การสร้างเส้นประสาทกระจกตาใหม่ (การรักษาภาวะกระจกตาเสื่อมจากเส้นประสาท)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การสร้างเส้นประสาทกระจกตาใหม่ (corneal neurotization; CN) เป็นการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวที่ฟื้นฟูความรู้สึกของกระจกตาในโรคกระจกตาจากการขาดสารอาหารทางประสาทได้อย่างถาวร
ย้ายเส้นประสาทรับความรู้สึกที่สมบูรณ์ (เช่น เส้นประสาท supratrochlear และ supraorbital) ไปยังขอบกระจกตาเพื่อกระตุ้นการงอกใหม่ของแอกซอน
มีทั้งวิธีตรงและวิธีอ้อม (เช่น การปลูกถ่ายเส้นประสาท suralis) ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการฟื้นคืนความรู้สึกที่ 12 เดือน¹⁾
ในการทบทวนแบบ scoping review ของ 164 ตา อัตราความสำเร็จเฉลี่ย 90% ค่า CB เฉลี่ยดีขึ้นจาก 2.7 มม. ก่อนผ่าตัดเป็น 36.0 มม. หลังผ่าตัด²⁾
การฟื้นคืนความรู้สึกเริ่มต้นที่ 4-6 เดือนและสูงสุดที่ 12 เดือน¹⁾²⁾
คาดหวังผลลัพธ์ที่ดีในผู้ป่วยอายุน้อยและได้รับการแทรกแซงเร็ว อายุมากและการขาดเส้นประสาทเป็นเวลานานเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี⁷⁾

1. การสร้างเส้นประสาทกระจกตาใหม่คืออะไร?

การสร้างเส้นประสาทกระจกตาใหม่ (corneal neurotization; CN) คือการผ่าตัดย้ายเส้นประสาทรับความรู้สึกที่สมบูรณ์ไปยังกระจกตาเพื่อให้เกิดการปกคลุมด้วยเส้นประสาทใหม่ในโรคกระจกตาเสื่อมจากประสาท (neurotrophic keratopathy; NK)¹⁾ NK เป็นโรคดื้อยาที่เกิดจากความเสียหายของเส้นประสาทไทรเจมินัล ส่งผลให้ความรู้สึกที่กระจกตาลดลงหรือหายไป และการรักษาสมดุลของเยื่อบุผิวล้มเหลว โดยมีความชุกประมาณ 5 ต่อ 10,000 คน

การรักษา NK แบบดั้งเดิมเป็นแบบประคับประคอง เช่น น้ำตาเทียมและการเย็บเปลือกตา และไม่สามารถแก้ไขความผิดปกติของเส้นประสาทที่เป็นสาเหตุได้ CN เป็นขั้นตอนเดียวที่สามารถทำให้ผิวตาคงที่และปรับปรุงการพยากรณ์โรคระยะยาวผ่านการฟื้นฟูความรู้สึกที่กระจกตา¹⁾

ภูมิหลังทางประวัติศาสตร์

1972: Samii เสนอแนวคิดแรก เขาเชื่อมเส้นประสาท occipital major และเส้นประสาทตา proximal ด้วยการปลูกถ่ายเส้นประสาท suralis แต่ต้องเปิดกะโหลกศีรษะขนาดใหญ่และใช้งานได้จริงต่ำ³⁾
2009: Terzis รายงานผู้ป่วยรายแรกของการสร้างเส้นประสาทกระจกตาแบบตรง เขาย้ายเส้นประสาท supratrochlear และ supraorbital ฝั่งตรงข้ามไปยังขอบกระจกตาโดยตรง¹⁾⁴⁾
2014: Elbaz และคณะพัฒนาวิธีอ้อมแบบรุกรานน้อยที่สุด (MICN) โดยใช้การปลูกถ่ายเส้นประสาท suralis และสามารถทำผ่านแผลเล็ก⁴⁾

ตั้งแต่นั้นมา เทคนิคการผ่าตัดก็มีความหลากหลายอย่างรวดเร็ว รวมถึงวิธีการส่องกล้องและการนำการปลูกถ่ายเนื้อเยื่อ allogeneic ที่ไม่มีเซลล์มาใช้¹⁾

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพการสร้างเส้นประสาทกระจกตาใหม่สำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากประสาท

Diana Carmen Dragnea, Iva Krolo, Carina Koppen, Callum Faris, et al. Corneal Neurotization—Indications, Surgical Techniques and Outcomes 2023 Mar 13 J Clin Med. 2023 Mar 13; 12(6):2214 Figure 2. PMCID: PMC10059768. License: CC BY.

