El potencial evocado visual (VEP/VER) es una prueba objetiva que registra señales eléctricas de unos pocos a decenas de microvoltios generadas en la corteza visual occipital en respuesta a estímulos visuales, mediante electrodos colocados en el cuero cabelludo. La corteza visual se activa principalmente por el campo visual central, y el lóbulo occipital tiene una gran área de proyección para la mácula.
El VEP depende de la integridad de toda la vía visual, incluyendo el ojo, el nervio óptico, el quiasma óptico, el tracto óptico, la radiación óptica y la corteza cerebral. Refleja la función fotópica desde los conos maculares hasta la corteza visual, por lo que las lesiones localizadas en la retina periférica no son evaluadas.
En el campo de la oftalmología, las tres pruebas electrofisiológicas principales son el electrorretinograma (ERG), el VEP y el electrooculograma (EOG). El VEP tiene un valor único en la detección de trastornos funcionales de la vía visual superior que no pueden ser detectados por el ERG, y en la evaluación de la función visual en pacientes que no pueden someterse a pruebas subjetivas.
La Sociedad Internacional de Electrofisiología Clínica de la Visión (ISCEV) revisó y publicó un protocolo estándar en 2016, y se recomienda registrar según este protocolo para reducir la variabilidad entre instituciones.
El VEP es útil cuando se necesita una evaluación objetiva de la función visual. Las indicaciones específicas incluyen lactantes y niños pequeños que no pueden cooperar con la prueba de agudeza visual, casos en los que el fondo de ojo no es visible debido a cataratas o hemorragia vítrea, sospecha de trastorno visual psicógeno o simulación, evaluación de enfermedades del nervio óptico y pérdida visual inexplicada.
El VEP no es una prueba basada en los síntomas subjetivos del paciente, sino una prueba objetiva que mide la función de la vía visual. Se utiliza para evaluar pacientes que presentan los siguientes síntomas subjetivos.
Las ondas del VEP varían según el método de estimulación. Los componentes principales de la onda se muestran a continuación.
VEP de patrón invertido
Componentes de la onda: Tres componentes: N75 (75 ms), P100 (100 ms) y N135 (135 ms).
Medición de amplitud: Se mide como la diferencia de potencial desde el pico N75 hasta el pico P100.
Latencia normal de P100: Aproximadamente 90–120 ms (varía con la edad).
Características: Baja variabilidad interindividual y alta fiabilidad. En casos donde se puede formar una imagen en la retina, se selecciona generalmente el VEP de patrón.
VEP de destello
Componentes de la onda: Se evalúa usando N70 (aproximadamente 70 ms) y P100 (aproximadamente 100 ms). La amplitud se mide como el tamaño entre N70 y P100.
Latencia normal de P100: Aproximadamente 90–120 ms (varía con la edad).
Características: Debido a la gran variación individual, la evaluación basada en la diferencia entre ojos es común. Se aplica en casos con opacidad de los medios oculares o agudeza visual de 0.1 o menos.
Amplitud en niños: Es aproximadamente 1.5 a 2.0 veces la de los adultos, y se vuelve casi igual a la de los adultos a los 7-8 años de edad.
El VEP de patrón se divide ampliamente en VEP transitorio (t-VEP) y VEP de estado estable (s-VEP). Cuando la frecuencia de estimulación es aproximadamente 2 Hz o menos, se llama t-VEP, y cuando es 4 Hz o más (estado estable), se llama s-VEP. El t-VEP puede evaluar las características de frecuencia espacial cambiando el tamaño del patrón de tablero de ajedrez, y dado que se correlaciona con la agudeza visual, se usa ampliamente para la estimación objetiva de la agudeza visual. El s-VEP se puede medir en poco tiempo, pero es difícil evaluar la prolongación de la latencia solo con la información de amplitud.
Los hallazgos anormales del VEP se clasifican en tres tipos principales.
