Die Hornhautnervenrekonstruktion (corneal neurotization; CN) ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem ein gesunder sensorischer Nerv auf die Hornhaut übertragen wird, um bei neurotropher Keratopathie (NK) eine Reinnervation zu erreichen1). NK ist eine refraktäre Erkrankung, die durch eine verminderte oder fehlende Hornhautsensibilität aufgrund einer Schädigung des N. trigeminus gekennzeichnet ist, was zu einer Störung der epithelialen Homöostase führt. Die Prävalenz beträgt etwa 5 pro 10.000 Personen.
Herkömmliche Behandlungen der NK wie künstliche Tränen und Tarsorrhaphie sind symptomatisch und behandeln die zugrunde liegende Nervenschädigung nicht. CN ist das einzige Verfahren, das durch die Wiederherstellung der Hornhautsensibilität die Augenoberfläche stabilisieren und die Langzeitprognose verbessern kann1).
Seitdem haben sich die Operationsverfahren rasant diversifiziert, einschließlich der Einführung des endoskopischen Zugangs und azellulärer Allotransplantate1).
Die Symptome und Befunde der neurotrophen Keratopathie, die für eine CN in Frage kommt, sind unten aufgeführt.
NK-Patienten haben aufgrund der verminderten Hornhautsensibilität Schwierigkeiten, Symptome wahrzunehmen.
Der Schweregrad der NK wird nach der Mackie-Klassifikation beurteilt.
Stadium 1 (leicht)
Punktförmige oberflächliche Keratitis : Unregelmäßigkeit und Hyperplasie des Hornhautepithels
Verkürzte Tränenfilmaufrisszeit : verminderte Stabilität des Tränenfilms
Oberflächliche Neovaskularisation : Gefäßeinsprossung vom Limbus
Stadium 2 (mittel)
Persistierender Epitheldefekt : Epitheldefekt mit aufgerolltem Rand (rolled edge)
Stromaödem : mit Falten der Descemet-Membran
Vorderkammerentzündung : leichte Flare
Stadium 3 (schwer)
Hornhauteinschmelzung : Stromaverdünnung und Ulzeration
Hornhautperforation : schwerstes Stadium mit fortgeschrittener Einschmelzung
Sekundärinfektion : erhöhtes Risiko einer Sekundärinfektion
Die Hornhautsensibilität wird mit dem Cochet-Bonnet-Kornealästhesiometer (CB) quantitativ gemessen. Auf einer Skala von 0 mm (Unempfindlichkeit) bis 60 mm (normal) wird ein Wert unter 20 mm als Hypoästhesie gewertet1).
NK entsteht durch eine Schädigung an jeder Stelle des Trigeminusnervenverlaufs1)3).
Nicht-invasive Beobachtung der Dichte und Morphologie des subepithelialen Nervenplexus der Hornhaut2). Nützlich für die präoperative Basisbewertung und die postoperative Überwachung der Nervenregeneration. Eine Verbesserung der Nervenparameter wird ab 3 Monaten nach der Operation festgestellt2)4).
Das Cochet-Bonnet-Korneaästhesiometer (CBA) ist der standardmäßige quantitative Test. Ein Nylonfaden mit 0,12 mm Durchmesser wird senkrecht von 60 mm (maximale Länge, minimaler Druck) auf die Hornhaut aufgesetzt und in 10-mm-Schritten verkürzt, bis eine Empfindung wahrgenommen wird. Je kürzer der Faden, desto höher der Druck, was auf eine schwere Hypästhesie hinweist. Unter 20 mm gilt als hyposensitiv, über 50 mm als hypersensitiv.
Die Behandlung der NK basiert auf einem abgestuften Ansatz entsprechend dem Mackie-Stadium.
Patienten, die nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen oder seit mehr als einem Jahr eine anhaltende Hornhautanästhesie haben, sind Kandidaten für eine CN 1).
Direkte Verlagerung des Spendernervs zum Hornhautlimbus.
