Il potenziale evocato visivo (VEP/VER) è un metodo di esame obiettivo che registra, tramite elettrodi posizionati sul cuoio capelluto, i segnali elettrici di pochi a diverse decine di microvolt generati nella corteccia visiva occipitale in risposta a stimoli visivi. La corteccia visiva è attivata principalmente dal campo visivo centrale, e il lobo occipitale ha una vasta area di proiezione della macula.
Il VEP dipende dall’integrità dell’intera via visiva, che comprende occhio, nervo ottico, chiasma ottico, tratto ottico, radiazioni ottiche e corteccia cerebrale. Riflette in particolare la funzione fotopica dai coni maculari alla corteccia visiva cerebrale, pertanto le lesioni localizzate nella periferia retinica non vengono valutate.
In oftalmologia, i tre principali esami elettrofisiologici sono l’elettroretinogramma (ERG), il VEP e l’elettro-oculogramma (EOG). Il VEP ha un valore particolare nel rilevare disfunzioni delle vie visive superiori non rilevabili con l’ERG e nella valutazione della funzione visiva in pazienti in cui gli esami soggettivi sono difficili.
La Società Internazionale di Elettrofisiologia Clinica della Visione (ISCEV) ha rivisto e pubblicato un protocollo standard nel 2016, e si raccomanda di registrare secondo questo protocollo per ridurre le variazioni tra le strutture.
È utile quando è necessaria una valutazione obiettiva della funzione visiva. Le principali indicazioni includono: neonati e bambini piccoli che hanno difficoltà a collaborare ai test di acuità visiva, casi in cui il fondo oculare non è visibile a causa di cataratta o emorragia vitreale, sospetto di disturbo visivo psicogeno o simulazione, valutazione di malattie del nervo ottico e calo visivo inspiegato.
Il VEP non è un esame basato sui sintomi soggettivi del paziente, ma un test obiettivo che misura la funzione della via visiva. Viene utilizzato per valutare pazienti con i seguenti sintomi soggettivi.
La forma d’onda del VEP varia a seconda del metodo di stimolazione. I principali componenti dell’onda sono mostrati di seguito.
VEP a pattern reversal
Composizione dell’onda: tre componenti: N75 (75 ms), P100 (100 ms), N135 (135 ms).
Misurazione dell’ampiezza: misurata come differenza di potenziale tra il picco N75 e il picco P100.
Latenza normale di P100: circa 90-120 ms (varia con l’età).
Caratteristiche: bassa variabilità interindividuale e alta affidabilità. In linea di principio, si sceglie il VEP a pattern quando l’immagine può essere messa a fuoco sulla retina.
VEP flash
Composizione dell’onda: valutata da N70 (circa 70 ms) e P100 (circa 100 ms). L’ampiezza è misurata tra N70 e P100.
Latenza normale di P100: circa 90-120 ms (varia con l’età).
Caratteristiche: A causa delle ampie variazioni individuali, la valutazione si basa generalmente sulla differenza tra i due occhi. Applicabile in caso di opacità dei mezzi diottrici o di acuità visiva ≤ 0,1.
Ampiezza nei bambini: Circa 1,5-2,0 volte quella degli adulti, e diventa simile a quella degli adulti intorno ai 7-8 anni.
Il pattern VEP si divide in VEP transiente (t-VEP) e VEP in stato stazionario (s-VEP). Quando la frequenza di stimolazione è inferiore a circa 2 Hz, si parla di t-VEP; a 4 Hz o più (stato stazionario), si parla di s-VEP. Il t-VEP consente di valutare le caratteristiche di frequenza spaziale modificando la dimensione dei quadretti e, grazie alla correlazione con l’acuità visiva, è ampiamente utilizzato per la stima oggettiva dell’acuità visiva. L’s-VEP può essere misurato in breve tempo, ma è difficile valutare il prolungamento della latenza con la sola informazione dell’ampiezza.
Le anomalie del VEP sono classificate in tre grandi categorie.
