O Potencial Evocado Visual (VEP/VER) é um método de exame objetivo que registra os sinais elétricos (de alguns a dezenas de μV) gerados no córtex visual do lobo occipital em resposta a estímulos visuais, usando eletrodos no couro cabeludo. O córtex visual é ativado principalmente pelo campo visual central, e o lobo occipital possui uma grande área de projeção macular.
O VEP depende da integridade de toda a via visual, incluindo olho, nervo óptico, quiasma óptico, trato óptico, radiação óptica e córtex cerebral. Como reflete a função visual fotópica dos cones maculares ao córtex visual, lesões localizadas na periferia da retina não são alvo de avaliação.
Na oftalmologia, os três principais exames eletrofisiológicos são o eletrorretinograma (ERG), o VEP e o eletro-oculograma (EOG). O VEP tem valor especial na detecção de disfunções da via visual superior não detectáveis pelo ERG e na avaliação da função visual em casos difíceis de examinar subjetivamente.
A Sociedade Internacional de Eletrofisiologia Clínica da Visão (ISCEV) revisou e publicou o protocolo padrão em 2016, e recomenda-se o registro de acordo com ele para padronizar os resultados entre as instituições.
É útil quando é necessária uma avaliação objetiva da função visual. As principais indicações incluem: casos que não cooperam com o exame de acuidade visual, como lactentes; casos em que o fundo de olho não é visível devido a catarata ou hemorragia vítrea; casos suspeitos de distúrbio visual psicogênico ou simulação; investigação de doenças do nervo óptico; e diminuição inexplicável da acuidade visual.
O VEP não é um exame baseado nos sintomas subjetivos do paciente, mas sim um exame objetivo que mede a função da via visual. É utilizado para avaliar pacientes com os seguintes sintomas subjetivos:
As ondas do VEP variam conforme o método de estimulação. Os principais componentes das ondas são mostrados a seguir.
VEP de Padrão Reverso
Composição da onda: Três componentes: N75 (75 ms), P100 (100 ms), N135 (135 ms).
Medição da amplitude: Medida pela diferença de potencial do pico N75 ao pico P100.
Latência normal do P100: Aproximadamente 90–120 ms (varia com a idade).
Características: Pequena variação individual e alta confiabilidade. Em casos onde é possível formar imagem na retina, o VEP de padrão é a escolha principal.
VEP Flash
Composição da onda: Avaliado usando N70 (cerca de 70 ms) e P100 (cerca de 100 ms). A amplitude é medida pela magnitude entre N70 e P100.
Latência normal do P100: Aproximadamente 90–120 ms (varia com a idade).
Característica: Devido à grande variação individual, a avaliação geralmente é baseada na diferença entre os olhos. Aplica-se em casos de opacidade dos meios ópticos ou acuidade visual ≤ 0,1.
Amplitude em crianças: Cerca de 1,5 a 2,0 vezes a amplitude de adultos, tornando-se aproximadamente igual à dos adultos aos 7-8 anos de idade.
O VEP de padrão é dividido em VEP transitório (t-VEP) e VEP de estado estacionário (s-VEP). Quando a frequência de estimulação é ≤ 2 Hz, é chamado de t-VEP; quando ≥ 4 Hz (estado estacionário), é chamado de s-VEP. O t-VEP pode avaliar características de frequência espacial alterando o tamanho dos quadrados e correlaciona-se com a acuidade visual, sendo amplamente utilizado para estimativa objetiva da acuidade visual. O s-VEP pode ser medido em pouco tempo, mas fornece apenas informações de amplitude, sendo difícil avaliar o prolongamento da latência.
Os achados anormais do VEP são classificados em três tipos principais.
O prolongamento da latência do P100 é mais proeminente em doenças desmielinizantes como esclerose múltipla, com alto valor como auxílio diagnóstico. Também prolonga na neurite óptica e outras neuropatias ópticas. O prolongamento da latência também é observado na redução grave da acuidade visual (≤ 0,1) devido a doenças maculares, mas não tão acentuado quanto na neurite óptica. Consulte a seção «Diagnóstico e Métodos de Exame» para detalhes.
Como o VEP é um «método de exame» e não uma «doença» específica, esta seção apresenta as principais doenças indicadas e fatores de risco (causas de distúrbios da via óptica).
As principais indicações do VEP são as seguintes:
Abaixo estão os preparativos padrão para o registro de VEP.
Preparação do paciente
Posicionamento dos eletrodos (de acordo com o sistema internacional 10-20)
Eletrodos de disco para EEG com cerca de 8 mm de diâmetro (eletrodos de cloreto de prata ou ouro) são usados e fixados com pasta especial. A impedância entre eletrodos deve ser ≤5 kΩ.
