Görsel uyarılmış potansiyel (VEP/VER), görsel uyarana yanıt olarak oksipital lob görme korteksinde oluşan birkaç ila onlarca μV’lik elektrik sinyallerinin kafa derisi üzerine yerleştirilen elektrotlarla kaydedildiği objektif bir test yöntemidir. Görme korteksi esas olarak santral görme alanı tarafından aktive edilir ve oksipital lobda makulanın geniş bir temsil alanı bulunur.
VEP, göz, optik sinir, optik kiazma, optik traktus, optik radyasyon ve serebral korteksi içeren tüm görme yolunun bütünlüğüne bağlıdır. Özellikle makula konilerinden serebral görme korteksine kadar olan fotopik işlevi yansıtır, bu nedenle periferik retinada lokalize lezyonlar değerlendirme kapsamına girmez.
Elektrofizyolojik testler arasında oftalmolojide başlıca üç test vardır: elektroretinografi (ERG), VEP ve elektrookülografi (EOG). VEP, ERG ile tespit edilemeyen görme yolu üst düzey işlev bozukluklarında ve subjektif testlerin zor olduğu olgularda görme işlevinin değerlendirilmesinde özel bir değere sahiptir.
Uluslararası Klinik Görme Elektrofizyolojisi Derneği (ISCEV) 2016 yılında standart protokolü revize edip yayınlamıştır ve merkezler arası farklılıkları azaltmak amacıyla buna uygun kayıt yapılması önerilir.
Görme işlevinin objektif olarak değerlendirilmesi gerektiğinde faydalıdır. Spesifik olarak, bebekler gibi görme testine uyum sağlayamayan olgular, katarakt veya vitreus hemorajisi nedeniyle fundusun görülemediği olgular, psikojenik görme bozukluğu veya temaruz şüphesi olan olgular, optik sinir hastalıklarının incelenmesi ve nedeni bilinmeyen görme azalması başlıca endikasyonlardır.
VEP, hastanın subjektif semptomlarına dayalı bir test değil, görme yolu fonksiyonunu objektif olarak ölçen bir testtir. Aşağıdaki gibi subjektif semptomları olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılır.
VEP dalga formu uyarım yöntemine göre değişir. Başlıca dalga bileşenleri aşağıda gösterilmiştir.
Patern tersinme VEP
Dalga bileşenleri: N75 (75 ms), P100 (100 ms) ve N135 (135 ms) olmak üzere üç bileşen.
Genlik ölçümü: N75 tepesinden P100 tepesine kadar olan potansiyel farkı ile ölçülür.
Normal P100 latansı: Yaklaşık 90-120 ms (yaş farkı vardır).
Özellikler: Bireysel farklılıklar azdır ve güvenilirliği yüksektir. Fundusta görüntü oluşturulabilen olgularda prensip olarak patern VEP tercih edilir.
Flash VEP
Dalga bileşenleri: N70 (yaklaşık 70 ms) ve P100 (yaklaşık 100 ms) ile değerlendirilir. Genlik, N70-P100 arasındaki büyüklük ölçülerek belirlenir.
Normal P100 latansı: Yaklaşık 90-120 ms (yaş farkı vardır).
Özellik: Kişiler arası farklılıklar büyük olduğundan, değerlendirme genellikle iki göz arasındaki farka dayanır. Saydam ortam bulanıklığı olan veya görme keskinliği 0.1 veya daha düşük olan hastalarda uygulanır.
Çocuklarda genlik: Yetişkinlerin yaklaşık 1.5-2 katı kadardır ve 7-8 yaşında yetişkinlerle hemen hemen aynı seviyeye gelir.
Örüntü VEP, geçici VEP (t-VEP) ve kararlı durum VEP (s-VEP) olarak ikiye ayrılır. Uyarı frekansı yaklaşık 2 Hz veya daha düşükse t-VEP, 4 Hz veya daha yüksekse (kararlı durum) s-VEP olarak adlandırılır. t-VEP, kare boyutunu değiştirerek uzaysal frekans özelliklerini değerlendirebilir ve görme keskinliği ile korelasyon gösterir, bu nedenle objektif görme keskinliği tahmininde yaygın olarak kullanılır. s-VEP kısa sürede ölçülebilir ancak yalnızca genlik bilgisi sağlar ve gecikme uzamasının değerlendirilmesi zordur.
VEP’teki anormal bulgular üç ana kategoriye ayrılır.
P100 gecikmesindeki uzama, multipl skleroz gibi demiyelinizan hastalıklarda en belirgindir ve tanıya yardımcı olarak değerlidir. Optik nörit ve diğer optik sinir bozukluklarında da uzar. Makula bozukluğuna bağlı ileri görme azalmasında (0.1 veya altı) da gecikme uzaması görülür, ancak optik nörit kadar aşırı değildir. Ayrıntılar için «Tanı ve test yöntemleri» bölümüne bakın.