Il prolungamento della latenza P100 è più marcato nelle malattie demielinizzanti come la sclerosi multipla e ha un alto valore diagnostico. Si prolunga anche nella neurite ottica e in altre neuropatie ottiche. Si osserva un prolungamento della latenza anche in caso di grave riduzione dell’acuità visiva (≤ 0,1) dovuta a maculopatia, ma non così estremo come nella neurite ottica. Per i dettagli, vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
Il VEP non è una «malattia» specifica ma un «metodo di esame». Questa sezione presenta le principali malattie indicate e i fattori di rischio (cause di danno alla via ottica).
Le principali indicazioni per il VEP sono:
Le preparazioni standard per la registrazione VEP sono elencate di seguito.
Preparazione del paziente
Posizionamento degli elettrodi (secondo il sistema internazionale 10-20)
Si utilizzano elettrodi a disco per EEG di circa 8 mm di diametro (elettrodi in cloruro d’argento o oro) e si fissano con una pasta speciale. L’impedenza tra gli elettrodi deve essere pari o inferiore a 5 kΩ.
I tre tipi di stimolazione definiti dall’ISCEV sono i seguenti:
| Metodo di stimolazione | Condizioni di stimolazione | Caratteristiche principali |
|---|---|---|
| Inversione di pattern | Scacchiera 1°·0,25°, inversione 2 rps | Bassa variabilità individuale, alta affidabilità |
| Comparsa/scomparsa di pattern | Comparsa 200 ms, scomparsa 400 ms | Utile per simulazione e nistagmo |
| Flash | 1 Hz, 3 cd·s/m² | Applicabile in caso di opacità dei mezzi trasparenti e bassa acuità visiva |
Condizioni di registrazione: Il guadagno dell’amplificatore biologico è da 20.000 a 50.000 volte, il filtro passa-alto (taglio basso) ≤ 1 Hz, il filtro passa-basso (taglio alto) ≥ 100 Hz. Il numero di medie dipende dal rapporto segnale-rumore, ma deve essere almeno 64. Il tempo di analisi è di almeno 250 ms, con un tempo di pre-trigger di circa 20-50 ms.
I criteri di selezione del metodo di stimolazione sono i seguenti:
È necessaria una registrazione VEP multicanale, con elettrodi attivi posizionati in Oz (mediale) e anche in O1 e O2 (laterale).
Nella diagnosi differenziale del disturbo visivo psicogeno, si registra il VEP con stimolazione pattern indipendentemente dall’acuità visiva. Fondamentalmente, ampiezza e latenza sono normali e simmetriche, ma i pazienti psicogeni, collaboranti e che guardano attentamente lo stimolo, possono talvolta ottenere risultati migliori dei soggetti normali. In caso di sospetta simulazione, è importante verificare se il paziente fissa; il VEP di comparsa/scomparsa del pattern è particolarmente utile.
Nei lattanti molto agitati si possono usare sedativi, ma in stato di veglia si ottengono onde VEP migliori. Come sedativi si usano supposte di idrato di cloralio (30-50 mg/kg) o soluzione di tricloroetilfosfato (0,8-1,0 mL/kg). La registrazione durante il sonno è contaminata da onde cerebrali del sonno, pertanto è necessaria un’interpretazione che tenga conto della profondità del sonno. Gli ipnotici del tronco encefalico come il fenobarbital stabilizzano le onde VEP, ma il loro uso richiede cautela a causa del rischio di depressione respiratoria.
In caso di opacità dei mezzi trasparenti come la cataratta, l’uso del VEP flash prima dell’intervento consente di stimare la funzione del polo posteriore e del nervo ottico, aiutando a prevedere la prognosi visiva postoperatoria. Un’anomalia del VEP flash suggerisce la presenza di una lesione delle vie ottiche e funge da riferimento per prevedere una scarsa visione postoperatoria.
Il monitoraggio VEP durante l’intervento chirurgico per tumori della base cranica o dell’ipofisi consente il rilevamento in tempo reale del danno alle vie ottiche e la modifica dell’approccio chirurgico.
Il monitoraggio intraoperatorio convenzionale con VEP flash è stato problematico a causa dell’instabilità e della scarsa riproducibilità in anestesia generale.