A แสดง keratitis punctata, B แสดงข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวแบบถาวร, C แสดงรอยโรคที่รุนแรงขึ้นพร้อมกับการละลายของสโตรมา การย้อมด้วยฟลูออเรสซีนแสดงความแตกต่างของความรุนแรงของ keratitis ชนิด neurotrophic

ด้านล่างนี้คืออาการและอาการแสดงของโรคกระจกตาจากเส้นประสาทเสื่อมที่เข้าข่ายการรักษาด้วย CN

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ผู้ป่วย NK มักไม่รู้สึกอาการเนื่องจากความรู้สึกที่กระจกตาลดลง

ไม่มีอาการรู้สึกถึงสิ่งแปลกปลอม: รู้สึกเจ็บปวดได้ยากแม้มีสิ่งแปลกปลอมในกระจกตา
การมองเห็นลดลง: แย่ลงเรื่อยๆ เมื่อความผิดปกติของเยื่อบุผิวและความขุ่นของกระจกตาดำเนินไป
อาการตาแห้ง: รู้สึกแห้งเนื่องจากน้ำตาสะท้อนลดลง
ตาแดง: เยื่อบุตาคั่งเลือดจากการอักเสบขั้นที่สอง

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

ความรุนแรงของ NK ประเมินโดยการจำแนกตาม Mackie

ระยะที่ 1 (เล็กน้อย)

keratitis punctata ผิวเผิน: ความไม่สม่ำเสมอและการเจริญเกินของเยื่อบุผิวกระจกตา

เวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตาสั้นลง: ความเสถียรของน้ำตาลดลง

เส้นเลือด新生ผิวเผิน: การบุกรุกของหลอดเลือดจากลิมบัส

ระยะที่ 2 (ปานกลาง)

ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวแบบถาวร: ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่มีขอบม้วนขึ้น (rolled edge)

อาการบวมน้ำของเนื้อกระจกตา: ร่วมกับรอยย่นของเยื่อหุ้มเดสเซเมท

การอักเสบในช่องหน้าลูกตา: มีฟลาร์เล็กน้อย

ระยะที่ 3 (รุนแรง)

การละลายของกระจกตา: เนื้อกระจกตาบางลงและเกิดแผล

การทะลุของกระจกตา: กรณีที่รุนแรงที่สุดที่มีการละลายลุกลาม

การติดเชื้อร่วม: ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทุติยภูมิเพิ่มขึ้น

ประเมินความรู้สึกของกระจกตาเชิงปริมาณด้วยเครื่องวัดความรู้สึกกระจกตา Cochet-Bonnet (CB) ในระดับ 0 มม. (ไม่มีความรู้สึก) ถึง 60 มม. (ปกติ) ค่าที่น้อยกว่า 20 มม. ถือว่ามีความรู้สึกต่ำ¹⁾.

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

โรคกระจกตาอักเสบจากเส้นประสาทเสื่อมเกิดจากความเสียหายที่จุดใดจุดหนึ่งตามเส้นทางของเส้นประสาทไทรเจมินัล¹⁾³⁾.