Überbrückung zwischen Spendernerv und Hornhaut mittels eines zwischengeschalteten Nerventransplantats. Wird in 63 % aller Fälle angewendet 2).
| Merkmal | Direkte Methode | Indirekte Methode |
|---|---|---|
| Geschwindigkeit der sensorischen Erholung | Schnell | Etwas langsam |
| Ergebnisse nach 12 Monaten | Gleichwertig | Gleichwertig |
| Zweite Operationsstelle | Keine | Vorhanden |
Nach 12 Monaten gibt es keinen signifikanten Unterschied in der sensorischen Erholung zwischen der direkten und der indirekten Methode1)2).
Die Auswahl des Spendernervs basiert auf der Nervenlebensfähigkeit, der Axonzahl und der Nähe zur Hornhaut5).
| Nerv | Anzahl myelinisierter Axone | Merkmale |
|---|---|---|
| Nervus supraorbitalis | Etwa 6.000 | Nah an der Hornhaut, erste Wahl |
| Nervus supratrochlearis | Etwa 2.500 | Anatomische Varianten möglich |
| Nervus auricularis magnus | Etwa 6.530 | Nützlich bei bilateraler NK |
Terzis et al. schlugen einen Cut-off von 900 myelinierten Axonen vor, die für eine effektive Nervenrekonstruktion erforderlich sind 4). Die distalen Anteile des N. supraorbitalis und N. supratrochlearis enthalten jeweils über 2.000 myelinisierte Axone und erfüllen dieses Kriterium ausreichend 4)5).
Vergleichsstudien zeigen keinen signifikanten Unterschied in der Wiederherstellung der Hornhautsensibilität nach 12 Monaten. Die direkte Methode benötigt kein Transplantat und die Sensibilitätsrückkehr ist etwas schneller (statistisch signifikante Verbesserung des CB-Werts nach 3–6 Monaten), aber die indirekte Methode kann mit einem kleinen Schnitt durchgeführt werden und ist auch bei bilateraler NK anwendbar. Die Wahl des Verfahrens basiert auf der Verfügbarkeit des Spendernervs, der Entfernung zur Hornhaut und der Erfahrung des Chirurgen.
Die Hornhaut ist eines der am dichtesten innervierten Gewebe des Körpers mit etwa 7.000 Nozizeptoren pro mm². Die Empfindlichkeit ist 40-mal höher als die der Zahnpulpa und 400- bis 600-mal höher als die der Haut.
Die Innervation erfolgt über den ersten Ast des Trigeminusnervs (N. ophthalmicus) → N. nasociliaris → Nn. ciliares longi zur Hornhaut. Die Nerven durchdringen die Bowman-Membran und bilden den subepithelialen Nervenplexus. 70 % der Rezeptoren sind polymodal (reagieren auf chemische, thermische und mechanische Reize), 20 % sind Mechanorezeptoren und 10 % sind Kälterezeptoren.
Hornhautnerven enthalten und setzen Neurotransmitter wie Substanz P, CGRP, Neuropeptid Y und VIP frei. Diese regulieren die Proliferation, Migration und Regeneration von Epithelzellen und sind für die Aufrechterhaltung der Hornhauthomöostase unerlässlich.
Trophische Faktoren wie NGF, BDNF, GDNF, NT-3 und NT-4/5 werden ebenfalls von den Hornhautnerven bereitgestellt. Der Verlust dieser Faktoren ist die grundlegende Ursache für die verzögerte epitheliale Heilung und die Störung der Homöostase bei der neurotrophen Keratopathie.
Bei der Hornhautnervenrekonstruktion wird ein gesunder Spendernerv am korneoskleralen Übergang neu positioniert 1).
Bei der direkten Methode wird das distale Ende des Spendernervs direkt in die Hornhaut implantiert. Bei der indirekten Methode überbrückt ein Interponat den Spendernerv und die Hornhaut. In beiden Fällen erstrecken sich Axonfasern vom Spendernerv in das Hornhautstroma und die subepitheliale Schicht, was zu einer Reinnervation der Hornhaut führt 1).