Foo et al. (2025) hanno riportato un caso di chirurgia per meningioma della base cranica in cui, nonostante l’assenza di cambiamenti intraoperatori del VEP flash (on-response), il VEP off-response ha mostrato un aumento di ampiezza del 40% (da 2,8 V a 4,0 V) dopo la resezione del tumore intorno al nervo ottico, e l’acuità visiva dell’occhio destro è migliorata significativamente da 0,1 a 0,5 (anelli di Landolt) nel postoperatorio1). Il VEP off-response registra indipendentemente il potenziale che si verifica alla fine della stimolazione luminosa e può fornire forme d’onda più stabili rispetto al VEP flash convenzionale, con una potenziale maggiore sensibilità per rilevare il miglioramento della funzione visiva.
Il VEP pattern (pVEP) è utile per la valutazione dell’occhio ambliope come indicatore dell’elaborazione visiva sottosoglia. Un allungamento della latenza di P100 riflette una ridotta velocità di elaborazione delle informazioni visive nell’occhio ambliope.
Blavakis et al. (2023) hanno riportato una serie di 3 casi di ambliopia strabica in cui il pVEP è stato valutato prima e dopo 20 ore di addestramento con gioco dicottico utilizzando un sistema di realtà virtuale (VR) (2-4 volte a settimana)2). In tutti e 3 i casi, la latenza P100 dell’occhio ambliope è migliorata (es. caso 1: da 145 ms a 136 ms con stimolo di 10 arcmin, caso 2: da 147 ms a 139 ms), e anche la stereopsi è migliorata significativamente (es. caso 1: da 100 arcsec a 50 arcsec). È stato suggerito che il miglioramento della velocità di elaborazione visiva valutata dal VEP potrebbe precedere il miglioramento dell’acuità visiva.
Nell’occhio ambliope si osserva spesso un allungamento della latenza P100 rispetto all’occhio sano. Ciò riflette una ridotta velocità di elaborazione delle informazioni visive nell’occhio ambliope. È stato riportato un miglioramento della latenza P100 dopo trattamenti come l’addestramento dicottico2), e il pVEP può essere un indicatore utile per il monitoraggio dell’efficacia del trattamento dell’ambliopia.
Il VEP registra i potenziali evocati nella corteccia visiva primaria (V1) del lobo occipitale in risposta a stimoli visivi. La componente P100 è riconosciuta come il correlato elettrico dell’attività della corteccia visiva primaria.
Lo schema della trasmissione del segnale lungo la via visiva è il seguente:
Il VEP pattern riflette maggiormente la funzione foveale rispetto al VEP flash ed è più adatto per la valutazione dell’acuità visiva centrale. Il VEP flash valuta l’intera via visiva dallo strato delle cellule gangliari retiniche al centro visivo, ma presenta una grande variabilità interindividuale.
Nella sclerosi multipla, la demielinizzazione danneggia la guaina mielinica, riducendo la velocità di conduzione degli assoni e prolungando significativamente la latenza della P100. Anche dopo il miglioramento della demielinizzazione, il prolungamento della latenza può persistere a lungo, consentendo di rilevare tracce di neurite ottica asintomatica, il che ha un alto valore diagnostico.
Una riduzione dell’ampiezza riflette spesso una perdita di assoni (danno assonale). Quando è presente solo un prolungamento della latenza, ci si aspetta un recupero relativamente buono, mentre una riduzione dell’ampiezza associata tende a indicare una prognosi peggiore.
Nei bambini con disabilità visiva corticale (CVI), il VEP flash e il VEP pattern sono stati utilizzati per la diagnosi e la valutazione prognostica. Tuttavia, l’interpretazione del VEP nei bambini con CVI ha dei limiti e ci sono rapporti contrastanti sull’utilità diagnostica del VEP.
Clark e collaboratori (44 neonati) hanno riportato che l’85% (11 su 13) dei neonati con risposta VEP flash normale ha sperimentato un miglioramento significativo dell’acuità visiva, rispetto al 55% (17 su 31) nel gruppo con VEP anormale3). D’altra parte, ci sono rapporti che una risposta VEP flash normale non correla con l’esito visivo, e si ritiene che le differenze nel paradigma VEP utilizzato (flash vs pattern), nell’età dei soggetti, nel periodo di follow-up e nella definizione di miglioramento visivo contribuiscano alle differenze nei risultati3).