VEP belirli bir «hastalık» değil, bir «test yöntemi» olduğundan, bu bölümde başlıca uygun hastalıklar ve risk faktörleri (görme yolu bozukluğunun nedenleri) sunulmaktadır.
VEP’in başlıca kullanım alanları şunlardır:
VEP kaydı için standart hazırlık maddeleri aşağıda gösterilmiştir.
Hasta tarafından hazırlık
Elektrot yerleşimi (Uluslararası 10-20 sistemine göre)
Elektrotlar yaklaşık 8 mm çapında EEG disk elektrotlarıdır (gümüş klorür veya altın elektrot) ve özel bir macunla sabitlenir. Elektrotlar arası empedans 5 kΩ veya daha düşük olmalıdır.
ISCEV tarafından belirlenen üç uyarım yöntemi aşağıdaki gibidir:
| Uyarım Yöntemi | Uyarım Koşulları | Ana Özellikler |
|---|---|---|
| Desen Tersine Çevirme | Dama 1° ve 0.25°, tersine çevirme 2 rps | Az bireysel farklılık, yüksek güvenilirlik |
| Desen Görünme/Kaybolma | Görünme 200 ms, kaybolma 400 ms | Simülasyon ve nistagmusta faydalı |
| Flash | 1 Hz, 3 cd·s/m² | Saydam ortam bulanıklığı ve düşük görme keskinliğinde uygulanabilir |
Kayıt koşulları: Biyolojik amplifikatör kazancı 20.000-50.000 kat, bant geçiren filtre yüksek geçiren (düşük kesim) 1 Hz veya altı, düşük geçiren (yüksek kesim) 100 Hz veya üstü. Ortalama sayısı sinyal-gürültü oranına bağlı olmakla birlikte en az 64 gereklidir. Analiz süresi 250 ms veya daha fazla, yaklaşık 20-50 ms’lik bir tetik öncesi süre ayarlanır.
Uyarım yöntemi seçim kriterleri aşağıdaki gibidir:
Çok kanallı VEP kaydı gereklidir ve aktif elektrotlar Oz (orta) yanı sıra O1 ve O2 (yan) üzerine de yerleştirilir.
Psikojenik görme bozukluğu ayırıcı tanısında, görme keskinliği düzeyine bakılmaksızın pattern uyarımlı VEP kaydedilir. Temel olarak genlik ve latans her iki gözde normal ve farklılık göstermez, ancak psikojenik hastalar işbirliği yapıp uyarana dikkatle baktıkları için normal bireylerden daha iyi sonuçlar verebilir. Temaruz şüphesinde fiksasyonun doğrulanması önemlidir ve pattern ortaya çıkma/kaybolma VEP’i özellikle faydalıdır.
Hareketleri yoğun olan bebeklerde sedatif kullanılabilir, ancak mümkünse uyanık durumda daha iyi VEP dalga formları elde edilir. Sedatif olarak kloral hidrat fitili (30-50 mg/kg) veya trikloretil fosfat solüsyonu (0.8-1.0 mL/kg) kullanılır. Uyku altında kayıt, uyku EEG’sinin karışması nedeniyle uyku derinliği dikkate alınarak değerlendirilmelidir. Fenobarbital gibi beyin sapı hipnotikleri VEP dalga formunu stabilize edebilir, ancak solunum depresyonu riski nedeniyle kullanımda dikkatli olunmalıdır.
Katarakt gibi saydam ortam opasiteleri varlığında, ameliyat öncesinde flaş VEP kullanılarak arka kutup ve optik sinir fonksiyonu tahmin edilebilir ve ameliyat sonrası görme prognozunun öngörülmesine yardımcı olur. Flaş VEP anormalliği, görme yolu hasarının varlığını düşündürür ve ameliyat sonrası kötü görmenin öngörülmesinde referans olur.
Kafa tabanı tümörleri veya hipofiz tümörleri ameliyatı sırasında VEP monitörizasyonu yapılarak, görme yoluna gerçek zamanlı hasar tespiti ve cerrahi yaklaşımın düzeltilmesi mümkün olur.
Geleneksel flaş VEP intraoperatif monitörizasyonu, genel anestezi altında kararsızlık ve düşük tekrarlanabilirlik sorunlarıyla karşı karşıya kalmıştır.