La prolongación de la latencia de P100 es más prominente en enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple, y es muy valiosa como ayuda diagnóstica. También se prolonga en la neuritis óptica y otros trastornos del nervio óptico. También se observa prolongación de la latencia en la pérdida severa de agudeza visual (0.1 o menos) debida a trastornos maculares, pero no es tan extrema como en la neuritis óptica. Para más detalles, consulte la sección “Diagnóstico y métodos de examen”.
Dado que el VEP es un “método de examen” más que una “enfermedad” específica, esta sección describe las principales enfermedades indicadas y los factores de riesgo (causas de los trastornos de la vía visual).
Las principales indicaciones del VEP son las siguientes.
A continuación se describen las preparaciones estándar para el registro de VEP.
Preparación del paciente
Colocación de electrodos (basada en el sistema internacional 10-20)
Los electrodos son electrodos de disco para EEG de aproximadamente 8 mm de diámetro (electrodos de cloruro de plata u oro), fijados con pasta conductora especial. La impedancia entre electrodos debe ser de 5 kΩ o menos.
Los tres tipos de métodos de estimulación definidos por ISCEV son los siguientes.
| Método de estimulación | Condiciones de estimulación | Características principales |
|---|---|---|
| Inversión de patrón | Cuadros 1° y 0.25°, inversión 2 rps | Baja variabilidad individual, alta fiabilidad |
| Aparición/desaparición de patrón | Aparición 200 ms, desaparición 400 ms | Útil para simulación y nistagmo |
| Destello | 1 Hz, 3 cd·s/m² | Aplicable a opacidades de medios y baja visión |
Condiciones de registro: El factor de amplificación del amplificador biológico es de 20,000 a 50,000 veces, el filtro de paso de banda tiene un filtro de paso alto (corte bajo) de 1 Hz o menos y un filtro de paso bajo (corte alto) de 100 Hz o más. El número de promedios depende de la relación señal/ruido, pero se requieren al menos 64 promedios. El tiempo de análisis es de 250 ms o más, y se establece un tiempo de pre-disparo de aproximadamente 20 a 50 ms.
Criterios de selección del método de estimulación son los siguientes:
Se requiere registro de VEP multicanal, con electrodos activos colocados en Oz (línea media) así como en O1 y O2 (laterales).
En la diferenciación del trastorno visual psicógeno, se registra el VEP utilizando estimulación de patrón independientemente del nivel de agudeza visual. Básicamente, la amplitud y la latencia son normales sin diferencias izquierda-derecha, pero los pacientes psicógenos pueden mostrar mejores resultados que los sujetos normales porque cooperan y miran atentamente el objetivo de estímulo. En casos de sospecha de simulación, es importante confirmar si el paciente está fijando, y el VEP de aparición/desaparición de patrón es particularmente útil.
En lactantes con movimiento corporal excesivo, se pueden usar sedantes, pero se obtienen mejores formas de onda de VEP en estado de vigilia si es posible. Se utilizan supositorios de hidrato de cloral (30–50 mg/kg) o solución de triclofos sódico (0.8–1.0 mL/kg) como sedantes. El registro bajo sueño requiere interpretación considerando la profundidad del sueño porque se mezcla el EEG del sueño. Se dice que el fenobarbital y otros hipnóticos del tronco encefálico estabilizan las formas de onda del VEP, pero se necesita precaución debido al riesgo de depresión respiratoria.
Cuando existe opacidad de los medios transparentes como cataratas, el uso de VEP flash antes de la cirugía permite estimar la función del polo posterior y el nervio óptico, ayudando a predecir el pronóstico visual postoperatorio. Un VEP flash anormal sugiere daño en la vía visual y sirve como referencia para predecir una mala agudeza visual postoperatoria.
Al realizar monitorización VEP durante la cirugía de tumores de la base del cráneo o tumores hipofisarios, es posible la detección en tiempo real del daño a la vía visual y la modificación del abordaje quirúrgico.
La monitorización intraoperatoria convencional con VEP flash ha sido problemática debido a la inestabilidad y baja reproducibilidad bajo anestesia general.
