La reconstruction nerveuse cornéenne (corneal neurotization ; CN) est une intervention chirurgicale qui consiste à transférer un nerf sensoriel sain vers la cornée pour rétablir l’innervation chez les patients atteints de kératopathie neurotrophique (neurotrophic keratopathy ; NK)1). La NK est une maladie réfractaire caractérisée par une diminution ou une perte de la sensibilité cornéenne due à une lésion du nerf trijumeau, entraînant une rupture de l’homéostasie épithéliale. Sa prévalence est d’environ 5 personnes pour 10 000.
Les traitements conventionnels de la NK, tels que les larmes artificielles et la tarsorraphie, sont symptomatiques et ne traitent pas la cause neurologique sous-jacente. La CN est la seule procédure capable de stabiliser la surface oculaire et d’améliorer le pronostic à long terme en restaurant la sensibilité cornéenne1).
Depuis, les techniques chirurgicales se sont rapidement diversifiées, avec l’introduction de l’approche endoscopique et de l’allogreffe acellulaire1).
Les symptômes et signes de la kératopathie neurotrophique éligible à la CN sont présentés ci-dessous.
Les patients atteints de NK ont du mal à ressentir les symptômes en raison d’une diminution de la sensibilité cornéenne.
La sévérité de la NK est évaluée selon la classification de Mackie.
Stade 1 (léger)
Kératite ponctuée superficielle : irrégularité et hyperplasie de l’épithélium cornéen
Temps de rupture du film lacrymal raccourci : diminution de la stabilité du film lacrymal
Néovascularisation superficielle : invasion vasculaire à partir du limbe
Stade 2 (modéré)
Défaut épithélial persistant : défaut épithélial à bord roulé (rolled edge)
Œdème stromal : accompagné de plis de la membrane de Descemet
Inflammation de la chambre antérieure : flare léger
Stade 3 (sévère)
Fonte cornéenne : amincissement stromal et ulcération
Perforation cornéenne : stade le plus sévère avec fonte avancée
Infection secondaire : risque accru d’infection secondaire
La sensibilité cornéenne est évaluée quantitativement à l’aide de l’esthésiomètre de Cochet-Bonnet (CB). Sur une échelle de 0 mm (insensibilité) à 60 mm (normale), une valeur inférieure à 20 mm indique une hyposensibilité1).
La NK résulte d’une lésion à n’importe quel niveau du trajet du nerf trijumeau1)3).
Observer de manière non invasive la densité et la morphologie du plexus nerveux sous-épithélial cornéen2). Utile pour l’évaluation de base préopératoire et le suivi de la régénération nerveuse postopératoire. Une amélioration des paramètres nerveux est constatée à partir de 3 mois après l’opération2)4).
L’esthésiomètre cornéen de Cochet-Bonnet (CBA) est le test quantitatif standard. Un filament de nylon de 0,12 mm de diamètre est appliqué perpendiculairement à la cornée à partir de 60 mm (longueur maximale, pression minimale) et raccourci par incréments de 10 mm jusqu’à ce que la sensation soit perçue. Plus le filament est court, plus la pression est élevée, indiquant une hypoesthésie sévère. Une longueur inférieure à 20 mm indique une hyposensibilité, supérieure à 50 mm une hypersensibilité.
Le traitement de la NK repose sur une approche progressive selon le stade de Mackie.
Les patients qui ne répondent pas au traitement conservateur ou qui présentent une anesthésie cornéenne persistante depuis plus d’un an sont candidats à la CN 1).
Transfert direct du nerf donneur au limbe cornéen.
Pontage entre le nerf donneur et la cornée à l’aide d’une greffe nerveuse interposée. Utilisée dans 63 % de tous les cas 2).
| Élément | Méthode directe | Méthode indirecte |
|---|---|---|
| Vitesse de récupération sensorielle | Rapide | Légèrement lente |
| Résultats à 12 mois | Équivalents | Équivalents |
| Site chirurgical secondaire | Aucun | Présent |
À 12 mois, il n’y a pas de différence significative de récupération sensorielle entre la méthode directe et indirecte1)2).
Le choix du nerf donneur repose sur la viabilité nerveuse, le nombre d’axones et la proximité de la cornée5).
| Nerf | Nombre d’axones myélinisés | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Nerf supra-orbitaire | Environ 6 000 | Proche de la cornée, premier choix |
| Nerf supratrochléaire | Environ 2 500 | Variations anatomiques possibles |
| Nerf grand auriculaire | Environ 6 530 | Utile pour NK bilatéral |
Terzis et al. ont proposé un seuil de 900 axones myélinisés nécessaires pour une reconstruction nerveuse efficace 4). Les parties distales des nerfs supra-orbitaire et supratrochléaire contiennent toutes deux plus de 2 000 axones myélinisés, répondant largement à ce critère 4)5).
Les études comparatives ne montrent pas de différence significative dans la récupération de la sensibilité cornéenne à 12 mois. La méthode directe ne nécessite pas de greffe et la récupération sensorielle est légèrement plus rapide (amélioration statistiquement significative de la valeur CB à 3-6 mois), mais la méthode indirecte peut être réalisée par une petite incision et est applicable à la neurokératopathie bilatérale. Le choix de la technique dépend de la disponibilité du nerf donneur, de la distance jusqu’à la cornée et de l’expérience du chirurgien.
