A reconstrução do nervo corneano (corneal neurotization; CN) é uma cirurgia para transferir um nervo sensorial saudável para a córnea a fim de restaurar a inervação na ceratopatia neurotrófica (neurotrophic keratopathy; NK)1). A NK é uma doença refratária causada por lesão do nervo trigêmeo, resultando em diminuição ou perda da sensibilidade corneana e ruptura da homeostase epitelial, com prevalência de cerca de 5 por 10.000 pessoas.
O tratamento convencional da NK é sintomático, como lágrimas artificiais e tarsorrafia, e não aborda o distúrbio neural subjacente. A CN é o único procedimento que pode estabilizar a superfície ocular e melhorar o prognóstico a longo prazo através da restauração da sensibilidade corneana1).
Desde então, as técnicas cirúrgicas diversificaram-se rapidamente, incluindo abordagem endoscópica e introdução de enxertos alogênicos acelulares1).
Abaixo estão os sintomas e achados da ceratopatia neurotrófica que são alvo da CN.
Pacientes com NK têm dificuldade em perceber os sintomas devido à diminuição da sensibilidade corneana.
A gravidade da NK é avaliada pela classificação de Mackie.
Estágio 1 (leve)
Ceratite punctata superficial: Irregularidade e hiperplasia do epitélio corneano
Encurtamento do tempo de ruptura do filme lacrimal: Diminuição da estabilidade lacrimal
Neovascularização superficial: Invasão de vasos sanguíneos a partir do limbo
Estágio 2 (moderado)
Defeito epitelial persistente: Defeito epitelial com borda enrolada (rolled edge)
Edema estromal: Acompanhado de dobras na membrana de Descemet
Inflamação na câmara anterior: Presença de flare leve
Estágio 3 (Grave)
Melting corneano: Afinamento estromal e formação de úlcera
Perfuração corneana: Caso mais grave com melting avançado
Infecção associada: Aumento do risco de infecção secundária
A sensibilidade corneana é avaliada quantitativamente com o estesiômetro de córnea Cochet-Bonnet (CB). Em uma escala de 0 mm (insensível) a 60 mm (normal), valores abaixo de 20 mm são considerados hipossensibilidade1).
A ceratite neurotrófica ocorre devido a danos em qualquer ponto ao longo do trajeto do nervo trigêmeo1)3).
A densidade e morfologia do plexo nervoso subepitelial da córnea são observadas de forma não invasiva2). É útil para avaliação basal pré-operatória e monitoramento da regeneração nervosa pós-operatória. A melhora dos parâmetros nervosos é confirmada a partir de 3 meses após a cirurgia2)4).
O estesiômetro de córnea Cochet-Bonnet (CBA) é o teste quantitativo padrão. Um filamento de náilon de 0,12 mm de diâmetro é colocado perpendicularmente à córnea a 60 mm (comprimento máximo, pressão mínima) e encurtado em incrementos de 10 mm até que a sensação seja percebida. Quanto mais curto o filamento, maior a pressão, indicando diminuição da sensibilidade. Menos de 20 mm é considerado hipossensibilidade, mais de 50 mm é hipersensibilidade.
O tratamento da ceratopatia neurotrófica baseia-se em uma abordagem gradual de acordo com o estágio de Mackie.
Pacientes que não respondem ao tratamento conservador ou apresentam anestesia corneana persistente por mais de 1 ano são candidatos à CN 1).
Transferência do nervo doador diretamente para o limbo corneano.
Método de ponte entre o nervo doador e a córnea usando um enxerto nervoso interposto. Utilizado em 63% de todos os casos 2).
| Item | Método Direto | Método Indireto |
|---|---|---|
| Velocidade de recuperação da sensibilidade | Rápida | Relativamente lenta |
| Resultados aos 12 meses | Equivalentes | Equivalentes |
| Local cirúrgico secundário | Nenhum | Presente |
Aos 12 meses, não há diferença significativa na recuperação da sensibilidade entre o método direto e o indireto1)2).
A seleção do nervo doador baseia-se na viabilidade do nervo, número de axônios e proximidade da córnea5).
| Nervo | Número de axônios mielinizados | Características |
|---|---|---|
| Nervo supraorbital | Cerca de 6.000 | Próximo à córnea, primeira escolha |
| Nervo supratroclear | Cerca de 2.500 | Há variação anatômica |
| Nervo auricular magno | Cerca de 6.530 | Útil na ceratite neurotrófica bilateral |
Terzis et al. propuseram que o número mínimo de axônios mielinizados necessários para a reinervação eficaz é de 900 4). As porções distais dos nervos supraorbital e supratroclear contêm mais de 2.000 axônios mielinizados cada, atendendo bem a esse critério 4)5).
Em estudos comparativos, não há diferença significativa na recuperação da sensibilidade corneana em 12 meses. O método direto não requer enxerto e a recuperação da sensibilidade é um pouco mais rápida (melhora estatisticamente significativa no valor CB em 3-6 meses), enquanto o método indireto pode ser realizado com pequena incisão e também é aplicável à NK bilateral. A escolha da técnica baseia-se na disponibilidade do nervo doador, distância até a córnea e experiência do cirurgião.
A córnea é um dos tecidos com maior densidade nervosa do corpo, com cerca de 7.000 nociceptores por mm². Sua sensibilidade é 40 vezes maior que a da polpa dentária e 400-600 vezes maior que a da pele.