Foo et al. (2025) reportaron un caso de cirugía de meningioma de la base del cráneo en el que, a pesar de no haber cambios intraoperatorios en el VEP flash (on-response), el VEP off-response mostró un aumento de amplitud del 40% (de 2.8V a 4.0V) después de la resección del tumor alrededor del nervio óptico, y la agudeza visual postoperatoria del ojo derecho mejoró notablemente de 0.1 a 0.5 (anillo de Landolt) 1). El VEP off-response registra de forma independiente el potencial generado al final de la estimulación luminosa, y puede proporcionar ondas más estables que el VEP flash convencional, con mayor sensibilidad para detectar mejoría de la función visual.
El VEP de patrón (pVEP) es útil para evaluar ojos ambliopes como índice de procesamiento visual supraliminar. La prolongación de la latencia de P100 refleja una velocidad de procesamiento de información visual más lenta en el ojo ambliope.
Blavakis et al. (2023) reportaron una serie de tres casos de ambliopía estrábica en los que se evaluó el pVEP antes y después de 20 horas (2–4 veces por semana) de entrenamiento con juegos dicópticos mediante un sistema de realidad virtual (VR) 2). En los tres casos, la latencia de P100 en el ojo ambliope mejoró (p. ej., Caso 1: de 145 ms a 136 ms con estímulo de 10 arcmin; Caso 2: de 147 ms a 139 ms), y la estereopsis también mejoró notablemente (p. ej., Caso 1: de 100 arcsec a 50 arcsec). Se sugirió que la mejora en la velocidad de procesamiento visual evaluada por VEP puede preceder a la mejora de la agudeza visual.
En los ojos ambliopes, a menudo se observa prolongación de la latencia de P100 en comparación con el ojo sano. Esto refleja una velocidad de procesamiento de información visual más lenta en el ojo ambliope. Se ha reportado mejoría de la latencia de P100 con tratamientos como el entrenamiento dicóptico 2), y el pVEP puede ser un indicador útil para monitorizar el efecto del tratamiento en la ambliopía.
El VEP registra los potenciales evocados en la corteza visual primaria (V1) del lóbulo occipital en respuesta a estímulos visuales. El componente P100 se reconoce como un correlato eléctrico correspondiente a la actividad de la corteza visual primaria.
El resumen de la transmisión de señales a lo largo de la vía visual es el siguiente:
El VEP de patrón refleja la función foveal más fuertemente que el VEP flash y es adecuado para evaluar la agudeza visual central. El VEP flash evalúa toda la vía visual desde la capa de células ganglionares de la retina hasta la corteza visual, pero tiene una gran variabilidad individual.
En la esclerosis múltiple, la desmielinización daña la vaina de mielina, reduciendo la velocidad de conducción de los axones nerviosos y prolongando marcadamente la latencia de P100. Incluso después de que la desmielinización mejore, la prolongación de la latencia puede persistir durante mucho tiempo, y su capacidad para detectar rastros de neuritis óptica asintomática la hace muy valiosa como ayuda diagnóstica.
La reducción de la amplitud a menudo refleja la pérdida de los propios axones nerviosos (daño axonal). Mientras que la prolongación aislada de la latencia sugiere una recuperación relativamente buena, la reducción de la amplitud tiende a indicar un peor pronóstico.
En el deterioro visual cortical (CVI) pediátrico, el VEP flash y el VEP de patrón se han aplicado para el diagnóstico y la evaluación del pronóstico. Sin embargo, existen limitaciones en la interpretación del VEP en niños con CVI, y los informes sobre la utilidad diagnóstica del VEP son contradictorios.
Clark y cols. (44 lactantes) informaron que el 85% (11/13) de los lactantes con respuestas normales al VEP flash experimentaron una mejora visual significativa, en comparación con solo el 55% (17/31) en el grupo con VEP anormal3). Por otro lado, algunos informes indican que las respuestas normales al VEP flash no se correlacionan con los resultados visuales, y se cree que las diferencias en el paradigma de VEP utilizado (flash vs. patrón), la edad del sujeto, el período de seguimiento y la definición de mejora visual contribuyen a las discrepancias en los resultados3).
