La ricostruzione nervosa corneale (corneal neurotization; CN) è una procedura chirurgica che trasferisce un nervo sensoriale sano alla cornea per ottenere una reinnervazione nella cheratopatia neurotrofica (neurotrophic keratopathy; NK)1). La NK è una malattia refrattaria caratterizzata da una riduzione o perdita della sensibilità corneale dovuta a una lesione del nervo trigemino, con conseguente rottura dell’omeostasi epiteliale. La prevalenza è di circa 5 persone ogni 10.000.
I trattamenti convenzionali della NK, come lacrime artificiali e tarsorrafia, sono sintomatici e non affrontano il danno nervoso sottostante. La CN è l’unica procedura in grado di stabilizzare la superficie oculare e migliorare la prognosi a lungo termine attraverso il recupero della sensibilità corneale1).
Da allora, le tecniche chirurgiche si sono rapidamente diversificate, con l’introduzione dell’approccio endoscopico e dell’allotrapianto acellulare1).
I sintomi e i segni della cheratopatia neurotrofica eleggibile per CN sono mostrati di seguito.
I pazienti con NK hanno difficoltà a percepire i sintomi a causa della ridotta sensibilità corneale.
La gravità della NK è valutata secondo la classificazione di Mackie.
Stadio 1 (lieve)
Cheratite puntata superficiale : irregolarità e iperplasia dell’epitelio corneale
Tempo di rottura del film lacrimale ridotto : diminuzione della stabilità del film lacrimale
Neovascolarizzazione superficiale : invasione vascolare dal limbo
Stadio 2 (moderato)
Difetto epiteliale persistente : difetto epiteliale con bordo arrotolato (rolled edge)
Edema stromale : con pieghe della membrana di Descemet
Infiammazione della camera anteriore : lieve flare
Stadio 3 (grave)
Fusione corneale : assottigliamento stromale e ulcerazione
Perforazione corneale : stadio più grave con fusione avanzata
Infezione secondaria : aumento del rischio di infezione secondaria
La sensibilità corneale viene valutata quantitativamente con l’estesiometro corneale di Cochet-Bonnet (CB). Su una scala da 0 mm (insensibilità) a 60 mm (normale), un valore inferiore a 20 mm indica ipoestesia1).
La NK deriva da un danno in qualsiasi punto del percorso del nervo trigemino1)3).
Osservare in modo non invasivo la densità e la morfologia del plesso nervoso subepiteliale corneale2). Utile per la valutazione di base preoperatoria e il monitoraggio postoperatorio della rigenerazione nervosa. Un miglioramento dei parametri nervosi si osserva a partire da 3 mesi dopo l’intervento2)4).
L’estesiometro corneale di Cochet-Bonnet (CBA) è il test quantitativo standard. Un filamento di nylon di 0,12 mm di diametro viene applicato perpendicolarmente alla cornea partendo da 60 mm (lunghezza massima, pressione minima) e accorciato con incrementi di 10 mm fino a quando non viene percepita una sensazione. Più corto è il filamento, maggiore è la pressione, indicando una grave ipoestesia. Una lunghezza inferiore a 20 mm indica iposensibilità, superiore a 50 mm ipersensibilità.
Il trattamento della NK si basa su un approccio graduale in base allo stadio di Mackie.
I pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che presentano un’anestesia corneale persistente da più di un anno sono candidati alla CN 1).
Trasferimento diretto del nervo donatore al limbo corneale.
Metodo di ponte tra il nervo donatore e la cornea utilizzando un innesto nervoso interposto. Utilizzato nel 63% di tutti i casi 2).
| Elemento | Metodo diretto | Metodo indiretto |
|---|---|---|
| Velocità di recupero sensoriale | Veloce | Leggermente lenta |
| Risultati a 12 mesi | Equivalenti | Equivalenti |
| Sede chirurgica secondaria | Nessuna | Presente |
A 12 mesi, non c’è differenza significativa nel recupero sensoriale tra il metodo diretto e indiretto1)2).
La scelta del nervo donatore si basa sulla vitalità del nervo, sul numero di assoni e sulla vicinanza alla cornea5).
| Nervo | Numero di assoni mielinizzati | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Nervo sopraorbitale | Circa 6.000 | Vicino alla cornea, prima scelta |
| Nervo sopratrocleare | Circa 2.500 | Possibili varianti anatomiche |
| Nervo grande auricolare | Circa 6.530 | Utile nella NK bilaterale |
Terzis et al. hanno proposto un cut-off di 900 assoni mielinizzati necessari per una ricostruzione nervosa efficace 4). Le porzioni distali dei nervi sopraorbitale e sopratrocleare contengono entrambe oltre 2.000 assoni mielinizzati, soddisfacendo ampiamente questo criterio 4)5).
Studi comparativi non mostrano differenze significative nel recupero della sensibilità corneale a 12 mesi. Il metodo diretto non richiede innesto e il recupero sensoriale è leggermente più rapido (miglioramento statisticamente significativo del valore CB a 3-6 mesi), ma il metodo indiretto può essere eseguito con una piccola incisione ed è applicabile anche alla neurocheratopatia bilaterale. La scelta della tecnica si basa sulla disponibilità del nervo donatore, sulla distanza dalla cornea e sull’esperienza del chirurgo.
