Зрительный вызванный потенциал (ЗВП/ЗВР) — это объективный метод исследования, при котором электрические сигналы от нескольких до нескольких десятков микровольт, генерируемые в затылочной зрительной коре в ответ на зрительную стимуляцию, регистрируются с помощью электродов, размещенных на коже головы. Зрительная кора в основном активируется центральным полем зрения, и затылочная доля имеет большую проекционную область макулы.
ЗВП зависит от целостности всего зрительного пути, включая глаз, зрительный нерв, зрительный перекрест, зрительный тракт, зрительную лучистость и кору головного мозга. Он особенно отражает фотопическую функцию от колбочек макулы до зрительной коры, поэтому поражения, локализованные на периферии сетчатки, не оцениваются.
В офтальмологии тремя основными электрофизиологическими исследованиями являются электроретинография (ЭРГ), ЗВП и электроокулография (ЭОГ). ЗВП имеет особую ценность для выявления дисфункции вышележащих отделов зрительного пути, не обнаруживаемой с помощью ЭРГ, и для оценки зрительной функции у пациентов, у которых субъективные тесты затруднены.
Международное общество клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) пересмотрело и опубликовало стандартный протокол в 2016 году, и рекомендуется проводить запись в соответствии с этим протоколом для уменьшения различий между учреждениями.
Он полезен, когда необходима объективная оценка зрительной функции. Основные показания включают: младенцы и дети младшего возраста, которые с трудом сотрудничают при проверке остроты зрения, случаи, когда глазное дно не визуализируется из-за катаракты или кровоизлияния в стекловидное тело, подозрение на психогенное зрительное нарушение или симуляцию, обследование заболеваний зрительного нерва и необъяснимое снижение зрения.
VEP — это не исследование, основанное на субъективных жалобах пациента, а объективный тест для измерения функции зрительного пути. Он используется для оценки пациентов со следующими субъективными симптомами.
Форма волны VEP зависит от метода стимуляции. Основные компоненты волны приведены ниже.
Паттерн-реверсивный VEP
Состав волны: три компонента: N75 (75 мс), P100 (100 мс), N135 (135 мс).
Измерение амплитуды: измеряется как разность потенциалов между пиком N75 и пиком P100.
Нормальная латентность P100: примерно 90–120 мс (зависит от возраста).
Особенности: малая межиндивидуальная вариабельность и высокая надежность. В принципе, паттерн-VEP выбирается, когда изображение может быть сфокусировано на сетчатке.
Вспышечный VEP
Состав волны: оценка по N70 (около 70 мс) и P100 (около 100 мс). Амплитуда измеряется между N70 и P100.
Нормальная латентность P100: примерно 90–120 мс (зависит от возраста).
Особенности: Из-за больших индивидуальных различий оценка обычно проводится по разнице между глазами. Применяется при помутнении оптических сред или остроте зрения ≤ 0,1.
Амплитуда у детей: Примерно в 1,5–2,0 раза выше, чем у взрослых, и к 7–8 годам становится примерно такой же, как у взрослых.
Паттерн-ВПЗП подразделяется на транзиторный ВПЗП (t-VEP) и стационарный ВПЗП (s-VEP). При частоте стимуляции ниже примерно 2 Гц это t-VEP, при 4 Гц и выше (устойчивое состояние) — s-VEP. t-VEP позволяет оценить пространственно-частотные характеристики путем изменения размера шашек и, благодаря корреляции с остротой зрения, широко используется для объективной оценки остроты зрения. s-VEP можно измерить за короткое время, но оценить удлинение латентности только по амплитуде сложно.
Аномалии ВПЗП делятся на три основные категории.
Удлинение латентности P100 наиболее выражено при демиелинизирующих заболеваниях, таких как рассеянный склероз, и имеет высокую диагностическую ценность. Также удлиняется при неврите зрительного нерва и других оптических нейропатиях. При выраженном снижении остроты зрения (≤ 0,1) вследствие макулопатии также наблюдается удлинение латентности, но не такое значительное, как при неврите зрительного нерва. Подробнее см. в разделе «Диагностика и методы исследования».
ВПЗП — это не конкретное «заболевание», а «метод исследования». В этом разделе представлены основные показания и факторы риска (причины поражения зрительного пути).
Основные показания для ВПЗП:
Стандартные подготовительные мероприятия для регистрации ВЗП приведены ниже.
Подготовка пациента
Размещение электродов (по международной системе 10-20)
Используются дисковые ЭЭГ-электроды диаметром около 8 мм (хлорсеребряные или золотые электроды), фиксируемые специальной пастой. Импеданс между электродами должен быть 5 кОм или менее.