El VEP de barrido (Sweep VEP) es un método que utiliza estímulos de patrón con frecuencias espaciales que cambian gradualmente para evaluar cuantitativamente los umbrales visuales, y se espera que sea una medición de agudeza visual más objetiva que el VEP flash. Estudios en niños con CVI han confirmado la confiabilidad y validez de la agudeza de rejilla del VEP de barrido en comparación con la evaluación clínica de la agudeza visual3). Sin embargo, las dificultades en la colocación de electrodos debido a anomalías cerebrales estructurales y la influencia de convulsiones epilépticas o fármacos antiepilépticos se citan como limitaciones en la interpretación3).
VEP multifocal (multifocal VEP): Utilizando un dispositivo similar al de la electrorretinografía multifocal, se espera que sea un método objetivo de medición del campo visual para detectar trastornos de la vía visual por encima de la retina. Se está estudiando su aplicación en la evaluación objetiva de defectos del campo visual glaucomatosos, pero debido a que la respuesta a la estimulación macular es grande y la periférica es pequeña, todavía hay desafíos para su uso generalizado como prueba clínica habitual.
Potenciales relacionados con eventos (ERP): Se colocan electrodos en el vértex y se evalúa el componente P300 que aparece alrededor de los 300 ms. Está relacionado con el procesamiento de información y la actividad cognitiva, y en oftalmología se aplica para el diagnóstico y la elucidación fisiopatológica en algunos casos de discapacidad visual psicógena.
Existe un informe de caso único en el que el VEP de respuesta off detectó con alta sensibilidad la mejora de la función visual incluso cuando el VEP flash convencional (respuesta on) no logró capturar cambios intraoperatorios 1). Este método registra por separado las respuestas on y off prolongando la duración del estímulo luminoso, y se espera que proporcione formas de onda más estables y una mayor sensibilidad. Actualmente, sigue siendo un informe de caso único, y el umbral mínimo para un aumento significativo de la amplitud del VEP aún no está establecido, por lo que se necesita una mayor acumulación de datos multicéntricos 1).
El VEP de barrido continúa estudiándose como un método objetivo de medición de la agudeza visual para casos difíciles de evaluar, incluidos niños con CVI. La agudeza de rejilla (grating acuity) del VEP de barrido es menos sensible que la agudeza vernier, pero muestra valores consistentemente más altos que la agudeza visual conductual (método FPL) 3). Se espera una futura expansión de su aplicación a enfermedades pediátricas distintas de la CVI.
El pVEP se utiliza para evaluar los efectos del entrenamiento con juegos dicópticos mediante cascos de realidad virtual. Se ha sugerido que la mejora en la velocidad de procesamiento visual (latencia de P100) evaluada por pVEP puede preceder a la mejora de la agudeza visual 2), y se espera su verificación en futuros ensayos controlados aleatorios a gran escala. La recurrencia de la ambliopía ocurre hasta en un 25% dentro del año posterior a la interrupción del tratamiento, y la relación entre los cambios en el VEP durante el seguimiento a largo plazo y la recurrencia sigue siendo un desafío 2).
Foo MX, Hardian RF, Kanaya K, Abe D, Kitamura S, Sato Y, et al. Postoperative Improvement of Visual Function Following Amplitude Increase in Intraoperative Off-Response Visual Evoked Potential (VEP) Monitoring During a Skull Base Meningioma Surgery. Cureus. 2025;17(4):e82563. doi:10.7759/cureus.82563. PMID:40390717; PMCID:PMC12088698.
Blavakis E, Spaho J, Chatzea M, Gleni A, Plainis S. Dichoptic Game Training in Strabismic Amblyopia Improves the Visual Evoked Response. Cureus. 2023;15(9):e45395. doi:10.7759/cureus.45395. PMID:37854740; PMCID:PMC10579841.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Survey of ophthalmology. 2020;65(6):708-724. doi:10.1016/j.survophthal.2020.03.001. PMID:32199940.