Os três métodos de estimulação definidos pelo ISCEV são os seguintes:
| Método de Estimulação | Condições de Estimulação | Principais Características |
|---|---|---|
| Reversão de padrão | Quadrados 1° e 0.25°, reversão 2 rps | Pouca variação individual, alta confiabilidade |
| Aparecimento e desaparecimento de padrão | Aparecimento 200 ms, desaparecimento 400 ms | Útil para simulação e nistagmo |
| Flash | 1 Hz, 3 cd·s/m² | Aplicável a opacidade de meios refrativos e baixa visão |
Condições de registro: Ganho do amplificador biológico de 20.000 a 50.000 vezes, filtro passa-banda: filtro passa-alta (corte baixo) ≤1 Hz, filtro passa-baixa (corte alto) ≥100 Hz. Número de médias depende da relação S/N, mas deve ser ≥64 vezes. Tempo de análise ≥250 ms, com tempo de pré-disparo de aproximadamente 20–50 ms.
Critérios de seleção do método de estimulação são os seguintes:
É necessário registro de VEP multicanal, com eletrodos ativos colocados em Oz (medial) além de O1 e O2 (laterais).
Na diferenciação do distúrbio visual psicogênico, o VEP é registrado com estímulo de padrão independentemente do grau de acuidade visual. Basicamente, amplitude e latência são normais sem diferença entre os lados, mas pacientes psicogênicos podem apresentar resultados melhores que normais por serem cooperativos e fixarem atentamente o alvo do estímulo. Na suspeita de simulação, é importante verificar se há fixação, e o VEP de padrão (aparecimento/desaparecimento) é particularmente útil.
Em lactentes com movimentação intensa, podem ser usados sedativos, mas de preferência em estado de vigília para obter melhores ondas de VEP. Sedativos incluem supositórios de hidrato de cloral (30–50 mg/kg) ou solução de fosfato de tricloroetil (0,8–1,0 mL/kg). O registro sob sono requer consideração da profundidade do sono devido à mistura de ondas do sono. Diz-se que fenobarbital e outros hipnóticos de tronco cerebral estabilizam as ondas de VEP, mas o risco de depressão respiratória deve ser observado.
Quando há opacidade dos meios ópticos, como catarata, o uso do VEP flash antes da cirurgia permite estimar a função do polo posterior e do nervo óptico, auxiliando na previsão do prognóstico da acuidade visual pós-operatória. Anormalidades no VEP flash sugerem a presença de distúrbio na via óptica e servem como referência para prever má acuidade visual pós-operatória.
A monitorização do VEP durante cirurgias de tumores da base do crânio ou tumores hipofisários permite a detecção em tempo real de danos à via óptica e a modificação da abordagem cirúrgica.
A monitorização intraoperatória convencional com VEP flash tem sido problemática devido à instabilidade e baixa reprodutibilidade sob anestesia geral.
Foo et al. (2025) relataram em um relato de caso de cirurgia de meningioma da base do crânio que, embora o VEP flash (on-response) não tenha mostrado alteração intraoperatória, o VEP off-response mostrou um aumento de amplitude de 40% (de 2,8V para 4,0V) após a ressecção do tumor ao redor do nervo óptico, e a acuidade visual do olho direito melhorou significativamente de 0,1 para 0,5 (anel de Landolt) no pós-operatório 1). O VEP off-response registra independentemente o potencial que surge no final da estimulação luminosa, fornecendo uma forma de onda mais estável que o VEP flash convencional, podendo ter alta sensibilidade para detectar melhora da função visual.
O VEP de padrão (pVEP) é útil como indicador de processamento visual sublimiar para avaliação do olho amblíope. O prolongamento da latência da P100 reflete a redução da velocidade de processamento da informação visual no olho amblíope.
Em uma série de 3 casos de ambliopia estrabísmica por Blavakis et al. (2023), o pVEP foi avaliado antes e depois de 20 horas de treinamento com jogo dicóptico (dichoptic) usando sistema de realidade virtual (VR) (2-4 vezes/semana) 2). A latência da P100 do olho amblíope melhorou nos 3 casos (exemplo: Caso 1 de 145 ms para 136 ms com estímulo de 10 arcmin, Caso 2 de 147 ms para 139 ms), e a estereopsia também melhorou significativamente (exemplo: Caso 1 de 100 arcseg para 50 arcseg). Foi demonstrado que a melhora na velocidade de processamento visual avaliada pelo VEP pode preceder a melhora na acuidade visual.
No olho amblíope, frequentemente observa-se prolongamento da latência da P100 em comparação com o olho saudável. Isso reflete a redução da velocidade de processamento da informação visual no olho amblíope. A melhora na latência da P100 após tratamentos como treinamento dicóptico foi relatada 2), e o pVEP pode ser um indicador útil para monitorar a eficácia do tratamento da ambliopia.
O VEP registra o potencial evocado no córtex visual primário (V1) do lobo occipital em resposta a estímulos visuais. O componente P100 é reconhecido como o correlato elétrico correspondente à atividade do córtex visual primário.
O resumo da transmissão de sinais ao longo da via visual é o seguinte:
O VEP de padrão reflete mais fortemente a função foveal em comparação ao VEP flash, sendo adequado para avaliação da acuidade visual central. O VEP flash avalia toda a via visual, da camada de células ganglionares da retina ao centro visual, mas apresenta grande variabilidade individual.