การติดเชื้อไวรัส: กระจกตาอักเสบจากเริม (HSV, VZV) พบบ่อยที่สุด คิดเป็น 27-32% ของผู้ป่วยทั้งหมด¹⁾
หลังการผ่าตัดทางระบบประสาท: การตัดเนื้องอกประสาทหูหรือเยื่อหุ้มสมองเป็นสาเหตุจากการผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุด เนื่องจากความเสียหายต่อเส้นประสาทไทรเจมินัลส่วนต้น³⁾
การบาดเจ็บ: รวมถึงการบาดเจ็บจากสารเคมี (ด่าง, กรด) และจากหัตถการหลังการผ่าตัดกระจกตา (LASIK, การปลูกถ่ายกระจกตา ฯลฯ)
แต่กำเนิด: ภาวะเส้นประสาทไทรเจมินัลเจริญไม่เต็มที่หรือไม่มีแต่กำเนิด, กลุ่มอาการโกลเด้นฮาร์-กอร์ลิน
โรคทางระบบ: เบาหวาน (โรคกระจกตาจากเบาหวาน), โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง, โรคเรื้อน
จากยา: การใช้ยาชาเฉพาะที่เรื้อรัง, ยาหยอดตากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์, ยาที่มีเบนซาลโคเนียมคลอไรด์

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวัดความรู้สึกกระจกตา

เครื่องวัดความรู้สึกกระจกตา Cochet-Bonnet (CBA): ใช้เส้นใยไนลอนเส้นผ่านศูนย์กลาง 0.12 มม. เริ่มที่ 60 มม. และลดลงครั้งละ 10 มม. จนกว่าจะได้การตอบสนอง วัดที่กระจกตาส่วนกลางและสี่จตุภาค¹⁾
การประเมินเชิงคุณภาพ: แตะปลายเส้นด้ายฝ้ายเบาๆ ที่กระจกตาและตรวจสอบการกระพริบตา¹⁾

กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย (IVCM)

ความหนาแน่นและสัณฐานวิทยาของข่ายประสาทใต้เยื่อบุกระจกตาถูกสังเกตแบบไม่รุกราน²⁾ มีประโยชน์สำหรับการประเมินพื้นฐานก่อนผ่าตัดและการติดตามการสร้างเส้นประสาทใหม่หลังผ่าตัด พบการปรับปรุงพารามิเตอร์เส้นประสาทตั้งแต่ 3 เดือนหลังผ่าตัด²⁾⁴⁾

การประเมินเส้นประสาทผู้บริจาคก่อนผ่าตัด

ความรู้สึกของเส้นประสาท supratrochlear, supraorbital และ infraorbital ประเมินด้วยเส้นด้ายฝ้ายหรือ monofilament Semmes-Weinstein¹⁾
หากการทำงานของเส้นประสาทด้านเดียวกันลดลง ให้ทดสอบเส้นประสาทหูใหญ่ (ความรู้สึกที่ติ่งหู) ด้วย¹⁾
เมื่อวางแผนปลูกถ่ายอัตโนมัติแบบทางอ้อม ให้ตรวจสอบความรู้สึกบริเวณที่เก็บเส้นประสาท sural (ด้านหลังขาส่วนล่างและขอบด้านนอกของเท้า) ด้วย¹⁾

การตรวจอื่นๆ

OCT ส่วนหน้า: ประเมินความหนาของเยื่อบุกระจกตาและสถานะของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส (โครงสร้างรั้ว Vogt)²⁾
การทดสอบ Schirmer: วัดการหลั่งน้ำตาพื้นฐาน ใช้ประเมินภาวะตาแห้งร่วมกับโรคกระจกตาเสื่อมจากเส้นประสาท

Q จะวัดความรู้สึกของกระจกตาอย่างแม่นยำได้อย่างไร?

เครื่องวัดความรู้สึกกระจกตา Cochet-Bonnet (CBA) เป็นการทดสอบเชิงปริมาณมาตรฐาน ใช้เส้นใยไนลอนเส้นผ่านศูนย์กลาง 0.12 มม. วางตั้งฉากกับกระจกตาที่ความยาว 60 มม. (ความยาวสูงสุด แรงดันต่ำสุด) จากนั้นค่อยๆ ลดความยาวลงครั้งละ 10 มม. จนกว่าจะรู้สึก ยิ่งเส้นใยสั้น แรงดันยิ่งสูง แสดงว่าความรู้สึกลดลง ต่ำกว่า 20 มม. ถือว่าความรู้สึกต่ำ มากกว่า 50 มม. ถือว่าความรู้สึกสูง

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (การรักษาแบบดั้งเดิม)

การรักษาโรคกระจกตาเสื่อมจากเส้นประสาทขึ้นอยู่กับแนวทางแบบเป็นขั้นตามระยะของ Mackie