Три типа стимуляции, установленные ISCEV, следующие:
| Метод стимуляции | Условия стимуляции | Основные характеристики |
|---|---|---|
| Реверсивный паттерн | Шахматное поле 1°·0,25°, реверсия 2 rps | Малая индивидуальная вариабельность, высокая надежность |
| Появление/исчезновение паттерна | Появление 200 мс, исчезновение 400 мс | Полезно при симуляции и нистагме |
| Вспышка | 1 Гц, 3 кд·с/м² | Применимо при помутнении оптических сред и низкой остроте зрения |
Условия регистрации: Коэффициент усиления биологического усилителя составляет от 20 000 до 50 000 раз, фильтр верхних частот (низкочастотный срез) ≤ 1 Гц, фильтр нижних частот (высокочастотный срез) ≥ 100 Гц. Количество усреднений зависит от отношения сигнал/шум, но должно быть не менее 64. Время анализа составляет не менее 250 мс, с предтриггерным временем около 20–50 мс.
Критерии выбора метода стимуляции следующие:
Необходима многоканальная регистрация ВЗП, с размещением активных электродов в Oz (медиально), а также в O1 и O2 (латерально).
При дифференциальной диагностике психогенного зрительного расстройства регистрируется ВЗП на паттерн-стимуляцию независимо от остроты зрения. В основном амплитуда и латентность нормальны и симметричны, но пациенты с психогенным расстройством, будучи кооперативными и внимательно смотрящими на стимул, иногда могут показывать лучшие результаты, чем здоровые. При подозрении на симуляцию важно проверить, фиксирует ли пациент взгляд; особенно полезен ВЗП на появление/исчезновение паттерна.
У очень подвижных младенцев могут использоваться седативные средства, но в состоянии бодрствования обычно получаются лучшие волны ВЗП. В качестве седативных средств используются свечи с хлоралгидратом (30–50 мг/кг) или раствор трихлорэтилфосфата (0,8–1,0 мл/кг). Запись во сне загрязняется волнами сна, поэтому необходима интерпретация с учетом глубины сна. Гипнотики ствола мозга, такие как фенобарбитал, стабилизируют волны ВЗП, но их применение требует осторожности из-за риска угнетения дыхания.
При помутнении прозрачных сред, таком как катаракта, использование вспышечного ВПП до операции позволяет оценить функцию заднего полюса и зрительного нерва, что помогает прогнозировать послеоперационную остроту зрения. Аномалия вспышечного ВПП указывает на наличие поражения зрительного пути и служит ориентиром для прогнозирования плохого послеоперационного зрения.
Мониторинг ВПП во время операций по поводу опухолей основания черепа или гипофиза позволяет в реальном времени выявлять повреждения зрительного пути и корректировать хирургический подход.
Традиционный интраоперационный мониторинг вспышечного ВПП был проблематичным из-за нестабильности и низкой воспроизводимости под общей анестезией.
Foo и соавт. (2025) сообщили в отчете о случае операции по поводу менингиомы основания черепа, что, несмотря на отсутствие интраоперационных изменений вспышечного ВПП (on-response), off-response ВПП показал увеличение амплитуды на 40% (с 2,8 В до 4,0 В) после резекции опухоли вокруг зрительного нерва, и послеоперационная острота зрения правого глаза значительно улучшилась с 0,1 до 0,5 (кольца Ландольта)1). Off-response ВПП независимо регистрирует потенциал, возникающий в конце световой стимуляции, и может обеспечивать более стабильную форму волны, чем традиционный вспышечный ВПП, с потенциально более высокой чувствительностью для выявления улучшения зрительной функции.
Паттерн-ВПП (pVEP) полезен для оценки амблиопичного глаза как показатель подпороговой зрительной обработки. Удлинение латентности P100 отражает снижение скорости обработки зрительной информации в амблиопичном глазу.
Blavakis и соавт. (2023) сообщили в серии из 3 случаев косоглазной амблиопии, что pVEP оценивали до и после 20 часов дихоптического игрового обучения с использованием системы виртуальной реальности (VR) (2-4 раза в неделю)2). Во всех 3 случаях латентность P100 амблиопичного глаза улучшилась (например, случай 1: с 145 мс до 136 мс при стимуле 10 угловых минут, случай 2: с 147 мс до 139 мс), и стереозрение также значительно улучшилось (например, случай 1: с 100 угловых секунд до 50 угловых секунд). Было показано, что улучшение скорости зрительной обработки, оцениваемой с помощью ВПП, может предшествовать улучшению остроты зрения.
В амблиопичном глазу часто наблюдается удлинение латентности P100 по сравнению со здоровым глазом. Это отражает снижение скорости обработки зрительной информации в амблиопичном глазу. Сообщалось об улучшении латентности P100 после таких методов лечения, как дихоптическое обучение2), и pVEP может быть полезным показателем для мониторинга эффективности лечения амблиопии.
ЗВП регистрирует потенциалы, вызванные в первичной зрительной коре (V1) затылочной доли в ответ на зрительную стимуляцию. Компонент P100 признан электрическим коррелятом активности первичной зрительной коры.
Схема передачи сигнала по зрительному пути следующая:
Паттерн-ЗВП в большей степени отражает функцию фовеа по сравнению со вспышечным ЗВП и лучше подходит для оценки центральной остроты зрения. Вспышечный ЗВП оценивает весь зрительный путь от слоя ганглиозных клеток сетчатки до зрительного центра, но характеризуется большой межиндивидуальной вариабельностью.
