La neurotización corneal (CN) es un procedimiento quirúrgico que transfiere nervios sensoriales sanos a la córnea para lograr la reinervación en la queratopatía neurotrófica (NK) 1). La NK es una enfermedad refractaria causada por daño del nervio trigémino, que conduce a una disminución o ausencia de la sensación corneal y alteración de la homeostasis epitelial, con una prevalencia de aproximadamente 5 por cada 10,000 personas.
Los tratamientos convencionales de la NK, como las lágrimas artificiales y la tarsorrafia, son sintomáticos y no abordan el daño nervioso subyacente. La CN es el único método quirúrgico que puede estabilizar la superficie ocular y mejorar el pronóstico a largo plazo al restaurar la sensación corneal 1).
Desde entonces, las técnicas quirúrgicas se han diversificado rápidamente, incluidos los abordajes endoscópicos y la introducción de aloinjertos acelulares 1).
A continuación se presentan los síntomas y hallazgos de la queratopatía neurotrófica que son el objetivo de CN.
Los pacientes con NK son menos conscientes de los síntomas debido a la disminución de la sensibilidad corneal.
La gravedad de la NK se evalúa mediante la clasificación de Mackie.
Estadio 1 (leve)
Queratopatía superficial punteada: Irregularidad e hiperplasia del epitelio corneal
Tiempo de ruptura lagrimal acortado: Disminución de la estabilidad de la película lagrimal
Neovascularización superficial: Invasión vascular desde el limbo
Estadio 2 (moderado)
Defecto epitelial persistente: Defecto epitelial con bordes enrollados (rolled edge)
Edema estromal: Acompañado de pliegues en la membrana de Descemet
Inflamación de la cámara anterior: Flare leve
Estadio 3 (grave)
Fusión corneal: Adelgazamiento estromal y ulceración
Perforación corneal: La más grave, con fusión progresiva
Infección secundaria: Mayor riesgo de infección secundaria
La sensibilidad corneal se evalúa cuantitativamente con el estesiómetro de Cochet-Bonnet (CB). En una escala de 0 mm (sin sensación) a 60 mm (normal), valores por debajo de 20 mm indican hipoestesia1).
La NK resulta de daño en cualquier punto a lo largo de la vía del nervio trigémino1)3).
Observe de forma no invasiva la densidad y morfología del plexo nervioso subbasal2). Es útil para la evaluación basal preoperatoria y el seguimiento de la regeneración nerviosa postoperatoria. Se confirma una mejora en los parámetros nerviosos a partir de los 3 meses postoperatorios2)4).
El estesiómetro corneal de Cochet-Bonnet (CBA) es la prueba cuantitativa estándar. Se aplica un filamento de nailon de 0,12 mm de diámetro perpendicularmente a la córnea comenzando a 60 mm (longitud máxima, presión mínima) y se acorta en incrementos de 10 mm hasta que se percibe la sensación. Una longitud de filamento más corta indica mayor presión y una hipoestesia más grave. Menos de 20 mm indica baja sensibilidad, y 50 mm o más indica alta sensibilidad.
El tratamiento de la NK se basa en un enfoque escalonado según el estadio de Mackie.
Los pacientes que no responden al tratamiento conservador o tienen anestesia corneal persistente durante más de un año son candidatos para CN 1).
Método de transferencia de un nervio donante directamente al limbo corneal.
Método de puente entre el nervio donante y la córnea utilizando un injerto nervioso interpuesto. Se utiliza en el 63% de todos los casos 2).
| Ítem | Método Directo | Método Indirecto |
|---|---|---|
| Velocidad de recuperación sensorial | Rápida | Algo lenta |
| Resultados a los 12 meses | Equivalentes | Equivalentes |
| Sitio quirúrgico secundario | Ninguno | Presente |
A los 12 meses, no hay una diferencia significativa en la recuperación sensorial entre el método directo y el indirecto1)2).
La selección del nervio donante se basa en la viabilidad del nervio, el número de axones y la proximidad a la córnea5).
| Nervio | Número de axones mielinizados | Características |
|---|---|---|
| Nervio supraorbitario | Aproximadamente 6,000 | Cerca de la córnea, primera opción |
| Nervio supratroclear | Aproximadamente 2,500 | Posible variación anatómica |
| Nervio auricular mayor | Aproximadamente 6,530 | Útil en NK bilateral |
Terzis y colaboradores propusieron un punto de corte de 900 axones mielinizados necesarios para una reconstrucción nerviosa efectiva 4). Las porciones distales de los nervios supraorbitario y supratroclear contienen cada una más de 2,000 axones mielinizados, cumpliendo ampliamente este criterio 4)5).
Los estudios comparativos no muestran diferencias significativas en la recuperación de la sensibilidad corneal a los 12 meses. El método directo no requiere injerto y la recuperación de la sensibilidad es ligeramente más rápida (los valores de CB mejoran significativamente a los 3-6 meses), pero el método indirecto se puede realizar mediante pequeñas incisiones y es aplicable a la NK bilateral. La elección de la técnica depende de la disponibilidad del nervio donante, la distancia a la córnea y la experiencia del cirujano.
La córnea es uno de los tejidos con mayor densidad de inervación en el cuerpo, con aproximadamente 7,000 nociceptores por mm². Su sensibilidad es 40 veces mayor que la de la pulpa dental y de 400 a 600 veces mayor que la de la piel.
La inervación llega a la córnea a través de la primera rama del nervio trigémino (nervio oftálmico) → nervio nasociliar → nervios ciliares largos. Los nervios penetran la membrana de Bowman y forman el plexo nervioso subepitelial. El 70% de los receptores son polimodales (responden a estímulos químicos, térmicos y mecánicos), el 20% son mecanorreceptores y el 10% son receptores de frío.
