Rekonstruksi Saraf Kornea (Perawatan untuk Keratopati Neurotropik)

Poin Penting Sekilas

Intisari Perawatan Ini

• Rekonstruksi saraf kornea (corneal neurotization; CN) adalah satu-satunya operasi yang secara fundamental memulihkan sensasi kornea pada keratopati neurotropik.
• Memindahkan saraf sensorik yang sehat (misalnya saraf supratroklear dan supraorbital) ke limbus kornea untuk mendorong regenerasi akson.
• Ada metode langsung dan tidak langsung (misalnya cangkok saraf suralis), tidak ada perbedaan signifikan dalam pemulihan sensasi pada 12 bulan¹⁾.
• Dalam tinjauan skoping terhadap 164 mata, rata-rata tingkat keberhasilan adalah 90%, dan nilai CB rata-rata membaik dari 2,7 mm sebelum operasi menjadi 36,0 mm setelah operasi²⁾.
• Pemulihan sensasi dimulai pada 4-6 bulan dan mencapai puncak pada 12 bulan¹⁾²⁾.
• Hasil yang lebih baik diharapkan pada pasien yang lebih muda dan dengan intervensi dini. Usia lanjut dan denervasi jangka panjang merupakan faktor prognosis yang buruk⁷⁾.

1. Apa itu rekonstruksi saraf kornea?

Rekonstruksi saraf kornea (corneal neurotization; CN) adalah operasi untuk memindahkan saraf sensorik yang sehat ke kornea guna mengembalikan persarafan pada keratopati neurotropik (neurotrophic keratopathy; NK)¹⁾. NK adalah penyakit refrakter yang disebabkan oleh kerusakan saraf trigeminal, yang mengakibatkan penurunan atau hilangnya sensasi kornea dan gangguan homeostasis epitel, dengan prevalensi sekitar 5 per 10.000 orang.

Perawatan NK konvensional bersifat simtomatik seperti air mata buatan dan tarsorafi, dan tidak mengatasi gangguan saraf yang mendasarinya. CN adalah satu-satunya prosedur yang dapat menstabilkan permukaan mata dan memperbaiki prognosis jangka panjang melalui pemulihan sensasi kornea¹⁾.

Latar belakang sejarah

• 1972: Samii mengemukakan konsep pertama. Ia menjembatani saraf oksipitalis mayor dan saraf oftalmikus proksimal dengan cangkok saraf suralis, tetapi memerlukan kraniotomi besar dan kurang praktis³⁾
• 2009: Terzis melaporkan kasus pertama rekonstruksi saraf kornea langsung. Ia memindahkan saraf supratroklear dan supraorbital kontralateral langsung ke limbus korneoskleral¹⁾⁴⁾
• 2014: Elbaz dkk. mengembangkan metode tidak langsung minimal invasif (MICN). Mereka menggunakan cangkok saraf suralis dan dapat melakukannya melalui sayatan kecil⁴⁾

Sejak itu, teknik bedah telah berkembang pesat, termasuk pendekatan endoskopi dan pengenalan cangkok alogenik aseluler¹⁾.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gambar Rekonstruksi Saraf Kornea untuk Keratitis Neurotropik

Diana Carmen Dragnea, Iva Krolo, Carina Koppen, Callum Faris, et al. Corneal Neurotization—Indications, Surgical Techniques and Outcomes 2023 Mar 13 J Clin Med. 2023 Mar 13; 12(6):2214 Figure 2. PMCID: PMC10059768. License: CC BY.

A menunjukkan keratitis punctata, B menunjukkan defek epitel persisten, C menunjukkan lesi yang lebih lanjut dengan lisis stroma. Pewarnaan fluorescein menunjukkan perbedaan tingkat keparahan keratitis neurotropik.

Berikut adalah gejala dan temuan keratopati neurotropik yang menjadi sasaran CN.

Gejala subjektif

Pasien NK sulit merasakan gejala karena penurunan sensitivitas kornea.