น้ำตาเทียมและยาทาขี้ผึ้งทาตา: ใช้บ่อยครั้งโดยใช้ผลิตภัณฑ์ที่ปราศจากสารกันเสีย ร่วมกับยาทาขี้ผึ้งชนิดน้ำมันและการบังคับหลับตา
ปลั๊กอุดจุดน้ำตา: ใส่ในกรณีที่มีการหลั่งน้ำตาลดลงอย่างรุนแรง
คอนแทคเลนส์ปิดแผล (BCL): ปกป้องข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่คงอยู่
การเย็บขอบเปลือกตา: มีประโยชน์ในระยะที่ 2-3 เพื่อส่งเสริมการหายของข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว
การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ: คลุมป้องกันสำหรับข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่ดื้อต่อการรักษา

การรักษาด้วยยา (การรักษาแบบใหม่)

เซเนเกอร์มิน (Oxervate™): ยาหยอดตาปัจจัยการเจริญเติบโตของเส้นประสาทมนุษย์ชนิดลูกผสม (rhNGF) มีข้อบ่งใช้สำหรับโรคกระจกตาเสื่อมจากเส้นประสาทระยะที่ 2-3 การทดลอง REPARO แสดงอัตราการหายของข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว 72% ⁴⁾ อย่างไรก็ตาม ไม่แสดงการปรับปรุงความรู้สึกของกระจกตาอย่างมีนัยสำคัญ
สาร P + IGF-1 (FGLM-NH₂+SSSR): ส่วนผสมเปปไทด์จำเป็นขั้นต่ำที่ส่งเสริมการสมานแผลของเยื่อบุผิวกระจกตา มีแนวโน้มดีในโรคกระจกตาเสื่อมจากเส้นประสาทระยะเริ่มต้น
ยาหยอดตาซีรั่มตนเอง: มีปัจจัยการเจริญเติบโตที่ส่งเสริมการหายของเยื่อบุผิว มีรายงานการปรับปรุงความรู้สึกของกระจกตาเล็กน้อยด้วย

การสร้างเส้นประสาทกระจกตาใหม่

ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบประคับประคอง หรือมีภาวะกระจกตาไม่มีความรู้สึกต่อเนื่องนานกว่า 1 ปี เป็นผู้มีสิทธิ์รับการรักษา CN ¹⁾.

วิธีทางตรง (DCN)

การย้ายเส้นประสาทผู้บริจาคโดยตรงไปยังลิมบัสของกระจกตา

การเคลื่อนย้ายเส้นประสาทซูพราโทรเคลียร์หรือซูพราออร์บิทัลด้านตรงข้ามหรือด้านเดียวกัน และยึดปลายส่วนปลายเข้ากับรอยต่อกระจกตา-ตาขาว ¹⁾
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนบริเวณตำแหน่งผู้บริจาคเนื่องจากไม่ต้องใช้กราฟต์
การฟื้นคืนความรู้สึกมักเร็วกว่าเนื่องจากความต่อเนื่องของเส้นประสาท ¹⁾

วิธีทางอ้อม (ICN)

วิธีการเชื่อมเส้นประสาทผู้บริจาคและกระจกตาโดยใช้กราฟต์เส้นประสาทคั่นกลาง ใช้ใน 63% ของทุกกรณี ²⁾.

เส้นประสาทซูราลิสเป็นกราฟต์ที่พบบ่อยที่สุด สามารถเก็บได้ยาวถึง 30 ซม. ¹⁾
กราฟต์เส้นประสาทจากต่างคนที่ไม่มีเซลล์ (เช่น Avance Nerve Graft) ให้ผลลัพธ์เทียบเท่ากับกราฟต์ตนเอง โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนบริเวณที่เก็บ ¹⁾²⁾
สามารถทำผ่านแผลผ่าตัดเล็ก และใช้ได้กับ NK ทั้งสองข้าง ⁴⁾

รายการ	วิธีทางตรง	วิธีทางอ้อม
ความเร็วในการฟื้นคืนความรู้สึก	เร็ว	ค่อนข้างช้า
ผลลัพธ์ที่ 12 เดือน	เทียบเท่า	เทียบเท่า
ตำแหน่งผ่าตัดรอง	ไม่มี	มี

ที่ 12 เดือน ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการฟื้นคืนความรู้สึกระหว่างวิธีทางตรงและทางอ้อม¹⁾²⁾.