Die axonale Regeneration folgt dem typischen Muster der Waller-Degeneration 1). Nach dem anfänglichen Axonzerfall entfernen Makrophagen das degenerierte Myelin, und Schwann-Zellen differenzieren und wandern vom gesunden proximalen Teil des Spendernervs, um die axonale Regeneration zu fördern. Die Hochregulierung von NGF und IL-1 spielt eine wichtige Rolle bei der Stimulierung des axonalen Sprossens 1).
Im Rattenmodell erhöhte die Hornhautnervenrekonstruktion die Dichte der Hornhautnerven, aber nur ein kleiner Teil der durch das Transplantat regenerierten Axone erreichte die Hornhaut. Es wurde vermutet, dass die Hornhaut selektiv nur das Wachstum von unmyelinisierten Nervenfasern mit einem bestimmten Phänotyp zulässt 1).
Die trophische Funktion der Hornhautnerven erholt sich tendenziell früher als die sensorische Funktion. Daher gibt es Fälle, in denen die Hornhautsensibilität nach 12 Monaten nur gering verbessert ist, aber die Hornhautnerven im IVCM sichtbar sind und Epitheldefekte verheilt sind 1).
Ein Scoping-Review von 2025 (12 Studien, 164 Augen) ergab eine Erfolgsrate der Hornhautnervenrekonstruktion von 60,7–100 % (Durchschnitt 90 %). Die präoperative durchschnittliche Hornhautsensibilität von 2,7 mm (CBA) verbesserte sich postoperativ signifikant auf 36,0 mm (Spanne: 21,1–49,7 mm). Die Hornhautsensibilität trat im Durchschnitt nach 4,1 Monaten auf und erreichte nach 12 Monaten ihren Höhepunkt 2).
Die indirekte Methode (Nervus suralis-Transplantat) machte mit 63 % den größten Anteil aller Fälle aus. Azelluläre Allotransplantate zeigen gleichwertige Ergebnisse wie Autotransplantate, mit Vorteilen wie kürzerer Operationszeit und Vermeidung von Komplikationen an der Entnahmestelle 2).
In einem Bericht von Catapano et al. über 19 Augen (Durchschnittsalter 12,5 Jahre) erreichten 87 % der Patienten einen CB von 40 mm und 64 % erlangten vollständige Sensibilität zurück. Die Gruppe mit faszikulärer Insertion in den korneoskleralen Tunnel zeigte eine frühere sensorische Erholung 2).
Bei einem 11-jährigen Jungen mit Mackie-Stadium 1 trat 6 Monate nach MICN eine objektive sensorische Verbesserung auf, und nach 21 Monaten erreichte die zentrale Hornhautsensibilität 20 mm. Der Schirmer-Test verbesserte sich von 15 mm auf 30 mm, und die Sehschärfe erholte sich von 6/18 auf 6/5 6).
Bei zwei Fällen mit hohem Alter (62 und 70 Jahre) und langer Denervierung (23 Jahre) wurde nach MICN keine anhaltende sensorische Verbesserung erzielt. Bei proximalen Läsionen des Nervus trigeminus (z. B. nach Akustikusneurinom-Operation) ist die „funktionelle Reserve“ gering, und die Prognose kann im Vergleich zu peripheren Ursachen (z. B. Herpeskeratitis) schlechter sein 7).
Diese Erkenntnisse deuten darauf hin, dass hohes Alter, lange Denervierung und proximale Trigeminusläsionen Risikofaktoren für eine schlechte Prognose der CN sind und bei der Patientenauswahl und Beratung berücksichtigt werden sollten 7).
Ein Scoping-Review aus dem Jahr 2025 (164 Augen) berichtet eine Erfolgsrate von 60,7–100 % (Durchschnitt 90 %). Die präoperative Hornhautsensibilität (CBA) verbesserte sich signifikant von durchschnittlich 2,7 mm auf 36,0 mm postoperativ, und nach 12 Monaten erreichten über 60 % der Kinder eine normale Sensibilität. Allerdings können die Ergebnisse bei älteren Patienten oder Langzeitdenervierung schlechter ausfallen.
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