HaNDL (Baş Ağrısı ve Beyin Omurilik Sıvısında Lenfositoz ile Seyreden Nörolojik Defisitler) sendromu, beyin omurilik sıvısında (BOS) lenfosit artışı ile birlikte geçici baş ağrısı ve nörolojik defisitlerle karakterize, kendi kendini sınırlayan bir sendromdur. Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması 3. baskısında (ICHD-3) sekonder baş ağrıları kod 7.3.5 altında sınıflandırılır.
İlk kez 1981’de rapor edilmiş ve 1995’te Berg ile Williams tarafından “HaNDL” olarak adlandırılmıştır. Nadir bir hastalıktır ve genç erişkinlerde sık görülür. 44 çocuk vakasını içeren bir incelemede %59,1’inin kız olduğu bildirilmiştir2).
Klinik seyir karakteristiktir. 1-12 atak birkaç saat sürer ve 1-3 ay boyunca tekrarlar 7). Ardından genellikle kalıcı bir hasar olmaksızın kendiliğinden düzelir.
QHaNDL sendromu bir kez iyileştikten sonra tekrarlar mı?
A
1 ila 12 atak, 1 ila 3 ay boyunca tekrarlar, ancak bu süre geçtikten sonra genellikle kendiliğinden düzelir ve uzun vadeli nüks bildirilmemiştir7). Bununla birlikte, semptomların tekrarladığı akut dönemde ileri tetkik ve takip gereklidir.
HaNDL semptomları, “baş ağrısı” ve “nörolojik defisit” kombinasyonu olarak tekrarlayıcı bir şekilde ortaya çıkar.
Baş ağrısı: Migren benzeri baş ağrısı. En az 4 saat sürer. Nadiren gök gürültüsü baş ağrısı (başlangıçtan itibaren 60 saniye içinde maksimum şiddete ulaşan baş ağrısı) olarak ortaya çıkabilir3). Pozisyon değişikliği ile kötüleşiyorsa kafa içi basınç artışını düşündürür.
Tek taraflı duyu kaybı: Erişkinlerde en sık görülen nörolojik defisit. Çocuklarda %71,4 oranında görülür2).
Dil bozukluğu (afazi): Çocuklarda en sık görülen semptom (%69,0)2). Bazı vakalarda total afazi olarak da ortaya çıkmıştır4).
Hemiparezi: Çocukların %52,4’ünde görülür2).
Görsel belirtiler: Migren aurası benzeri görsel belirtiler yetişkinlerin %18’inde, çocuklarda ise %50’ye varan oranda görülür.
Oftalmolojik bulguları da içeren nörolojik bulgular arasında aşağıdakiler önemlidir.
Oftalmolojik bulgular
Papil ödemi: Kafa içi basınç artışına bağlı iki taraflı papil ödemi. Oftalmoskop ile doğrulanır. Papil ödemi saptanan olgularda BOS basıncı 61 mmH2O, BOS hücre sayısı 827 hücre/mm³ (%95 lenfosit) kaydedilmiştir6).
Abdusens sinir felci: Kafa içi basınç artışına bağlı altıncı kraniyal sinir felci. Gözün dışa bakma hareketinde bozukluk olarak ortaya çıkar.
Optik ataksi (optic ataxia): Posterior parietal korteksin işlev bozukluğuna bağlı görsel yönelimli hareket bozukluğu. Görsel olarak yönlendirilen el hareketlerinde bozulma olarak ortaya çıkar6).
Nörolojik bulgular
Beyin omurilik sıvısı bulguları: Lenfositik pleositoz (15–760 hücre/μL), protein maksimum 200 mg/dL, açılış basıncında artış. Ataklar ilerledikçe hücre sayısında azalma eğilimi görülür (274→385→98→37 hücre/μL)1).
MRG bulguları: Ataklar arasında genellikle normaldir. Atak sırasında leptomeningeal kontrastlanma görülebilir7).
Elektroensefalografi (EEG): Normal veya fokal yavaş dalgalar. Epileptik aktivite yoktur1).