• Tidak adanya sensasi benda asing: Sulit merasakan nyeri meskipun ada benda asing di kornea
• Penurunan penglihatan: Memburuk secara perlahan seiring perkembangan gangguan epitel dan kekeruhan kornea
• Gejala mata kering: Rasa kering akibat penurunan sekresi air mata refleks
• Kemerahan: Kongesti konjungtiva akibat peradangan sekunder

Temuan klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Tingkat keparahan NK dinilai dengan klasifikasi Mackie.

Stadium 1 (ringan)

Keratitis punctata superfisial: Ketidakteraturan dan hiperplasia epitel kornea

Pemendekan waktu pecah air mata: Penurunan stabilitas air mata

Neovaskularisasi superfisial: Invasi pembuluh darah dari limbus

Stadium 2 (sedang)

Defek epitel persisten: Defek epitel dengan tepi yang menggulung (rolled edge)

Edema stroma: Disertai lipatan membran Descemet

Inflamasi bilik mata depan: Terdapat flare ringan

Stadium 3 (Berat)

Melting kornea: Penipisan stroma dan pembentukan ulkus

Perforasi kornea: Kasus paling berat dengan melting lanjut

Infeksi penyerta: Risiko infeksi sekunder meningkat

Sensitivitas kornea dinilai secara kuantitatif menggunakan estesiometer kornea Cochet-Bonnet (CB). Pada skala 0 mm (tidak sensitif) hingga 60 mm (normal), nilai kurang dari 20 mm dianggap hiposensitivitas¹⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

NK terjadi akibat kerusakan di sepanjang jalur saraf trigeminal¹⁾³⁾.

• Infeksi virus: Keratitis herpes (HSV, VZV) adalah yang paling umum, mencakup 27-32% kasus¹⁾
• Pasca operasi bedah saraf: Reseksi neuroma akustik atau meningioma adalah penyebab bedah paling umum, akibat kerusakan saraf trigeminal proksimal³⁾
• Trauma: Termasuk trauma kimia (alkali, asam), dan iatrogenik pasca operasi kornea (LASIK, transplantasi kornea, dll.)
• Kongenital: Hipoplasia atau agenesis saraf trigeminal kongenital, sindrom Goldenhar-Gorlin
• Penyakit sistemik: Diabetes melitus (keratopati diabetik), sklerosis multipel, kusta
• Akibat obat: Penggunaan kronis anestesi lokal, tetes mata beta-blocker, sediaan yang mengandung benzalkonium klorida

Poin penting tentang penurunan sensasi kornea

Karena penurunan sensasi kornea sulit dirasakan, pemeriksaan sensasi kornea secara teratur penting pada pasien dengan faktor risiko di atas. Jika ada gejala seperti tidak merasakan sakit saat benda asing masuk ke mata, atau sulit merasakan sensasi perih saat meneteskan obat, segera periksakan ke dokter mata.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pengukuran Sensasi Kornea

• Alat ukur sensasi kornea Cochet-Bonnet (CBA): Menggunakan filamen nilon diameter 0,12 mm. Dimulai dari 60 mm dan diperpendek setiap 10 mm hingga respons diperoleh. Diukur di pusat kornea dan empat kuadran¹⁾
• Penilaian kualitatif: Ujung benang kapas disentuhkan ringan ke kornea dan periksa ada tidaknya refleks kedip¹⁾

Mikroskop Confocal In Vivo (IVCM)

Kepadatan dan morfologi pleksus saraf subepitel kornea diamati secara non-invasif²⁾. Berguna untuk baseline praoperasi dan pemantauan regenerasi saraf pascaoperasi. Perbaikan parameter saraf terlihat 3 bulan setelah operasi²⁾⁴⁾.

Penilaian Praoperasi Saraf Donor

• Sensasi saraf supratroklear, supraorbital, dan infraorbital dinilai menggunakan benang kapas atau monofilamen Semmes-Weinstein¹⁾
• Jika fungsi saraf ipsilateral menurun, saraf aurikularis magnus (sensasi daun telinga) juga diuji¹⁾
• Saat merencanakan transplantasi autologus dengan metode tidak langsung, sensasi di lokasi pengambilan saraf suralis (punggung betis dan tepi lateral kaki) juga diperiksa¹⁾

Pemeriksaan Lainnya

• OCT segmen anterior: Mengevaluasi ketebalan epitel kornea dan status sel punca limbal (struktur palisade Vogt)²⁾
• Tes Schirmer: Mengukur sekresi air mata basal. Digunakan untuk menilai mata kering yang menyertai keratopati neurotropik.