Foo ve ark. (2025), kafa tabanı menenjiyomu cerrahisi sırasında bir olgu sunumunda, flaş (on-response) VEP’te intraoperatif değişiklik olmamasına rağmen, off-response VEP’in optik sinir çevresindeki tümör rezeksiyonu sonrasında %40 amplitüd artışı (2.8V’den 4.0V’ye) gösterdiğini ve postoperatif sağ göz görme keskinliğinin 0.1’den 0.5’e (Landolt halkası) belirgin şekilde iyileştiğini bildirmiştir 1). Off-response VEP, ışık stimülasyonu sonunda oluşan potansiyeli bağımsız olarak kaydeder ve geleneksel flaş VEP’ten daha stabil dalga formları elde edilebilir, görsel fonksiyon iyileşmesinin tespitinde daha yüksek duyarlılığa sahip olabilir.
Patern VEP (pVEP), eşik altı görsel işlemenin bir göstergesi olarak ambliyopik gözün değerlendirilmesinde faydalıdır. P100 latansında uzama, ambliyopik gözde görsel bilgi işleme hızındaki azalmayı yansıtır.
Blavakis ve ark. (2023) tarafından yapılan 3 şaşılığa bağlı ambliyopi olgusunun seri raporunda, sanal gerçeklik (VR) sistemi kullanılarak 20 saatlik dikoptik oyun eğitimi (haftada 2-4 kez) öncesi ve sonrasında pVEP değerlendirilmiştir 2). Her 3 olguda da ambliyopik gözün P100 latansı iyileşmiştir (örneğin: olgu 1’de 10 ark dakika uyaranla 145 ms’den 136 ms’ye, olgu 2’de 147 ms’den 139 ms’ye) ve stereopsis de belirgin şekilde iyileşmiştir (örneğin: olgu 1’de 100 ark saniyeden 50 ark saniyeye). VEP ile değerlendirilen görsel işleme hızındaki iyileşmenin, görme keskinliği iyileşmesinden önce gelebileceği gösterilmiştir.
Ambliyopik gözde, sağlıklı göze kıyasla sıklıkla P100 latansında uzama görülür. Bu, ambliyopik gözde görsel bilgi işleme hızındaki azalmayı yansıtır. Dikoptik eğitim gibi tedavilerle P100 latansında iyileşme bildirilmiştir 2) ve pVEP, ambliyopi tedavi etkinliğinin izlenmesinde faydalı bir gösterge olabilir.
VEP, görsel uyarana yanıt olarak oksipital lobdaki birincil görsel kortekste (V1) uyarılan potansiyelleri kaydeder. P100 bileşeni, birincil görsel korteks aktivitesinin elektriksel korelasyonu olarak kabul edilir.
Görme yolu boyunca sinyal iletiminin özeti aşağıdaki gibidir:
Örüntü VEP, flaş VEP’e kıyasla foveal işlevi daha güçlü yansıtır ve merkezi görme keskinliğinin değerlendirilmesi için daha uygundur. Flaş VEP, retina ganglion hücre tabakasından görme merkezine kadar tüm görme yolunu değerlendirir, ancak bireysel farklılıklar büyüktür.
Multipl sklerozda demiyelinizasyon miyelin kılıfına zarar verir, bu nedenle sinir aksonlarının iletim hızı düşer ve P100 latansı belirgin şekilde uzar. Demiyelinizasyon düzelse bile latans uzaması uzun süre devam edebilir ve bu, asemptomatik optik nörit izlerini tespit edebilme açısından tanısal yardım olarak yüksek değere sahiptir.
Genlik azalması genellikle sinir aksonlarının kaybını (akson hasarı) yansıtır; yalnızca latans uzaması olan durumlarda nispeten iyi bir iyileşme beklenirken, genlik azalmasının eşlik ettiği durumlarda prognoz kötü olma eğilimindedir.
Çocukluk çağı kortikal görme bozukluğunda (CVI), flaş VEP ve örüntü VEP tanı ve prognoz değerlendirmesinde kullanılmıştır. Bununla birlikte, CVI’li çocuklarda VEP yorumlamasının sınırlamaları vardır ve VEP’in tanısal yararlılığı konusunda birbiriyle çelişen raporlar bulunmaktadır.
Clark ve ark. (44 bebek) normal flaş VEP yanıtı gösteren bebeklerin %85’inin (11/13) anlamlı görme iyileşmesi yaşadığını, buna karşılık anormal VEP grubunda bu oranın %55’te (17/31) kaldığını bildirmiştir3). Öte yandan, normal flaş VEP yanıtının görsel sonuçla korelasyon göstermediğine dair raporlar da vardır; kullanılan VEP paradigması (flaş vs. örüntü), denek yaşı, takip süresi ve görme iyileşmesi tanımı gibi faktörlerin sonuç farklılıklarında rol oynadığı düşünülmektedir3).