При рассеянном склерозе демиелинизация повреждает миелиновую оболочку, что снижает скорость проведения по аксонам и значительно удлиняет латентность P100. Даже после улучшения демиелинизации удлинение латентности может сохраняться длительное время, что позволяет обнаружить следы бессимптомного неврита зрительного нерва, что имеет высокую диагностическую ценность.
Снижение амплитуды часто отражает потерю аксонов (аксональное повреждение). При изолированном удлинении латентности ожидается относительно хорошее восстановление, тогда как сопутствующее снижение амплитуды указывает на худший прогноз.
У детей с корковой зрительной недостаточностью (CVI) вспышечные и паттерн-ЗВП применялись для диагностики и оценки прогноза. Однако интерпретация ЗВП у детей с CVI имеет ограничения, и существуют противоречивые сообщения о диагностической полезности ЗВП.
Clark и соавт. (44 младенца) сообщили, что 85% (11 из 13) младенцев с нормальной реакцией вспышечного ЗВП испытали значительное улучшение остроты зрения, по сравнению с 55% (17 из 31) в группе с аномальным ЗВП3). С другой стороны, есть сообщения, что нормальная реакция вспышечного ЗВП не коррелирует со зрительным исходом, и различия в используемой парадигме ЗВП (вспышка против паттерна), возрасте испытуемых, периоде наблюдения и определении улучшения зрения считаются факторами, способствующими различиям в результатах3).
Свип-ЗВП (Sweep VEP) использует паттерн-стимуляцию с постепенным изменением пространственной частоты для количественной оценки зрительного порога и рассматривается как более объективный метод измерения остроты зрения по сравнению со вспышечным ЗВП. В исследованиях у детей с CVI была подтверждена надежность и валидность полосатой остроты зрения, измеренной с помощью свип-ЗВП, по сравнению с клинической оценкой остроты зрения3). Однако трудности с размещением электродов из-за структурных аномалий мозга и влияние эпилептических припадков или противоэпилептических препаратов упоминаются как ограничения интерпретации3).
Мультифокальный ВЗП (multifocal VEP): Используя устройство, аналогичное мультифокальной электроретинографии, этот метод рассматривается как объективный метод измерения поля зрения для выявления поражений зрительного пути выше сетчатки. Изучается его применение для объективной оценки глаукоматозных дефектов поля зрения, но ответ на стимуляцию макулы велик, а на периферии мал, что создает проблемы для его распространения в качестве общего клинического теста.
Событийно-связанные потенциалы (ERP): Электроды размещаются на вертексе, и оценивается компонент P300, возникающий около 300 мс. Они связаны с обработкой информации и когнитивной деятельностью, и в офтальмологии применяются для диагностики и понимания патогенеза некоторых случаев психогенного нарушения зрения.
Даже когда традиционный вспышечный ВЗП (on-response) не выявлял интраоперационных изменений, единичный отчет показал, что off-response ВЗП может с высокой чувствительностью обнаружить улучшение зрительной функции1). Этот метод заключается в увеличении длительности светового стимула для раздельной регистрации on- и off-ответов, и ожидается более стабильная форма волны и повышенная чувствительность. В настоящее время это лишь единичный отчет, и минимальный порог значительного увеличения амплитуды ВЗП еще не определен, поэтому требуется дальнейшее накопление многоцентровых данных1).
Sweep ВЗП продолжает исследоваться как метод объективного измерения остроты зрения у пациентов, которых трудно оценить, включая детей с CVI. Решетчатая острота (grating acuity) sweep ВЗП имеет более низкую чувствительность обнаружения, чем верньерная острота, но последовательно показывает более высокие значения, чем поведенческая острота зрения (метод FPL)3). В будущем ожидается расширение применения на другие детские заболевания, кроме CVI.
pVEP используется для оценки эффекта дихоптического игрового обучения с использованием VR-гарнитуры. Было показано, что улучшение скорости зрительной обработки (латентность P100), оцениваемое с помощью pVEP, может предшествовать улучшению остроты зрения2), и ожидается проверка в будущих крупных рандомизированных контролируемых исследованиях. Рецидив амблиопии возникает у до 25% пациентов в течение года после прекращения лечения, и связь между изменениями ВЗП при длительном наблюдении и рецидивом остается предметом изучения2).
Foo MX, Hardian RF, Kanaya K, Abe D, Kitamura S, Sato Y, et al. Postoperative Improvement of Visual Function Following Amplitude Increase in Intraoperative Off-Response Visual Evoked Potential (VEP) Monitoring During a Skull Base Meningioma Surgery. Cureus. 2025;17(4):e82563. doi:10.7759/cureus.82563. PMID:40390717; PMCID:PMC12088698.
Blavakis E, Spaho J, Chatzea M, Gleni A, Plainis S. Dichoptic Game Training in Strabismic Amblyopia Improves the Visual Evoked Response. Cureus. 2023;15(9):e45395. doi:10.7759/cureus.45395. PMID:37854740; PMCID:PMC10579841.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Survey of ophthalmology. 2020;65(6):708-724. doi:10.1016/j.survophthal.2020.03.001. PMID:32199940.