Il VEP sweep (Sweep VEP) utilizza una stimolazione pattern con frequenza spaziale variabile gradualmente per valutare quantitativamente la soglia visiva ed è considerato un metodo più oggettivo di misurazione dell’acuità visiva rispetto al VEP flash. Studi su bambini con CVI hanno confermato l’affidabilità e la validità dell’acuità visiva a strisce misurata con sweep VEP rispetto alla valutazione clinica dell’acuità visiva3). Tuttavia, le difficoltà nel posizionamento degli elettrodi a causa di anomalie cerebrali strutturali e l’influenza di crisi epilettiche o farmaci antiepilettici sono citate come limiti all’interpretazione3).
VEP multifocale (multifocal VEP): Utilizzando un dispositivo simile all’elettroretinografia multifocale, è atteso come metodo oggettivo di misurazione del campo visivo per rilevare lesioni delle vie visive al di sopra della retina. La sua applicazione per la valutazione oggettiva dei difetti del campo visivo glaucomatoso è in fase di studio, ma la risposta è grande per la stimolazione maculare e piccola in periferia, il che rappresenta ancora una sfida per la sua diffusione come esame clinico di routine.
Potenziali evento-correlati (ERP): Gli elettrodi vengono posizionati sul vertice e viene valutata la componente P300 che appare intorno ai 300 ms. Sono correlati all’elaborazione delle informazioni e all’attività cognitiva, e in oftalmologia vengono applicati per la diagnosi e la comprensione fisiopatologica di alcuni casi di disturbo visivo psicogeno.
Anche quando il VEP flash convenzionale (on-response) non rilevava cambiamenti intraoperatori, un singolo caso clinico ha mostrato che il VEP off-response poteva rilevare con alta sensibilità un miglioramento della funzione visiva1). Questa tecnica prolunga la durata dello stimolo luminoso per registrare separatamente le risposte on e off, e si prevede una forma d’onda più stabile e una maggiore sensibilità. Attualmente si tratta solo di un singolo caso clinico, e la soglia minima per un aumento significativo dell’ampiezza del VEP non è ancora determinata, pertanto è necessario un ulteriore accumulo di dati multicentrici1).
Lo sweep VEP continua a essere studiato come metodo oggettivo di misurazione dell’acuità visiva in pazienti difficili da valutare, inclusi i bambini con CVI. L’acuità di risoluzione (grating acuity) dello sweep VEP ha una sensibilità di rilevamento inferiore rispetto all’acuità vernier, ma mostra costantemente valori più elevati rispetto all’acuità visiva comportamentale (metodo FPL)3). In futuro, si prevede un’estensione dell’applicazione ad altre malattie pediatriche oltre alla CVI.
Il pVEP viene utilizzato per valutare l’effetto di un training con gioco dicottico tramite visore VR. È stato suggerito che il miglioramento della velocità di elaborazione visiva (latenza P100) valutato dal pVEP potrebbe precedere il miglioramento dell’acuità visiva2), e si attende una validazione in futuri ampi studi randomizzati controllati. La recidiva dell’ambliopia si verifica in fino al 25% dei pazienti entro un anno dalla sospensione del trattamento, e la relazione tra i cambiamenti del VEP nel follow-up a lungo termine e la recidiva rimane un argomento di studio2).
Foo MX, Hardian RF, Kanaya K, Abe D, Kitamura S, Sato Y, et al. Postoperative Improvement of Visual Function Following Amplitude Increase in Intraoperative Off-Response Visual Evoked Potential (VEP) Monitoring During a Skull Base Meningioma Surgery. Cureus. 2025;17(4):e82563. doi:10.7759/cureus.82563. PMID:40390717; PMCID:PMC12088698.
Blavakis E, Spaho J, Chatzea M, Gleni A, Plainis S. Dichoptic Game Training in Strabismic Amblyopia Improves the Visual Evoked Response. Cureus. 2023;15(9):e45395. doi:10.7759/cureus.45395. PMID:37854740; PMCID:PMC10579841.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Survey of ophthalmology. 2020;65(6):708-724. doi:10.1016/j.survophthal.2020.03.001. PMID:32199940.