Kafa içi basınç artışı varsa, oftalmoskopi ile papilödem doğrulandıktan sonra floresein anjiyografi, optik koherens tomografi (OCT), BT veya MRG ile yer kaplayan lezyonların dışlanması, MRV ile serebral venöz sinüslerin değerlendirilmesi ve beyin omurilik sıvısı basıncı ölçümü sistematik olarak yapılır.
QHaNDL sendromu görme yetisini etkileyebilir mi?
A
Papil ödemi, abdusens sinir felci ve geçici görme alanı defekti görülebilir 6). Ancak bu hastalık kendi kendini sınırlayıcıdır ve kalıcı optik sinir hasarı bildirilmemiştir. 21 günde görsel ataksinin tamamen düzeldiği bir vaka da kaydedilmiştir 6).
Hastalığın nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte, enfeksiyon ve immün aracılı mekanizmaların önemli olduğu düşünülmektedir.
Viral prodromal belirtiler: Vakaların %25-50’si, başlangıçtan 2-3 hafta önce viral benzeri semptomlar (ateş, üst solunum yolu semptomları vb.) bildirir7).
İlişkili patojenler: HHV-7 (BOS’ta DNA pozitif) 1), EBV (primer enfeksiyon) 7), sitomegalovirüs, SARS-CoV-2 5) tetikleyici faktörler olarak rapor edilmiştir.
Migren aile öyküsü: Bazı çocuk vakalarında migren aile öyküsü bulunur2).
COVID-19 (SARS-CoV-2) enfeksiyonundan 1 ay sonra HaNDL gelişen 14 yaşındaki bir erkek çocuk vakasında, BOS hücre sayısı 525 hücre/μL (%99 lenfosit), protein 98,2 mg/dL olarak tespit edilmiştir5). Patofizyolojik hipotez olarak sitokin fırtınasına bağlı vazomotor bozukluk öne sürülmüştür.
MRG: Ataklar arasında normaldir. Atak sırasında leptomeningeal kontrast tutulumu görülebilir7). Difüzyon ağırlıklı görüntülemede difüzyon kısıtlaması genellikle görülmez (inme ile önemli bir ayırıcı tanı noktası).
BT perfüzyonu ve tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT): Atak sırasında lokal hipoperfüzyon gösterebilir. Vasküler dağılım alanlarıyla uyumlu değildir (iskemik değil, oligemik patern).
TCD (Transkraniyal Doppler): Orta serebral arterde (MCA) ortalama kan akım hızında artış (normal <80 cm/s) görülebilir. EBV ilişkili vakalarda 86-91 cm/s kaydedilmiştir7).
GRE T2/SWI*: Semptomdan sorumlu bölgede drenaj veninde genişleme (index ven) görülebilir. Karşı tarafın yaklaşık iki katı genişleme gösteren olgularda, 3 ay sonraki MRG’de kaybolduğu doğrulanmıştır4).
İnme, aura ile birlikte migren, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (IIH), menenjit, reversible serebral vazokonstriksiyon sendromu (RCVS), serebral venöz sinüs trombozu ve posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) başlıca ayırıcı tanıları oluşturur6).
QHaNDL sendromunu inmeden nasıl ayırt edersiniz?
A
MR difüzyon ağırlıklı görüntülemede difüzyon kısıtlamasının olmaması ve perfüzyon anormalliğinin serebral vasküler alanla uyumlu olmaması önemli ayırıcı tanı bulgularıdır. BOS’ta lenfositik pleositozun doğrulanması da tanı için gereklidir. Semptomların tekrarlayıcı olması ve atak sonrası tam iyileşme, inme ile ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Belirlenmiş spesifik bir tedavi yoktur ve tedavi esas olarak semptomatiktir. Japonya’da, kafa içi basınç artışının yönetimi de dahil olmak üzere aşağıdaki tedaviler uygulanmaktadır.
Ağrı kesiciler: Asetaminofen ve NSAİİ’ler (steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar) kullanılır3).
Antiemetikler: Metoklopramid gibi ilaçlar kullanılır3).
