaNDL является диагнозом исключения, основанным на критериях Международной классификации головных болей 3-го пересмотра5). Основные пункты приведены ниже.
Множественные эпизоды преходящих неврологических дефицитов, сопровождающихся мигренеподобной головной болью продолжительностью не менее 4 часов.
Неврологический дефицит: одно из следующих: односторонняя парестезия, афазия, гемиплегия
МРТ : норма между эпизодами. Во время эпизода может наблюдаться лептоменингеальное усиление7). Ограничение диффузии на DWI обычно отсутствует (важный дифференциальный признак с инсультом).
КТ-перфузия / ОФЭКТ : может показывать очаговую гипоперфузию во время эпизода, не соответствующую сосудистому бассейну (гипоперфузионный, а не ишемический паттерн).
ТКД (транскраниальный допплер) : может выявлять повышение средней скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) (норма <80 см/с). При EBV-ассоциированных случаях регистрировались значения 86–91 см/с7).
GRE T2/SWI* : Может наблюдаться расширение дренажной вены (index vein) в зоне симптомов. В случаях, когда расширение примерно в два раза превышает таковое на противоположной стороне, через 3 месяца на МРТ подтверждено исчезновение 4).
Основными дифференциальными диагнозами являются инсульт, мигрень с аурой, идиопатическая внутричерепная гипертензия (IIH), менингит, синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS), тромбоз церебральных венозных синусов и синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) 6).
QКак отличить синдром HaNDL от инсульта?
A
Отсутствие ограничения диффузии на МРТ с диффузионно-взвешенным изображением и несоответствие перфузионных нарушений сосудистому бассейну головного мозга являются важными дифференциально-диагностическими признаками. Подтверждение лимфоцитарного плеоцитоза в ЦСЖ также необходимо для диагностики. Повторяемость симптомов и полное восстановление после каждого эпизода также помогают отличить этот синдром от инсульта.
Специфического лечения не существует, в основном проводится симптоматическая терапия. В Японии проводится следующее лечение, включая меры по снижению внутричерепного давления.
Анальгетики: используются ацетаминофен, НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты)3).
Противорвотные средства: используется метоклопрамид и др.3).
Лечение приступа мигрени: НПВП, пероральные триптаны, подкожный/назальный суматриптан являются вариантами. В качестве профилактики может использоваться ломеризина гидрохлорид (Мигсис®).
Лечение повышенного внутричерепного давления
Ацетазоламид (Диамокс®) : препарат, подавляющий продукцию спинномозговой жидкости. Несмотря на отсутствие страхового покрытия, используется для лечения повышенного внутричерепного давления.
Дренирование ЦСЖ (люмбальная пункция) : У пациента с отеком диска зрительного нерва и оптической атаксией при давлении ЦСЖ 61 мм вод. ст. комбинация дренирования 30 мл и ацетазоламида привела к полному выздоровлению в течение 21 дня6).
Пульс-терапия стероидами: Сообщалось об улучшении в случаях, когда проводилось внутривенное введение 1 г метилпреднизолона (Solu-Medrol) в течение 3 дней1). Этот метод используется для воздействия на иммуноопосредованные механизмы.
Вальпроевая кислота: 300 мг × 2 раза в день в качестве поддерживающей терапии после пульс-терапии стероидами было описано 1). Возможно подавление корковой распространяющейся депрессии (КРД), а также противовирусное и противовоспалительное действие.
QСуществует ли специфическое лекарство от синдрома HaNDL?
A
Специфического лечения не установлено, основой является симптоматическая терапия. Эффективность пульс-терапии стероидами, вальпроевой кислоты и нимодипина показана в отдельных клинических случаях, однако ни один из методов не утвержден в качестве стандартного лечения 1, 7). В большинстве случаев происходит спонтанное улучшение в течение 1–3 месяцев.
ТКД (скорость в СМА повышена до 86–91 см/с) · Сходство с RCVS
Предполагается сложный механизм, запускаемый инфекцией или воспалением, и обе гипотезы не являются взаимоисключающими.
Считается, что изменения ионного градиента, вызванные воспалительной реакцией мозговых оболочек, способствуют высвобождению воспалительных веществ, что приводит к преходящим вазомоторным изменениям и нарушению всасывания ЦСЖ. Это проявляется на МРТ как лептоменингеальное усиление, а также плеоцитоз и повышение белка в ЦСЖ (повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера) 7).