Q Bagaimana cara mengukur sensasi kornea secara akurat?

A

Estesiometer kornea Cochet-Bonnet (CBA) adalah tes kuantitatif standar. Filamen nilon berdiameter 0,12 mm ditempatkan tegak lurus pada kornea pada panjang 60 mm (panjang maksimum, tekanan minimum), kemudian diperpendek 10 mm setiap kali hingga sensasi terasa. Semakin pendek filamen, semakin besar tekanan, menunjukkan penurunan sensasi. Kurang dari 20 mm dianggap hiposensitivitas, lebih dari 50 mm dianggap hipersensitivitas.

5. Terapi Standar

Terapi Konservatif (Terapi Konvensional)

Pengobatan keratopati neurotropik didasarkan pada pendekatan bertahap sesuai dengan stadium Mackie.

• Air mata buatan dan salep mata: Penggunaan sering sediaan bebas pengawet. Kombinasi salep mata berminyak dan penutupan paksa kelopak mata.
• Sumbat punctum lakrimal: Ditanamkan untuk kasus hiposekresi air mata berat.
• Lensa kontak perban (BCL): Melindungi defek epitel yang persisten.
• Tarsorafi: Berguna pada stadium 2-3 untuk mempercepat penyembuhan defek epitel.
• Transplantasi membran amnion: Penutup pelindung untuk defek epitel refrakter.

Terapi Obat (Terapi Baru)

• Senegermin (Oxervate™): Tetes mata faktor pertumbuhan saraf manusia rekombinan (rhNGF). Diindikasikan untuk keratopati neurotropik stadium 2-3. Uji coba REPARO menunjukkan tingkat penyembuhan defek epitel 72% ⁴⁾. Namun, tidak menunjukkan perbaikan signifikan pada sensasi kornea.
• Substansi P + IGF-1 (FGLM-NH₂+SSSR): Campuran peptida esensial minimal yang meningkatkan penyembuhan luka epitel kornea. Menjanjikan pada keratopati neurotropik awal.
• Tetes mata serum autologus: Mengandung faktor pertumbuhan yang mempercepat penyembuhan epitel. Perbaikan ringan pada sensasi kornea juga dilaporkan.

Rekonstruksi Saraf Kornea

Pasien yang tidak responsif terhadap terapi konservatif atau memiliki anestesi kornea persisten selama lebih dari 1 tahun merupakan kandidat untuk CN ¹⁾.

Metode Langsung (DCN)

Transfer saraf donor langsung ke limbus kornea.

• Mobilisasi saraf supratroklear atau supraorbital kontralateral atau ipsilateral, dan fiksasi ujung distalnya pada sambungan korneoskleral ¹⁾
• Tidak ada komplikasi di tempat donor karena tidak diperlukan cangkok
• Pemulihan sensasi cenderung lebih cepat karena kontinuitas saraf ¹⁾

Metode Tidak Langsung (ICN)

Metode menjembatani saraf donor dan kornea menggunakan cangkok saraf interposisi. Digunakan pada 63% dari seluruh kasus ²⁾.

• Saraf suralis adalah cangkok yang paling umum, dapat dipanen hingga 30 cm ¹⁾
• Cangkok saraf alogenik aseluler (seperti Avance Nerve Graft) memiliki hasil yang setara dengan cangkok autologus tanpa komplikasi di tempat pengambilan ¹⁾²⁾
• Dapat dilakukan melalui sayatan kecil, dan dapat diterapkan pada NK bilateral ⁴⁾

Item	Metode Langsung	Metode Tidak Langsung
Kecepatan pemulihan sensasi	Cepat	Agak lambat
Hasil pada 12 bulan	Setara	Setara
Lokasi operasi sekunder	Tidak ada	Ada

Pada 12 bulan, tidak ada perbedaan signifikan dalam pemulihan sensasi antara metode langsung dan tidak langsung¹⁾²⁾.