การเลือกเส้นประสาทผู้บริจาค

การเลือกเส้นประสาทผู้บริจาคขึ้นอยู่กับความมีชีวิตของเส้นประสาท จำนวนแอกซอน และความใกล้ชิดกับกระจกตา⁵⁾.

เส้นประสาท	จำนวนแอกซอนที่มีปลอกไมอีลิน	ลักษณะเฉพาะ
เส้นประสาทซูพราออร์บิทัล	ประมาณ 6,000	ใกล้กระจกตา ตัวเลือกแรก
เส้นประสาทซูพราโทรเคลียร์	ประมาณ 2,500	มีความแปรปรวนทางกายวิภาค
เส้นประสาทออริคิวลาร์แมกนัส	ประมาณ 6,530	มีประโยชน์ใน NK สองข้าง

Terzis และคณะเสนอว่าจำนวนแอกซอนที่มีไมอีลินขั้นต่ำที่จำเป็นสำหรับการฟื้นฟูประสาทอย่างมีประสิทธิภาพคือ 900 ⁴⁾ ส่วนปลายของเส้นประสาทซูพราออร์บิทัลและซูพราโทรเคลียร์แต่ละเส้นมีแอกซอนที่มีไมอีลินมากกว่า 2,000 เส้น ซึ่งเป็นไปตามเกณฑ์นี้อย่างเพียงพอ ⁴⁾⁵⁾

การต่อประสานและยึดกระจกตา

แบบปลายต่อปลาย (end-to-end): เส้นประสาทผู้บริจาคถูกตัดขาดทั้งหมดเพื่อให้แอกซอนทั้งหมดไปยังกราฟต์ ปริมาณแอกซอนสูงสุด แต่ทำให้ชาบริเวณผู้บริจาค ¹⁾
แบบปลายต่อข้าง (end-to-side): เปิดหน้าต่างในปลอกประสาทผู้บริจาคเพื่อแตกแขนงแอกซอนบางส่วน สามารถรักษาความรู้สึกบริเวณผู้บริจาคไว้ได้ ¹⁾
เส้นประสาทถูกแบ่งเป็นมัด (ปกติ 3-4 มัด) และวางในแต่ละจตุภาคของกระจกตา ¹⁾
แนะนำให้ยึดกับ อุโมงค์กระจกตา-ตาขาว เมื่อเทียบกับการวางใต้เยื่อบุตาบริเวณลิมบัส พบว่ามีการฟื้นฟูความรู้สึกที่ดีกว่าที่ 3 เดือนหลังผ่าตัด ¹⁾²⁾

การดูแลหลังผ่าตัด

ปกป้องกระจกตาด้วยคอนแทคเลนส์รักษาโรคและการเย็บเปลือกตาชั่วคราว ¹⁾
หล่อลื่นอย่างแข็งขันด้วยน้ำตาเทียมที่ปราศจากสารกันเสียและยาทาขี้ผึ้งหล่อลื่นตา ¹⁾
ใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะเป็นเวลา 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด หากความบกพร่องของเยื่อบุผิวยังคงอยู่ ให้ขยายระยะเวลา ¹⁾
มีความพยายามเริ่มใช้ cenegermin เป็นยาเสริมตั้งแต่ 1 เดือนหลังผ่าตัด ¹⁾

Q วิธีทางตรงและทางอ้อมแบบใดดีกว่าสำหรับการสร้างเส้นประสาทใหม่?