Что касается оптической атаксии, двусторонняя дисфункция с центром в задней теменной коре может вызывать симптомы, сходные с синдромом Балинта (оптическая атаксия, глазодвигательная апраксия, симультанная агнозия).
В качестве новых биомаркеров сообщается, что повышение CXCL13 (хемоаттрактант B-клеток, 23-62 нг/л) в ЦСЖ указывает на участие B-клеток в патологии, а повышение NfL (легкая цепь нейрофиламентов, 600 нг/л) свидетельствует о преходящем аксональном повреждении 1).
Также была предложена гипотеза о том, что аутоантитела к потенциал-зависимым кальциевым каналам (VGCC) вызывают CSD и вазоконстрикцию 7).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты исследовательской фазы)
Fiamingo и соавт. (2022) сообщили о быстром улучшении симптомов у 29-летнего мужчины с HaNDL после первичной инфекции ВЭБ, получавшего пероральный нимодипин (начальная доза 60 мг, затем снижение до 30 мг/4 ч, затем до 30 мг/8 ч, в течение 6 недель)7). Блокаторы кальциевых каналов могли подавить механизм вазоконстрикции.
HHV-7 и проблемы с диагностическими критериями Международной классификации головной боли 3-го пересмотра
Сундхольм и соавт. (2023) сообщили о случае HaNDL с положительной ДНК HHV-7 (низкая вирусная нагрузка) в спинномозговой жидкости, поставив под сомнение диагностический критерий третьего издания Международной классификации головных болей, требующий «отрицательного этиологического поиска» 1). Обнаружение минимального количества патогена может исключить диагноз, что подчеркивает важность комплексного поиска патогенов с использованием секвенирования нового поколения (NGS).
Повышение уровня CXCL13 (маркера участия B-клеток в патологии) в спинномозговой жидкости было первым биомаркером, описанным при HaNDL, и ожидается, что в будущем он внесет вклад в выяснение патогенеза1). Повышение NfL отражает транзиторное аксональное повреждение и может быть использовано для оценки активности заболевания.
Garcia и соавт. (2022) сообщили о случае 14-летнего мальчика, у которого через месяц после заражения SARS-CoV-2 развился HaNDL. В спинномозговой жидкости было 525 клеток/мкл и 98,2 мг/дл белка, что позволяет предположить, что цитокиновый шторм может вызывать вазомоторные нарушения5).
Индексная вена (расширение дренажной вены в зоне, ответственной за симптомы), выявляемая при SWI/GRE T2*-визуализации, исследуется в качестве маркера дифференциации от инсульта4). Она рассматривается как визуализационное доказательство механизма CSD, и проверка воспроизводимости между случаями является задачей на будущее.
Sundholm A, Gustafsson R, Karrenbauer V. Syndrome of Transient Headache and Neurologic Deficits with Cerebrospinal Fluid Lymphocytosis (HaNDL): HHV-7 Finding in Cerebrospinal Fluid Challenges Diagnostic Criteria. Pathogens. 2023;12(3):476.
Abrate G, Rossi R, Grasso G, et al. Transient Headache and Neurological Deficits with cerebrospinal fluid Lymphocytosis (HaNDL) syndrome in children: case report and narrative review. Ital J Pediatr. 2025;51:306.
Parasram M, Malhotra A, Yoo AS, Mir SA. HaNDL Syndrome Presenting with Thunderclap Headache. Case Rep Neurol Med. 2021;2021:9925004.
Alungulese AL, Garcia Soldevilla MA, Izquierdo Esteban L, et al. Index Vein in Headache and Neurologic Deficits With CSF Lymphocytosis. Neurology: Clinical Practice. 2021;11(3):e347-e349.
Garcia JCN, Isasi MTA, Parada CM, Lorenzo JV. HaNDL syndrome after COVID-19. Neurol Perspect. 2022;2:253-255.
Rivas Ruvalcaba F, Moreno-Cortez KM, Badial-Ochoa S, Rodriguez-Leyva I. Optic ataxia in a patient with HaNDL syndrome. BMJ Case Rep. 2022;15:e252055.
Fiamingo G, Canavero I, Gastaldi M, et al. HaNDL syndrome: a reversible cerebral vasoconstriction triggered by an infection? A case report and a case-based review. Eur J Med Res. 2022;27:196.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