Pemilihan saraf donor

Pemilihan saraf donor didasarkan pada viabilitas saraf, jumlah akson, dan kedekatan dengan kornea⁵⁾.

Saraf	Jumlah akson bermielin	Karakteristik
Saraf supraorbital	Sekitar 6.000	Dekat kornea, pilihan pertama
Saraf supratroklear	Sekitar 2.500	Ada variasi anatomi
Saraf aurikularis magnus	Sekitar 6.530	Berguna pada NK bilateral

Terzis dkk. mengusulkan bahwa jumlah minimum akson bermielin yang diperlukan untuk reinnervasi efektif adalah 900 ⁴⁾. Bagian distal saraf supraorbital dan supratroklear masing-masing mengandung lebih dari 2.000 akson bermielin, yang memenuhi kriteria ini dengan baik ⁴⁾⁵⁾.

Anastomosis saraf dan fiksasi kornea

• Ujung ke ujung (end-to-end): Saraf donor dipotong seluruhnya untuk menyuplai semua akson ke cangkok. Beban akson maksimal, tetapi menyebabkan mati rasa di area donor ¹⁾
• Ujung ke samping (end-to-side): Jendela dibuat di selubung saraf donor untuk mencabangkan akson sebagian. Sensasi donor dapat dipertahankan ¹⁾
• Saraf dibagi menjadi berkas (biasanya 3-4 berkas) dan ditempatkan di setiap kuadran kornea ¹⁾
• Fiksasi ke terowongan korneoskleral direkomendasikan. Dibandingkan dengan penempatan subkonjungtiva di bawah limbus, ini menunjukkan pemulihan sensasi yang lebih baik pada 3 bulan pasca operasi ¹⁾²⁾

Perawatan Pascaoperasi

• Melindungi kornea dengan lensa kontak terapeutik dan jahitan kelopak mata sementara ¹⁾
• Melakukan pelumasan aktif dengan air mata buatan bebas pengawet dan salep mata pelumas ¹⁾
• Menggunakan tetes mata antibiotik selama 1 minggu pascaoperasi. Jika defek epitel berlanjut, perpanjang penggunaannya ¹⁾
• Ada upaya untuk memulai cenegermin secara adjuvant mulai 1 bulan pascaoperasi ¹⁾

Catatan Pascaoperasi CN

Pemulihan sensasi kornea memerlukan beberapa bulan. Sensasi tidak kembali segera setelah operasi, jadi selama masa pemulihan, lanjutkan pemberian tetes air mata buatan yang sering dan kunjungan rutin ke dokter mata. Mati rasa di lokasi donor (dahi atau tungkai bawah) dapat menetap, tetapi biasanya membaik dalam 1 tahun ²⁾.

Q Metode mana yang lebih unggul antara langsung dan tidak langsung untuk rekonstruksi saraf?

A

Dalam studi perbandingan, tidak ada perbedaan signifikan dalam pemulihan sensasi kornea pada 12 bulan. Metode langsung tidak memerlukan cangkok dan pemulihan sensasi sedikit lebih cepat (perbaikan signifikan secara statistik pada nilai CB dalam 3-6 bulan), sedangkan metode tidak langsung dapat dilakukan dengan sayatan kecil dan juga dapat diterapkan pada NK bilateral. Pemilihan teknik didasarkan pada ketersediaan saraf donor, jarak ke kornea, dan pengalaman ahli bedah.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Persarafan Kornea

Kornea adalah salah satu jaringan dengan kepadatan saraf tertinggi di tubuh, dengan sekitar 7.000 nosiseptor per mm². Sensitivitasnya 40 kali lipat dari pulpa gigi dan 400-600 kali lipat dari kulit.

Persarafan berasal dari cabang pertama saraf trigeminal (saraf oftalmikus) → saraf nasosiliaris → saraf siliaris longus menuju kornea. Saraf menembus membran Bowman membentuk pleksus subepitel. 70% reseptor bersifat polimodal (merespons rangsangan kimia, termal, dan mekanis), 20% mekanoreseptor, dan 10% reseptor dingin.