Migren atak tedavisi: NSAİİ’ler, oral triptanlar, sumatriptan subkutan/nazal sprey seçeneklerdir. Profilaktik olarak lomerizin hidroklorür (Migsiz®) kullanılabilir.
Kafa içi basınç artışına yönelik yaklaşım
Asetazolamid (Diamox®): Beyin omurilik sıvısı üretimini baskılayan ilaç. Sigorta kapsamında olmamakla birlikte kafa içi basınç artışı tedavisinde kullanılır.
BOS drenajı (lomber ponksiyon): BOS basıncı 61 mmH2O olan ve papilödem ile görsel ataksi sergileyen bir vakada, 30 mL drenaj ve asetazolamid kombinasyonu ile 21 gün içinde tam iyileşme sağlanmıştır6).
Ağır vakalar: Mannitol uygulaması, optik sinir kılıfı fenestrasyonu (ONSF) ve ventriküloperitoneal (VP) şant gerekebilir.
Steroid puls tedavisi: Metilprednizolon (Solu-Medrol) 1 g IV × 3 gün uygulanan vakalarda iyileşme bildirilmiştir1). İmmün aracılı mekanizmayı hedef alan bir tedavi olarak kullanılır.
Valproik asit: 300 mg × 2 kez/gün dozunda, steroid puls tedavisi sonrası idame tedavisi olarak bildirilmiştir1). Kortikal yayılan depresyonu (CSD) baskılama, antiviral ve antiinflamatuar etkileri olabilir.
QHaNDL sendromu için özel bir ilaç var mı?
A
Spesifik bir tedavisi bulunmamakta olup temel yaklaşım semptomatik tedavidir. Steroid puls tedavisi, valproik asit ve nimodipinin etkinliği vaka raporlarında gösterilmiş olmakla birlikte, hiçbiri standart tedavi olarak kabul edilmemiştir1, 7). Çoğu vaka 1-3 ay içinde kendiliğinden düzelir.
HaNDL’nin patofizyolojik mekanizması henüz aydınlatılamamış olmakla birlikte, başlıca iki hipotez öne sürülmüştür.
Hipotez
Mekanizma
Destekleyen bulgular
Kortikal yayılan depresyon (CSD) hipotezi
Nöronal depolarizasyonun kendi kendini yayan ilerlemesi → multifazik serebral kan akımı değişiklikleri → migren aurası benzeri semptomlar
SPECT, BT perfüzyon, TCD, indeks ven bulguları
Serebral vazokonstriksiyon hipotezi
Viral enfeksiyon veya immün yanıt → serebral vazokonstriksiyon → geçici fokal defisit
TCD (MCA akım hızı artışı 86-91 cm/s) · RCVS ile benzerlik
Enfeksiyon ve inflamasyonun tetiklediği karmaşık mekanizmalar düşünülmektedir ve bu iki hipotez birbirini dışlamaz.
Meningeal inflamasyon reaksiyonuna bağlı iyon gradyanı değişiklikleri, inflamatuar maddelerin salınımını tetikleyerek geçici vasküler değişikliklere ve BOS emilim bozukluğuna yol açar. Bunun, MRG’de leptomeningeal kontrast tutulumu ve BOS’ta hücre artışı/protein yüksekliği (kan-beyin bariyeri geçirgenliğinde artış) olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir 7).
Optik ataksi ile ilişkili olarak, posterior parietal korteks merkezli bilateral fonksiyon bozukluğu, Bálint sendromuna benzer semptomlara (optik ataksi, oküler motor apraksi, simultanagnozi) yol açabilir.
Yeni bir biyobelirteç olarak, BOS’ta CXCL13 (B hücre kemotaktik faktörü, 23-62 ng/L) yüksekliği B hücrelerinin patogeneze katılımını düşündürürken, NfL (nörofilament hafif zincir, 600 ng/L) yüksekliği geçici akson hasarını gösteren bir bulgu olarak rapor edilmiştir1).
Voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına (VGCC) karşı otoantikorların CSD ve vazokonstriksiyonu tetiklediği hipotezi de öne sürülmüştür7).