Na esclerose múltipla, a desmielinização danifica a bainha de mielina, reduzindo a velocidade de condução dos axônios nervosos e prolongando significativamente a latência da P100. Mesmo com a melhora da desmielinização, o prolongamento da latência pode persistir por longo período, sendo de alto valor diagnóstico auxiliar para detectar vestígios de neurite óptica assintomática.
A redução da amplitude frequentemente reflete a perda dos próprios axônios nervosos (dano axonal). Quando há apenas prolongamento da latência, espera-se uma recuperação relativamente boa, enquanto a redução da amplitude associada tende a indicar pior prognóstico.
Na deficiência visual cortical (CVI) em crianças, o VEP flash e o VEP de padrão têm sido aplicados no diagnóstico e avaliação prognóstica. No entanto, a interpretação do VEP em crianças com CVI tem limitações, e há relatos conflitantes sobre a utilidade diagnóstica do VEP.
Clark et al. (44 lactentes) relataram que 85% (11 de 13) dos lactentes com resposta VEP flash normal experimentaram melhora visual significativa, em comparação com 55% (17 de 31) no grupo com VEP anormal 3). Por outro lado, há relatos de que a resposta VEP flash normal não se correlaciona com o desfecho visual, e acredita-se que fatores como o paradigma de VEP utilizado (flash vs. padrão), a idade do sujeito, o período de acompanhamento e a definição de melhora visual contribuam para as diferenças nos resultados 3).
O VEP varrido (Sweep VEP) é uma técnica que utiliza estímulos de padrão com frequências espaciais que variam gradualmente para avaliar quantitativamente o limiar visual, sendo esperado como um método mais objetivo de medição da acuidade visual do que o VEP flash. Em estudos com crianças com CVI, a acuidade visual de grades medida pelo Sweep VEP teve confiabilidade e validade confirmadas com a avaliação clínica da acuidade visual 3). No entanto, as limitações de interpretação incluem dificuldade de posicionamento dos eletrodos devido a anormalidades estruturais cerebrais e a influência de convulsões e medicamentos antiepilépticos 3).
VEP multifocal (multifocal VEP): Utiliza equipamento semelhante ao da eletrorretinografia multifocal, sendo esperado como método objetivo de medição do campo visual para detectar distúrbios da via óptica acima da retina. Estão sendo estudadas aplicações para avaliação objetiva de defeitos de campo visual no glaucoma, mas a resposta à estimulação macular é grande enquanto na periferia é pequena, portanto ainda há desafios para sua disseminação como exame clínico geral.
Potenciais Relacionados a Eventos (ERP): Eletrodos são colocados no topo da cabeça, avaliando o componente P300 que aparece por volta de 300 ms. Relaciona-se ao processamento de informações e atividade cognitiva, sendo aplicado na oftalmologia em alguns casos de deficiência visual psicogênica para diagnóstico e compreensão da doença.
Há um relato de caso único de que, mesmo quando o VEP flash convencional (on-response) não conseguiu detectar alterações intraoperatórias, o VEP off-response conseguiu detectar melhora da função visual com alta sensibilidade 1). Este método separa a on-response da off-response prolongando a duração do estímulo luminoso, esperando-se formas de onda mais estáveis e sensibilidade aprimorada. Atualmente, limita-se a um relato de caso único, e o limiar mínimo de aumento significativo da amplitude do VEP ainda não foi determinado, sendo necessária maior acumulação de dados multicêntricos 1).
O sweep VEP continua sendo pesquisado como método objetivo de medição da acuidade visual em casos de difícil avaliação, como crianças com CVI. Diz-se que a acuidade de grades (grating acuity) do sweep VEP tem sensibilidade de detecção menor do que a acuidade vernier, mas é consistentemente maior do que a acuidade visual comportamental (método FPL) 3). No futuro, espera-se a expansão da aplicação para outras doenças pediátricas além da CVI.
O pVEP é utilizado para avaliar a eficácia do treinamento com jogos dicópticos usando headset VR. Foi demonstrado que a melhora na velocidade de processamento visual (latência P100) avaliada pelo pVEP pode preceder a melhora na acuidade visual 2), e espera-se verificação por meio de ensaios randomizados controlados em larga escala no futuro. A recorrência da ambliopia ocorre em até 25% dos casos dentro de um ano após a interrupção do tratamento, e a relação entre as alterações do VEP e a recorrência durante o acompanhamento de longo prazo também é um desafio 2).
Foo MX, Hardian RF, Kanaya K, Abe D, Kitamura S, Sato Y, et al. Postoperative Improvement of Visual Function Following Amplitude Increase in Intraoperative Off-Response Visual Evoked Potential (VEP) Monitoring During a Skull Base Meningioma Surgery. Cureus. 2025;17(4):e82563. doi:10.7759/cureus.82563. PMID:40390717; PMCID:PMC12088698.
Blavakis E, Spaho J, Chatzea M, Gleni A, Plainis S. Dichoptic Game Training in Strabismic Amblyopia Improves the Visual Evoked Response. Cureus. 2023;15(9):e45395. doi:10.7759/cureus.45395. PMID:37854740; PMCID:PMC10579841.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Survey of ophthalmology. 2020;65(6):708-724. doi:10.1016/j.survophthal.2020.03.001. PMID:32199940.