Peran Faktor Neurotropik

Saraf kornea mengandung dan melepaskan neurotransmiter seperti substansi P, CGRP, neuropeptida Y, dan VIP. Neurotransmiter ini mengatur proliferasi, migrasi, dan regenerasi sel epitel, serta penting untuk menjaga homeostasis kornea.

Faktor neurotropik seperti NGF, BDNF, GDNF, NT-3, dan NT-4/5 juga disuplai oleh saraf kornea. Hilangnya faktor-faktor ini merupakan penyebab mendasar dari keterlambatan penyembuhan epitel dan gangguan homeostasis pada NK.

Mekanisme Kerja Bedah Rekonstruksi Saraf Kornea

Pada CN, saraf donor yang sehat ditempatkan kembali di persimpangan korneoskleral ¹⁾.

Pada metode langsung, ujung distal saraf donor ditanam langsung ke kornea. Pada metode tidak langsung, saraf donor dan kornea dijembatani melalui cangkok interposisi. Dalam kedua kasus, serat aksonal dari saraf donor meluas ke stroma kornea dan lapisan subepitel, menghasilkan reinervasi kornea ¹⁾.

Regenerasi akson mengikuti pola khas degenerasi Wallerian ¹⁾. Setelah kerusakan aksonal awal, makrofag membersihkan mielin yang mengalami degenerasi, dan sel Schwann berdiferensiasi dan bermigrasi dari bagian proksimal saraf donor yang sehat untuk mempromosikan regenerasi akson. Upregulasi NGF dan IL-1 memainkan peran penting dalam merangsang pertumbuhan akson ¹⁾.

Pada model tikus, CN meningkatkan kepadatan saraf kornea, tetapi hanya sebagian kecil akson yang beregenerasi melalui cangkok mencapai kornea. Disarankan bahwa kornea mungkin secara selektif mengizinkan pertumbuhan serabut saraf tak bermielin dengan fenotip tertentu ¹⁾.

Kronologi Reinervasi

• 2-4 minggu pasca operasi: Regenerasi akson dimulai menuju cangkok ⁴⁾
• 3-6 bulan: Reinervasi diamati di dekat limbus. Awal pemulihan sensasi subjektif ¹⁾²⁾
• 6-12 bulan: Reinervasi meluas ke lapisan basal kornea sentral. Sensasi mencapai puncak ¹⁾²⁾
• 12-18 bulan: Pada beberapa kasus, IVCM menunjukkan temuan yang sebanding dengan mata sehat kontralateral ¹⁾

Fungsi nutrisi saraf kornea cenderung pulih lebih dulu daripada fungsi sensorik. Oleh karena itu, meskipun perbaikan nilai CB buruk pada 12 bulan, terdapat kasus di mana IVCM menunjukkan saraf kornea dan defek epitel sembuh ¹⁾.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Bukti dari Tinjauan Besar

Dalam tinjauan pelingkupan tahun 2025 (12 studi, 164 mata), tingkat keberhasilan CN berkisar antara 60,7-100% (rata-rata 90%). Rata-rata CCS pra operasi 2,7 mm (CBA) meningkat signifikan menjadi 36,0 mm pasca operasi (rentang: 21,1-49,7 mm). Sensasi kornea muncul rata-rata pada 4,1 bulan dan mencapai puncak pada 12 bulan ²⁾.

Metode tidak langsung (cangkok saraf suralis) mencakup 63% dari seluruh kasus, yang paling banyak. Cangkok alogenik aseluler menunjukkan hasil yang setara dengan cangkok autologus, dengan keuntungan waktu operasi yang lebih singkat dan menghindari komplikasi tempat donor ²⁾.

Hasil yang baik pada kasus pediatrik

Dalam laporan Catapano dkk. pada 19 mata (usia rata-rata 12,5 tahun), 87% pasien mencapai CB 40 mm, dan 64% memulihkan sensasi penuh. Kelompok yang menerima insersi berkas ke dalam terowongan korneoskleral menunjukkan pemulihan sensasi yang lebih awal ²⁾.