Süpürme VEP (Sweep VEP), uzaysal frekansı kademeli olarak değiştiren örüntü uyaranı kullanarak görme eşiğini nicel olarak değerlendiren bir yöntemdir ve flaş VEP’ten daha objektif bir görme keskinliği ölçüm yöntemi olarak umut vaat etmektedir. CVI’li çocuklarda yapılan çalışmalarda, Sweep VEP ile elde edilen çizgi görme keskinliğinin klinik görme keskinliği değerlendirmesiyle güvenilirliği ve geçerliliği doğrulanmıştır3). Bununla birlikte, yapısal beyin anormalliklerine bağlı elektrot yerleştirme zorluğu ve epileptik nöbetler/antiepileptik ilaçların etkisi yorumlama sınırlamaları olarak belirtilmiştir3).
Multifokal VEP (multifocal VEP): Retinanın üzerindeki görme yolu bozukluklarını tespit etmek için multifokal elektroretinografi ile aynı cihazı kullanan objektif bir görme alanı ölçüm yöntemi olarak umut vaat etmektedir. Glokomda görme alanı defektlerinin objektif değerlendirmesi gibi uygulamalar araştırılmaktadır, ancak makula uyarımına yanıt büyükken periferde küçük olduğu için yaygın bir klinik test olarak benimsenmesinde hala zorluklar vardır.
Olaya İlişkin Potansiyeller (ERP): Elektrot tepe noktasına yerleştirilir ve 300 ms civarında ortaya çıkan P300 bileşeni değerlendirilir. Bilgi işleme ve bilişsel aktivite ile ilişkilidir ve oftalmolojide psikojenik görme bozukluğunun bazı vakalarında tanı ve patofizyolojinin aydınlatılmasında uygulanmıştır.
Geleneksel flaş VEP (on-response) intraoperatif değişiklikleri yakalayamadığında bile, off-response VEP’in görsel fonksiyondaki iyileşmeyi yüksek duyarlılıkla tespit edebildiğine dair bir vaka raporu bulunmaktadır1). Bu yöntem, ışık uyarısının süresini uzatarak on- ve off-yanıtlarını ayrı ayrı kaydeder ve daha stabil dalga formları ve artan duyarlılık beklenir. Şu anda sadece bir vaka raporu ile sınırlıdır ve anlamlı VEP genlik artışı için minimum eşik değeri henüz belirlenmemiştir, bu nedenle daha fazla çok merkezli veri birikimi gereklidir1).
Sweep VEP, başta SVİ’li (kortikal görme bozukluğu) çocuklar olmak üzere değerlendirilmesi zor vakalarda objektif görme keskinliği ölçüm yöntemi olarak araştırılmaya devam etmektedir. Sweep VEP’in ızgara görme keskinliğinin (grating acuity) vernier görme keskinliğinden daha düşük tespit duyarlılığına sahip olduğu, ancak davranışsal görme keskinliğinden (FPL yöntemi) tutarlı bir şekilde daha yüksek değerler gösterdiği bildirilmiştir3). Gelecekte SVİ dışındaki pediatrik hastalıklara uygulamanın genişletilmesi beklenmektedir.
VR başlık kullanılarak yapılan dikoptik oyun eğitiminin etkinliğinin değerlendirilmesinde pVEP kullanılmaktadır. pVEP ile değerlendirilen görsel işlem hızındaki (P100 latansı) iyileşmenin görme keskinliği iyileşmesinden önce gelebileceği gösterilmiştir2) ve gelecekte büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalarla doğrulanması beklenmektedir. Ambliyopi nüksü, tedavinin kesilmesinden sonraki bir yıl içinde en fazla %25 oranında görülür ve uzun süreli takipte VEP değişiklikleri ile nüks arasındaki ilişki de bir zorluk teşkil etmektedir2).
Foo MX, Hardian RF, Kanaya K, Abe D, Kitamura S, Sato Y, et al. Postoperative Improvement of Visual Function Following Amplitude Increase in Intraoperative Off-Response Visual Evoked Potential (VEP) Monitoring During a Skull Base Meningioma Surgery. Cureus. 2025;17(4):e82563. doi:10.7759/cureus.82563. PMID:40390717; PMCID:PMC12088698.
Blavakis E, Spaho J, Chatzea M, Gleni A, Plainis S. Dichoptic Game Training in Strabismic Amblyopia Improves the Visual Evoked Response. Cureus. 2023;15(9):e45395. doi:10.7759/cureus.45395. PMID:37854740; PMCID:PMC10579841.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Survey of ophthalmology. 2020;65(6):708-724. doi:10.1016/j.survophthal.2020.03.001. PMID:32199940.