7. En son araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler (araştırma aşamasındaki raporlar)
Fiamingo ve ark. (2022), EBV primer enfeksiyonunu takiben HaNDL vakası (29 yaşında erkek) olan bir hastaya oral nimodipin (60 mg başlangıç → 30 mg/4 saat → 30 mg/8 saat azaltılarak, 6 hafta süreyle) uyguladı ve hızlı semptom iyileşmesi bildirdi7). Kalsiyum kanal blokeri, vazokonstriksiyon mekanizmasını baskılamış olabilir.
HHV-7 ve Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması 3. Baskı Tanı Kriterlerine Yönelik Zorluklar
Sundholm ve ark. (2023), beyin omurilik sıvısında HHV-7 DNA’sı (düşük viral yük) pozitif olan bir HaNDL vakası bildirmiş ve Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması 3. Baskı’nın gerektirdiği “negatif etiyolojik araştırma” tanı kriterini sorgulamıştır1). Az miktarda patojen tespitinin tanıyı dışlayabileceği ve yeni nesil dizileme (NGS) teknolojisi kullanılarak kapsamlı patojen araştırmasının önemi vurgulanmıştır.
Beyin omurilik sıvısında CXCL13 (B hücrelerinin hastalık patogenezine katılım belirteci) yüksekliği, HaNDL’de ilk kez rapor edilen bir biyobelirteçtir ve gelecekte hastalık mekanizmalarının aydınlatılmasına katkı sağlaması beklenmektedir1). NfL yüksekliği geçici akson hasarını yansıtır ve hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde kullanılma potansiyeline sahiptir.
Garcia ve ark. (2022), SARS-CoV-2 enfeksiyonundan 1 ay sonra HaNDL gelişen 14 yaşında bir erkek çocuk vakası bildirdi. BOS’ta 525 hücre/μL, protein 98,2 mg/dL idi ve sitokin fırtınasının vazomotor anormalliklere neden olabileceği öne sürüldü5).
SWI/GRE T2* görüntülemede tespit edilen index ven (semptomdan sorumlu alanın drenaj ven dilatasyonu), inme ile ayırıcı tanı belirteci olarak araştırılmaktadır4). CSD mekanizmasının görüntüleme kanıtı olarak kabul edilmekte olup, vakalar arasında tekrarlanabilirliğin doğrulanması gelecekteki bir zorluktur.
Sundholm A, Gustafsson R, Karrenbauer V. Syndrome of Transient Headache and Neurologic Deficits with Cerebrospinal Fluid Lymphocytosis (HaNDL): HHV-7 Finding in Cerebrospinal Fluid Challenges Diagnostic Criteria. Pathogens. 2023;12(3):476.
Abrate G, Rossi R, Grasso G, et al. Transient Headache and Neurological Deficits with cerebrospinal fluid Lymphocytosis (HaNDL) syndrome in children: case report and narrative review. Ital J Pediatr. 2025;51:306.
Parasram M, Malhotra A, Yoo AS, Mir SA. HaNDL Syndrome Presenting with Thunderclap Headache. Case Rep Neurol Med. 2021;2021:9925004.
Alungulese AL, Garcia Soldevilla MA, Izquierdo Esteban L, et al. Index Vein in Headache and Neurologic Deficits With CSF Lymphocytosis. Neurology: Clinical Practice. 2021;11(3):e347-e349.
Garcia JCN, Isasi MTA, Parada CM, Lorenzo JV. HaNDL syndrome after COVID-19. Neurol Perspect. 2022;2:253-255.
Rivas Ruvalcaba F, Moreno-Cortez KM, Badial-Ochoa S, Rodriguez-Leyva I. Optic ataxia in a patient with HaNDL syndrome. BMJ Case Rep. 2022;15:e252055.
Fiamingo G, Canavero I, Gastaldi M, et al. HaNDL syndrome: a reversible cerebral vasoconstriction triggered by an infection? A case report and a case-based review. Eur J Med Res. 2022;27:196.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