Pada kasus anak laki-laki usia 11 tahun dengan Mackie stadium 1, perbaikan sensasi objektif muncul 6 bulan setelah MICN, dan sensasi kornea sentral mencapai 20 mm pada 21 bulan. Tes Schirmer membaik dari 15 mm menjadi 30 mm, dan ketajaman penglihatan pulih dari 6/18 menjadi 6/5 ⁶⁾.

Penjelasan faktor prognosis buruk

Pada dua kasus usia lanjut (62 dan 70 tahun) dengan denervasi jangka panjang (23 tahun), tidak diperoleh perbaikan sensasi yang berkelanjutan setelah MICN. Pada cedera proksimal saraf trigeminus (setelah operasi neuroma akustik), “cadangan fungsional” rendah, dan prognosis mungkin lebih buruk dibandingkan dengan penyebab perifer (seperti keratitis herpes) ⁷⁾.

Temuan ini menunjukkan bahwa usia lanjut, denervasi jangka panjang, dan cedera proksimal saraf trigeminus merupakan faktor prognosis buruk untuk CN, dan harus dipertimbangkan dalam pemilihan pasien dan konseling ⁷⁾.

Tantangan ke depan

• Optimalisasi metode langsung dan tidak langsung melalui uji coba acak terkontrol skala besar ²⁾
• Standarisasi hasil yang dilaporkan pasien ²⁾
• Akumulasi bukti lebih lanjut untuk cangkok alogenik aseluler ¹⁾
• Verifikasi efektivitas cenegermin sebagai terapi adjuvan pasca operasi ¹⁾
• Pemantauan non-invasif serabut saraf kornea dengan OCT segmen anterior ²⁾

Penyangkalan

Konten artikel ini ditujukan untuk memberikan informasi kepada tenaga medis dan pembaca umum, dan tidak memberikan panduan diagnosis atau pengobatan untuk pasien individu. Dalam praktik klinis aktual, harap ikuti keputusan dokter spesialis mata yang bertanggung jawab.

Q Seberapa tinggi tingkat keberhasilan operasi rekonstruksi saraf kornea?

A

Dalam tinjauan skoping tahun 2025 (164 mata), tingkat keberhasilan dilaporkan antara 60,7–100% (rata-rata 90%). Sensasi kornea praoperasi (CBA) meningkat secara signifikan dari rata-rata 2,7 mm menjadi 36,0 mm pascaoperasi, dan pada 12 bulan, lebih dari 60% anak-anak mencapai sensasi normal. Namun, hasil mungkin lebih buruk pada pasien lanjut usia atau dengan denervasi jangka panjang.

8. Referensi

1. Hubschman S, Rosenblatt MI, Cortina MS. Corneal neurotization for the treatment of neurotrophic keratopathy. Curr Opin Ophthalmol 2025;36:294-301.
2. Samoilă O, Samoilă L, Petrescu L. Corneal Neurotization, Recent Progress, and Future Perspectives. Biomedicines 2025;13:961.
3. Dragnea DC, Krolo I, Koppen C, et al. Corneal Neurotization-Indications, Surgical Techniques and Outcomes. J Clin Med 2023;12:2214.
4. Saini M, Jain A, Vanathi M, et al. Current perspectives and concerns in corneal neurotization. Indian J Ophthalmol 2024;72:1404-11.
5. Serra PL, Giannaccare G, Cuccu A, et al. Insights on the Choice and Preparation of the Donor Nerve in Corneal Neurotization for Neurotrophic Keratopathy: A Narrative Review. J Clin Med 2024;13:2268.
6. Lee BWH, Khan MA, Ngo QD, et al. Minimally invasive, indirect corneal neurotization using an ipsilateral sural nerve graft for early neurotrophic keratopathy. Am J Ophthalmol Case Rep 2022;27:101585.
7. Ting DSJ, Pradhan SP, Barnes E, et al. Minimally invasive corneal neurotization for neurotrophic keratopathy: The potential effect of age, denervation chronicity and lesion location. Am J Ophthalmol Case Rep 2023;29:101804.