Los nervios corneales contienen y liberan neurotransmisores como la sustancia P, CGRP, neuropéptido Y y VIP. Estos regulan la proliferación, migración y regeneración de las células epiteliales, y son esenciales para mantener la homeostasis corneal.
Factores tróficos como NGF, BDNF, GDNF, NT-3 y NT-4/5 también son suministrados por los nervios corneales. La pérdida de estos factores es la causa fundamental del retraso en la cicatrización epitelial y la alteración de la homeostasis en la NK.
En la CN, un nervio donante sano se recoloca en la unión corneoescleral 1).
En el método directo, el extremo distal del nervio donante se implanta directamente en la córnea. En el método indirecto, un injerto de interposición puentea el nervio donante y la córnea. En ambos casos, las fibras axonales se extienden desde el nervio donante hacia el estroma corneal y la capa subepitelial, produciéndose la reinervación corneal 1).
La regeneración axonal sigue el patrón típico de degeneración walleriana 1). Tras la descomposición axonal inicial, los macrófagos eliminan la mielina degenerada, y las células de Schwann se diferencian y migran desde la porción proximal sana del nervio donante para promover la regeneración axonal. La regulación al alza de NGF e IL-1 desempeña un papel importante en la promoción de la brotación axonal 1).
En un modelo de rata, la CN aumentó la densidad de los nervios corneales, pero solo una pequeña proporción de los axones regenerados a través del injerto alcanzó la córnea. Se ha sugerido que la córnea puede permitir selectivamente el crecimiento solo de fibras nerviosas amielínicas con un fenotipo específico 1).
La función trófica de los nervios corneales tiende a recuperarse antes que la función sensorial. Por lo tanto, incluso si la mejora del valor de CB es escasa a los 12 meses, existen casos en los que se confirman nervios corneales mediante IVCM y los defectos epiteliales han cicatrizado 1).
Una revisión de alcance de 2025 (12 estudios, 164 ojos) informó una tasa de éxito de la CN del 60,7–100% (media del 90%). La CCS media preoperatoria (CBA) de 2,7 mm mejoró significativamente a 36,0 mm después de la cirugía (rango: 21,1–49,7 mm). La sensación corneal apareció a una media de 4,1 meses y alcanzó su punto máximo a los 12 meses 2).
El método indirecto (injerto de nervio sural) fue el más común, representando el 63% de todos los casos. Los aloinjertos acelulares mostraron resultados comparables a los autoinjertos, con ventajas de menor tiempo quirúrgico y evitación de complicaciones del sitio donante 2).
En un informe de Catapano et al. sobre 19 ojos (edad media 12.5 años), el 87% de los pacientes alcanzó CB 40 mm, y el 64% recuperó la sensación completa. El grupo con inserción fascicular en el túnel corneoescleral mostró una recuperación sensorial más temprana 2).
En un niño de 11 años con estadio 1 de Mackie, la mejoría sensorial objetiva apareció 6 meses después de MICN, y la sensación corneal central alcanzó 20 mm a los 21 meses. La prueba de Schirmer mejoró de 15 mm a 30 mm, y la agudeza visual se recuperó de 6/18 a 6/5 6).
En dos casos de edad avanzada (62 y 70 años) y denervación prolongada (23 años), no se logró una mejoría sensorial sostenida después de MICN. La lesión proximal del nervio trigémino (p. ej., después de cirugía de neurinoma del acústico) puede tener una “reserva funcional” baja y conllevar un peor pronóstico en comparación con causas periféricas (p. ej., queratitis herpética) 7).
Estos hallazgos sugieren que la edad avanzada, la denervación prolongada y la lesión proximal del nervio trigémino son factores de mal pronóstico para CN y deben considerarse en la selección y asesoramiento de pacientes 7).
Una revisión de alcance de 2025 (164 ojos) reportó tasas de éxito del 60.7% al 100% (media del 90%). La sensación corneal preoperatoria (CBA) mejoró significativamente de un promedio de 2.7 mm a 36.0 mm después de la cirugía, y a los 12 meses, más del 60% de los niños alcanzaron una sensación normal. Sin embargo, los resultados pueden ser peores en pacientes de edad avanzada y con denervación prolongada.
- Hubschman S, Rosenblatt MI, Cortina MS. Corneal neurotization for the treatment of neurotrophic keratopathy. Curr Opin Ophthalmol 2025;36:294-301.
- Samoilă O, Samoilă L, Petrescu L. Corneal Neurotization, Recent Progress, and Future Perspectives. Biomedicines 2025;13:961.
- Dragnea DC, Krolo I, Koppen C, et al. Corneal Neurotization-Indications, Surgical Techniques and Outcomes. J Clin Med 2023;12:2214.
- Saini M, Jain A, Vanathi M, et al. Current perspectives and concerns in corneal neurotization. Indian J Ophthalmol 2024;72:1404-11.
- Serra PL, Giannaccare G, Cuccu A, et al. Insights on the Choice and Preparation of the Donor Nerve in Corneal Neurotization for Neurotrophic Keratopathy: A Narrative Review. J Clin Med 2024;13:2268.
- Lee BWH, Khan MA, Ngo QD, et al. Minimally invasive, indirect corneal neurotization using an ipsilateral sural nerve graft for early neurotrophic keratopathy. Am J Ophthalmol Case Rep 2022;27:101585.
- Ting DSJ, Pradhan SP, Barnes E, et al. Minimally invasive corneal neurotization for neurotrophic keratopathy: The potential effect of age, denervation chronicity and lesion location. Am J Ophthalmol Case Rep 2023;29:101804.