La cornée est l’un des tissus les plus densément innervés du corps, avec environ 7 000 nocicepteurs par mm². Sa sensibilité est 40 fois supérieure à celle de la pulpe dentaire et 400 à 600 fois supérieure à celle de la peau.
L’innervation provient de la première branche du nerf trijumeau (nerf ophtalmique) → nerf nasociliaire → nerfs ciliaires longs jusqu’à la cornée. Les nerfs traversent la membrane de Bowman pour former le plexus sous-épithélial. 70 % des récepteurs sont polymodaux (répondant aux stimuli chimiques, thermiques et mécaniques), 20 % sont des mécanorécepteurs et 10 % sont des récepteurs au froid.
Les nerfs cornéens contiennent et libèrent des neurotransmetteurs tels que la substance P, le CGRP, le neuropeptide Y et le VIP. Ceux-ci régulent la prolifération, la migration et la régénération des cellules épithéliales, et sont essentiels au maintien de l’homéostasie cornéenne.
Des facteurs trophiques tels que NGF, BDNF, GDNF, NT-3 et NT-4/5 sont également fournis par les nerfs cornéens. La perte de ces facteurs est la cause sous-jacente du retard de cicatrisation épithéliale et de la rupture de l’homéostasie dans la kératopathie neurotrophique.
Dans la reconstruction nerveuse cornéenne, un nerf donneur sain est repositionné au niveau de la jonction cornéosclérale 1).
Dans la méthode directe, l’extrémité distale du nerf donneur est implantée directement dans la cornée. Dans la méthode indirecte, un greffon interposé sert de pont entre le nerf donneur et la cornée. Dans les deux cas, des fibres axonales issues du nerf donneur s’étendent dans le stroma cornéen et la couche sous-épithéliale, entraînant une réinnervation cornéenne 1).
La régénération axonale suit le schéma typique de la dégénérescence wallérienne 1). Après la dégradation axonale initiale, les macrophages éliminent la myéline dégénérée, et les cellules de Schwann se différencient et migrent depuis la partie proximale saine du nerf donneur pour favoriser la régénération axonale. La régulation à la hausse du NGF et de l’IL-1 joue un rôle important dans la stimulation du bourgeonnement axonal 1).
Dans un modèle de rat, la reconstruction nerveuse cornéenne a augmenté la densité des nerfs cornéens, mais seule une petite partie des axones régénérés à travers le greffon a atteint la cornée. Il a été suggéré que la cornée pourrait permettre sélectivement la croissance de fibres nerveuses non myélinisées avec un phénotype spécifique 1).
La fonction trophique des nerfs cornéens a tendance à récupérer plus tôt que la fonction sensorielle. Ainsi, même si l’amélioration de la sensibilité cornéenne est faible à 12 mois, il existe des cas où les nerfs cornéens sont visibles à l’IVCM et les défauts épithéliaux sont guéris 1).
Une revue de la portée de 2025 (12 études, 164 yeux) a rapporté un taux de succès de la reconstruction nerveuse cornéenne de 60,7 à 100 % (moyenne 90 %). La sensibilité cornéenne moyenne préopératoire de 2,7 mm (CBA) s’est significativement améliorée à 36,0 mm en postopératoire (plage : 21,1 à 49,7 mm). La sensibilité cornéenne est apparue en moyenne à 4,1 mois et a atteint son maximum à 12 mois 2).
La méthode indirecte (greffe du nerf sural) représentait 63 % de tous les cas, soit la plus fréquente. Les allogreffes acellulaires ont des résultats équivalents à ceux des autogreffes, avec l’avantage d’une durée opératoire réduite et de l’absence de complications au site donneur 2).
Dans le rapport de Catapano et al. portant sur 19 yeux (âge moyen 12,5 ans), 87 % des patients ont atteint un CB de 40 mm et 64 % ont récupéré une sensibilité complète. Le groupe avec insertion fasciculaire dans le tunnel cornéoscléral a montré une récupération sensorielle plus précoce 2).
Chez un garçon de 11 ans atteint de stade 1 de Mackie, une amélioration objective de la sensibilité est apparue 6 mois après MICN, et la sensibilité cornéenne centrale a atteint 20 mm à 21 mois. Le test de Schirmer est passé de 15 mm à 30 mm et l’acuité visuelle de 6/18 à 6/5 6).
Dans deux cas de patients âgés (62 et 70 ans) avec dénervation prolongée (23 ans), aucune amélioration sensorielle durable n’a été obtenue après MICN. Les lésions proximales du nerf trijumeau (par exemple après chirurgie du neurinome de l’acoustique) ont une « réserve fonctionnelle » faible et peuvent avoir un pronostic plus défavorable que les causes périphériques (kératite herpétique, etc.) 7).
Ces résultats suggèrent que l’âge avancé, la dénervation prolongée et les lésions proximales du trijumeau sont des facteurs de mauvais pronostic pour la CN et doivent être pris en compte dans la sélection des patients et le conseil 7).
Selon une revue exploratoire de 2025 (164 yeux), le taux de succès rapporté est de 60,7 à 100 % (moyenne 90 %). La sensibilité cornéenne préopératoire (CBA) s’est significativement améliorée, passant d’une moyenne de 2,7 mm à 36,0 mm en postopératoire, et à 12 mois, plus de 60 % des enfants ont retrouvé une sensibilité normale. Cependant, les résultats peuvent être moins bons chez les patients âgés ou ceux présentant une dénervation de longue durée.
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