ในการศึกษาเปรียบเทียบ ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการฟื้นฟูความรู้สึกกระจกตาที่ 12 เดือน วิธีทางตรงไม่ต้องใช้กราฟต์และการฟื้นฟูความรู้สึกเร็วกว่าเล็กน้อย (การปรับปรุงค่า CB อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติภายใน 3-6 เดือน) ในขณะที่วิธีทางอ้อมสามารถทำได้ด้วยแผลผ่าตัดเล็กและใช้ได้กับ NK ทั้งสองข้าง การเลือกเทคนิคขึ้นอยู่กับความพร้อมของเส้นประสาทผู้บริจาค ระยะทางถึงกระจกตา และประสบการณ์ของศัลยแพทย์

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การเลี้ยงเส้นประสาทของกระจกตา

กระจกตาเป็นเนื้อเยื่อที่มีความหนาแน่นของเส้นประสาทมากที่สุดแห่งหนึ่งในร่างกาย โดยมีตัวรับความเจ็บปวดประมาณ 7,000 ตัวต่อตารางมิลลิเมตร ความไวสูงกว่าเนื้อฟัน 40 เท่า และสูงกว่าผิวหนัง 400-600 เท่า

การเลี้ยงเส้นประสาทมาจากแขนงแรกของเส้นประสาทไทรเจมินัล (เส้นประสาทตา) → เส้นประสาทนาโซซิเลียรี → เส้นประสาทซิเลียรีลองไปยังกระจกตา เส้นประสาทเจาะทะลุเยื่อโบว์แมนก่อตัวเป็นข่ายประสาทใต้เยื่อบุผิว 70% ของตัวรับเป็นแบบหลายรูปแบบ (ตอบสนองต่อสิ่งเร้าทางเคมี ความร้อน และกลไก) 20% เป็นตัวรับกลไก และ 10% เป็นตัวรับความเย็น

บทบาทของปัจจัยเลี้ยงเส้นประสาท

เส้นประสาทกระจกตามีและปล่อยสารสื่อประสาท เช่น สาร P, CGRP, นิวโรเปปไทด์ Y และ VIP สารเหล่านี้ควบคุมการเพิ่มจำนวน การย้ายที่ และการสร้างใหม่ของเซลล์เยื่อบุผิว และจำเป็นต่อการรักษาสมดุลของกระจกตา

ปัจจัยทางโภชนาการประสาท เช่น NGF, BDNF, GDNF, NT-3 และ NT-4/5 ก็ถูกส่งมาจากเส้นประสาทกระจกตาเช่นกัน การสูญเสียปัจจัยเหล่านี้เป็นสาเหตุพื้นฐานของการหายช้าของเยื่อบุผิวและการเสียสมดุลในโรคกระจกตาอักเสบจากเส้นประสาท

กลไกการออกฤทธิ์ของการผ่าตัดสร้างเส้นประสาทกระจกตาใหม่

ใน CN เส้นประสาทผู้บริจาคที่แข็งแรงจะถูกวางใหม่ที่รอยต่อกระจกตา-ตาขาว ¹⁾

ในวิธีโดยตรง ปลายส่วนปลายของเส้นประสาทผู้บริจาคจะถูกฝังลงในกระจกตาโดยตรง ในวิธีโดยอ้อม เส้นประสาทผู้บริจาคและกระจกตาจะเชื่อมต่อกันผ่านชิ้นเนื้อปลูกถ่ายคั่นกลาง ในทั้งสองกรณี เส้นใยประสาทจากเส้นประสาทผู้บริจาคจะขยายเข้าไปในสโตรมาของกระจกตาและชั้นใต้เยื่อบุผิว ส่งผลให้เกิดการสร้างเส้นประสาทกระจกตาใหม่ ¹⁾

การสร้างแอกซอนใหม่เป็นไปตามรูปแบบทั่วไปของการเสื่อมสลายแบบ Wallerian ¹⁾ หลังจากการสลายแอกซอนในระยะแรก แมคโครฟาจจะกำจัดไมอีลินที่เสื่อมสภาพ และเซลล์ชวานน์จะแยกความแตกต่างและย้ายจากส่วนต้นที่แข็งแรงของเส้นประสาทผู้บริจาคเพื่อส่งเสริมการสร้างแอกซอนใหม่ การเพิ่มระดับของ NGF และ IL-1 มีบทบาทสำคัญในการกระตุ้นการงอกของแอกซอน ¹⁾