A inervação origina-se do primeiro ramo do nervo trigêmeo (nervo oftálmico) → nervo nasociliar → nervo ciliar longo até a córnea. Os nervos perfuram a membrana de Bowman formando o plexo subepitelial. 70% dos receptores são polimodais (respondem a estímulos químicos, térmicos e mecânicos), 20% são mecanorreceptores e 10% são receptores de frio.
Os nervos corneanos contêm e liberam neurotransmissores como substância P, CGRP, neuropeptídeo Y e VIP. Esses neurotransmissores regulam a proliferação, migração e regeneração das células epiteliais, sendo essenciais para a manutenção da homeostase corneana.
Fatores neurotróficos como NGF, BDNF, GDNF, NT-3 e NT-4/5 também são fornecidos pelos nervos corneanos. A perda desses fatores é a causa subjacente do atraso na cicatrização epitelial e da ruptura da homeostase na ceratite neurotrófica.
Na CN, um nervo doador saudável é reposicionado na junção corneoescleral 1).
No método direto, a extremidade distal do nervo doador é implantada diretamente na córnea. No método indireto, o nervo doador e a córnea são conectados por meio de um enxerto de interposição. Em ambos os casos, fibras axonais do nervo doador se estendem para o estroma corneano e a camada subepitelial, resultando em reinervação corneana 1).
A regeneração axonal segue o padrão típico de degeneração Walleriana 1). Após a degradação axonal inicial, macrófagos removem a mielina degenerada, e as células de Schwann se diferenciam e migram da porção proximal saudável do nervo doador para promover a regeneração axonal. A regulação positiva de NGF e IL-1 desempenha um papel importante na estimulação da brotação axonal 1).
Em modelos de ratos, a CN aumentou a densidade do nervo corneano, mas apenas uma pequena parte dos axônios regenerados através do enxerto atingiu a córnea. Sugere-se que a córnea pode permitir seletivamente o crescimento de fibras nervosas amielínicas com um fenótipo específico 1).
A função trófica do nervo corneano tende a se recuperar antes da função sensorial. Portanto, mesmo que a melhora no valor de CB seja ruim aos 12 meses, existem casos em que a IVCM mostra nervos corneanos e o defeito epitelial está curado 1).
Em uma revisão de escopo de 2025 (12 estudos, 164 olhos), a taxa de sucesso da CN variou de 60,7 a 100% (média de 90%). O CCS médio pré-operatório de 2,7 mm (CBA) melhorou significativamente para 36,0 mm no pós-operatório (variação: 21,1-49,7 mm). A sensação corneana apareceu em média 4,1 meses e atingiu o pico aos 12 meses 2).
O método indireto (enxerto de nervo sural) representou 63% de todos os casos, sendo o mais frequente. O enxerto alógeno acelular apresentou resultados equivalentes ao autoenxerto, com vantagens de menor tempo cirúrgico e ausência de complicações no sítio doador 2).
No relato de Catapano et al. sobre 19 olhos (idade média 12,5 anos), 87% dos pacientes atingiram CB 40 mm e 64% recuperaram a sensação completa. O grupo com inserção do feixe no túnel córneo-escleral apresentou recuperação mais precoce da sensação 2).
Em um menino de 11 anos com estágio 1 de Mackie, a melhora objetiva da sensação apareceu 6 meses após MICN, e a sensação corneana central atingiu 20 mm aos 21 meses. O teste de Schirmer melhorou de 15 mm para 30 mm, e a acuidade visual recuperou de 6/18 para 6/5 6).
Em dois casos idosos (62 e 70 anos) com desnervação prolongada (23 anos), não houve melhora sustentada da sensação após MICN. Na lesão proximal do nervo trigêmeo (após cirurgia de neuroma acústico), a “reserva funcional” é baixa, e o prognóstico pode ser pior em comparação com causas periféricas (como ceratite herpética) 7).
Esses achados sugerem que idade avançada, desnervação prolongada e lesão proximal do nervo trigêmeo são fatores de mau prognóstico para CN, devendo ser considerados na seleção de pacientes e aconselhamento 7).
Em uma revisão de escopo de 2025 (164 olhos), a taxa de sucesso foi relatada entre 60,7% e 100% (média de 90%). A sensibilidade corneana pré-operatória (CBA) melhorou significativamente de uma média de 2,7 mm para 36,0 mm após a cirurgia, e aos 12 meses, mais de 60% das crianças atingiram sensibilidade normal. No entanto, os resultados podem ser piores em pacientes idosos ou com denervação prolongada.
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- Saini M, Jain A, Vanathi M, et al. Current perspectives and concerns in corneal neurotization. Indian J Ophthalmol 2024;72:1404-11.
- Serra PL, Giannaccare G, Cuccu A, et al. Insights on the Choice and Preparation of the Donor Nerve in Corneal Neurotization for Neurotrophic Keratopathy: A Narrative Review. J Clin Med 2024;13:2268.
- Lee BWH, Khan MA, Ngo QD, et al. Minimally invasive, indirect corneal neurotization using an ipsilateral sural nerve graft for early neurotrophic keratopathy. Am J Ophthalmol Case Rep 2022;27:101585.
- Ting DSJ, Pradhan SP, Barnes E, et al. Minimally invasive corneal neurotization for neurotrophic keratopathy: The potential effect of age, denervation chronicity and lesion location. Am J Ophthalmol Case Rep 2023;29:101804.