La cornea è uno dei tessuti con la più alta densità nervosa del corpo, con circa 7.000 nocicettori per mm². La sensibilità è 40 volte superiore a quella della polpa dentale e 400-600 volte superiore a quella della pelle.
L’innervazione proviene dal primo ramo del nervo trigemino (nervo oftalmico) → nervo nasociliare → nervi ciliari lunghi fino alla cornea. I nervi penetrano la membrana di Bowman e formano il plesso nervoso subepiteliale. Il 70% dei recettori sono polimodali (rispondono a stimoli chimici, termici e meccanici), il 20% sono meccanocettori e il 10% sono recettori del freddo.
I nervi corneali contengono e rilasciano neurotrasmettitori come sostanza P, CGRP, neuropeptide Y e VIP. Questi regolano la proliferazione, la migrazione e la rigenerazione delle cellule epiteliali e sono essenziali per il mantenimento dell’omeostasi corneale.
Fattori trofici come NGF, BDNF, GDNF, NT-3 e NT-4/5 sono forniti anche dai nervi corneali. La perdita di questi fattori è la causa alla base del ritardo di guarigione epiteliale e della rottura dell’omeostasi nella cheratopatia neurotrofica.
Nella ricostruzione del nervo corneale, un nervo donatore sano viene riposizionato a livello della giunzione corneosclerale 1).
Nel metodo diretto, l’estremità distale del nervo donatore viene impiantata direttamente nella cornea. Nel metodo indiretto, un innesto interposto funge da ponte tra il nervo donatore e la cornea. In entrambi i casi, le fibre assonali del nervo donatore si estendono nello stroma corneale e nello strato subepiteliale, determinando una reinnervazione corneale 1).
La rigenerazione assonale segue il tipico schema della degenerazione walleriana 1). Dopo la degradazione assonale iniziale, i macrofagi rimuovono la mielina degenerata e le cellule di Schwann si differenziano e migrano dalla parte prossimale sana del nervo donatore per promuovere la rigenerazione assonale. La regolazione verso l’alto di NGF e IL-1 svolge un ruolo importante nello stimolare il germogliamento assonale 1).
In un modello di ratto, la ricostruzione del nervo corneale ha aumentato la densità dei nervi corneali, ma solo una piccola parte degli assoni rigenerati attraverso l’innesto ha raggiunto la cornea. È stato suggerito che la cornea potrebbe consentire selettivamente la crescita solo di fibre nervose amieliniche con un fenotipo specifico 1).
La funzione trofica dei nervi corneali tende a recuperare prima della funzione sensoriale. Pertanto, anche se il miglioramento della sensibilità corneale a 12 mesi è scarso, esistono casi in cui i nervi corneali sono visibili alla microscopia confocale in vivo e i difetti epiteliali guariscono 1).
Una revisione sistematica del 2025 (12 studi, 164 occhi) ha riportato un tasso di successo della ricostruzione del nervo corneale del 60,7-100% (media 90%). La sensibilità corneale media preoperatoria di 2,7 mm (CBA) è migliorata significativamente a 36,0 mm dopo l’intervento (intervallo: 21,1-49,7 mm). La sensibilità corneale è comparsa in media a 4,1 mesi e ha raggiunto il picco a 12 mesi 2).
Il metodo indiretto (innesto del nervo surale) rappresentava il 63% di tutti i casi, risultando il più frequente. Gli allotrapianti acellulari hanno mostrato risultati equivalenti agli autotrapianti, con il vantaggio di una riduzione del tempo operatorio e l’assenza di complicanze nel sito donatore 2).
Nel rapporto di Catapano et al. su 19 occhi (età media 12,5 anni), l’87% dei pazienti ha raggiunto un CB di 40 mm e il 64% ha recuperato la sensibilità completa. Il gruppo con inserzione fascicolare nel tunnel corneosclerale ha mostrato un recupero sensoriale più precoce 2).
In un ragazzo di 11 anni con stadio 1 di Mackie, un miglioramento oggettivo della sensibilità è comparso 6 mesi dopo MICN, e a 21 mesi la sensibilità corneale centrale ha raggiunto 20 mm. Il test di Schirmer è migliorato da 15 mm a 30 mm e l’acuità visiva è passata da 6/18 a 6/5 6).
In due casi di età avanzata (62 e 70 anni) con denervazione prolungata (23 anni), non è stato ottenuto un miglioramento sensoriale duraturo dopo MICN. Nelle lesioni prossimali del nervo trigemino (ad esempio dopo chirurgia per neurinoma acustico), la «riserva funzionale» è bassa e la prognosi può essere peggiore rispetto alle cause periferiche (cheratite erpetica, ecc.) 7).
Questi risultati suggeriscono che l’età avanzata, la denervazione prolungata e le lesioni prossimali del trigemino sono fattori prognostici sfavorevoli per la CN e dovrebbero essere considerati nella selezione dei pazienti e nel counseling 7).
Secondo una revisione esplorativa del 2025 (164 occhi), il tasso di successo riportato è del 60,7–100% (media 90%). La sensibilità corneale preoperatoria (CBA) è migliorata significativamente da una media di 2,7 mm a 36,0 mm post-operatoriamente, e a 12 mesi oltre il 60% dei bambini ha raggiunto una sensibilità normale. Tuttavia, i risultati possono essere inferiori nei pazienti anziani o con denervazione a lungo termine.
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