ในแบบจำลองหนู CN เพิ่มความหนาแน่นของเส้นประสาทกระจกตา แต่มีเพียงส่วนเล็กน้อยของแอกซอนที่สร้างใหม่ผ่านชิ้นเนื้อปลูกถ่ายเท่านั้นที่ไปถึงกระจกตา มีข้อเสนอแนะว่ากระจกตาอาจยอมให้เฉพาะเส้นใยประสาทที่ไม่มีไมอีลินซึ่งมีฟีโนไทป์เฉพาะเจริญเติบโตได้ ¹⁾

ระยะเวลาของการสร้างเส้นประสาทใหม่

2-4 สัปดาห์หลังผ่าตัด: การสร้างแอกซอนใหม่เริ่มต้นไปทางชิ้นเนื้อปลูกถ่าย ⁴⁾
3-6 เดือน: สังเกตเห็นการสร้างเส้นประสาทใหม่ใกล้ลิมบัส จุดเริ่มต้นของการฟื้นฟูความรู้สึกส่วนตัว ¹⁾²⁾
6-12 เดือน: การสร้างเส้นประสาทใหม่ขยายไปถึงชั้นเบซอลของกระจกตาส่วนกลาง ความรู้สึกถึงจุดสูงสุด ¹⁾²⁾
12-18 เดือน: ในบางกรณี IVCM แสดงผลที่เทียบได้กับตาที่แข็งแรงด้านตรงข้าม ¹⁾

การทำงานด้านโภชนาการของเส้นประสาทกระจกตามักจะฟื้นตัวก่อนการทำงานด้านความรู้สึก ดังนั้น แม้ว่าการปรับปรุงค่า CB จะไม่ดีที่ 12 เดือน ก็ยังมีกรณีที่ IVCM แสดงเส้นประสาทกระจกตาและข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวหายดี ¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

หลักฐานจากการทบทวนวรรณกรรมขนาดใหญ่

ในการทบทวนวรรณกรรมแบบ scoping review ปี 2025 (12 การศึกษา 164 ตา) อัตราความสำเร็จของ CN อยู่ระหว่าง 60.7-100% (เฉลี่ย 90%) ค่า CCS เฉลี่ยก่อนผ่าตัด 2.7 มม. (CBA) ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเป็น 36.0 มม. หลังผ่าตัด (ช่วง: 21.1-49.7 มม.) ความรู้สึกของกระจกตาปรากฏโดยเฉลี่ยที่ 4.1 เดือนและถึงจุดสูงสุดที่ 12 เดือน ²⁾

วิธีการทางอ้อม (การปลูกถ่ายเส้นประสาทซูรัล) คิดเป็น 63% ของทุกกรณี ซึ่งมากที่สุด การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อไร้เซลล์ต่างชนิดให้ผลลัพธ์เทียบเท่ากับการปลูกถ่ายตนเอง โดยมีข้อดีคือลดระยะเวลาการผ่าตัดและหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนบริเวณผู้บริจาค ²⁾

ผลลัพธ์ที่ดีในผู้ป่วยเด็ก

ในรายงานของ Catapano และคณะ ใน 19 ตา (อายุเฉลี่ย 12.5 ปี) ผู้ป่วย 87% ถึง CB 40 มม. และ 64% ฟื้นความรู้สึกสมบูรณ์ กลุ่มที่สอดมัดเส้นประสาทเข้าไปในอุโมงค์กระจกตา-ตาขาวแสดงการฟื้นความรู้สึกเร็วกว่า ²⁾

ในเด็กชายอายุ 11 ปี ระยะ Mackie 1 การรับรู้ความรู้สึกที่ดีขึ้นปรากฏขึ้น 6 เดือนหลัง MICN และความรู้สึกที่กระจกตาส่วนกลางถึง 20 มม. ที่ 21 เดือน การทดสอบ Schirmer ดีขึ้นจาก 15 มม. เป็น 30 มม. และการมองเห็นฟื้นจาก 6/18 เป็น 6/5 ⁶⁾

การอธิบายปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

ในสองกรณีผู้สูงอายุ (62 และ 70 ปี) ที่มีการสูญเสียประสาทเป็นเวลานาน (23 ปี) ไม่ได้รับการปรับปรุงความรู้สึกอย่างต่อเนื่องหลัง MICN ในการบาดเจ็บส่วนต้นของเส้นประสาทไทรเจมินัล (หลังผ่าตัดเนื้องอกประสาทหู) “ปริมาณสำรองการทำงาน” ต่ำ และการพยากรณ์โรคอาจแย่กว่าเมื่อเทียบกับสาเหตุส่วนปลาย (เช่น โรคกระจกตาอักเสบจากเริม) ⁷⁾

ข้อค้นพบเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าอายุมาก การสูญเสียประสาทเป็นเวลานาน และการบาดเจ็บส่วนต้นของเส้นประสาทไทรเจมินัลเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดีสำหรับ CN และควรพิจารณาในการเลือกผู้ป่วยและการให้คำปรึกษา ⁷⁾

ความท้าทายในอนาคต

การปรับวิธีการทางตรงและทางอ้อมให้เหมาะสมผ่านการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ ²⁾
การกำหนดมาตรฐานของผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย ²⁾
การสะสมหลักฐานเพิ่มเติมสำหรับการปลูกถ่ายเนื้อเยื่อไร้เซลล์ต่างชนิด ¹⁾
การตรวจสอบประสิทธิภาพของ cenegermin ในการรักษาเสริมหลังผ่าตัด ¹⁾
การติดตามเส้นใยประสาทกระจกตาแบบไม่รุกล้ำด้วย OCT ส่วนหน้า ²⁾

Q อัตราความสำเร็จของการผ่าตัดสร้างเส้นประสาทกระจกตาขึ้นใหม่คือเท่าใด?

ในการทบทวนวรรณกรรมแบบสโคปิงปี 2025 (164 ตา) รายงานอัตราความสำเร็จอยู่ระหว่าง 60.7–100% (เฉลี่ย 90%) ความรู้สึกของกระจกตาก่อนผ่าตัด (CBA) ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจากค่าเฉลี่ย 2.7 มม. เป็น 36.0 มม. หลังผ่าตัด และที่ 12 เดือน เด็กมากกว่า 60% มีความรู้สึกปกติ อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์อาจแย่ลงในผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ที่สูญเสียเส้นประสาทเป็นเวลานาน

8. เอกสารอ้างอิง

Hubschman S, Rosenblatt MI, Cortina MS. Corneal neurotization for the treatment of neurotrophic keratopathy. Curr Opin Ophthalmol 2025;36:294-301.

Samoilă O, Samoilă L, Petrescu L. Corneal Neurotization, Recent Progress, and Future Perspectives. Biomedicines. 2025;13(4). doi:10.3390/biomedicines13040961. PMID:40299649; PMCID:PMC12024739.

Dragnea DC, Krolo I, Koppen C, et al. Corneal Neurotization-Indications, Surgical Techniques and Outcomes. J Clin Med 2023;12:2214.

Saini M, Jain A, Vanathi M, Kalia A, Saini K, Gupta P, et al. Current perspectives and concerns in corneal neurotization. Indian journal of ophthalmology. 2024;72(10):1404-1411. doi:10.4103/IJO.IJO_195_24. PMID:39331430; PMCID:PMC11573042.

Serra PL, Giannaccare G, Cuccu A, Bolognesi F, Biglioli F, Marcasciano M, et al. Insights on the Choice and Preparation of the Donor Nerve in Corneal Neurotization for Neurotrophic Keratopathy: A Narrative Review. Journal of clinical medicine. 2024;13(8). doi:10.3390/jcm13082268. PMID:38673540; PMCID:PMC11050919.

Lee BWH, Khan MA, Ngo QD, Tumuluri K, Samarawickrama C. Minimally invasive, indirect corneal neurotization using an ipsilateral sural nerve graft for early neurotrophic keratopathy. American journal of ophthalmology case reports. 2022;27:101585. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101585. PMID:35664449; PMCID:PMC9156881.

Ting DSJ, Pradhan SP, Barnes E, Ahmed OA, Figueiredo FC. Minimally invasive corneal neurotization for neurotrophic keratopathy: The potential effect of age, denervation chronicity and lesion location. American journal of ophthalmology case reports. 2023;29:101804. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101804. PMID:36718433; PMCID:PMC9883617.