پتانسیل برانگیخته بینایی (VEP/VER) یک روش آزمایش عینی است که سیگنالهای الکتریکی چند تا چند ده میکروولت تولید شده در قشر بینایی لوب پسسری را در پاسخ به تحریک بینایی با الکترودهای روی پوست سر ثبت میکند. قشر بینایی عمدتاً توسط میدان بینایی مرکزی فعال میشود و لوب پسسری ناحیه نمایش بزرگی برای ماکولا دارد.
VEP به یکپارچگی کل مسیر بینایی شامل چشم، عصب بینایی، کیاسمای بینایی، مجرای بینایی، تشعشع بینایی و قشر مغز وابسته است. به ویژه عملکرد بینایی روشنایی (فوتوپیک) از مخروطهای ماکولا تا قشر بینایی مغز را منعکس میکند، بنابراین ضایعات موضعی در شبکیه محیطی قابل ارزیابی نیستند.
در چشمپزشکی، سه آزمایش اصلی الکتروفیزیولوژیک شامل الکترورتینوگرافی (ERG)، VEP و الکترواکولوگرافی (EOG) هستند. VEP ارزش ویژهای در تشخیص اختلالات عملکردی بالاتر از مسیر بینایی که با ERG قابل تشخیص نیستند و ارزیابی عملکرد بینایی در مواردی که آزمایش ذهنی دشوار است، دارد.
انجمن بینالمللی الکتروفیزیولوژی بالینی بینایی (ISCEV) در سال 2016 پروتکل استاندارد را بازبینی و منتشر کرده است و برای کاهش تفاوتهای بین مراکز، ثبت بر اساس آن توصیه میشود.
زمانی که نیاز به ارزیابی عینی عملکرد بینایی باشد مفید است. موارد خاص شامل نوزادان و کودکانی که همکاری در آزمایش بینایی ندارند، مواردی که فوندوس به دلیل آب مروارید یا خونریزی زجاجیه قابل مشاهده نیست، موارد مشکوک به اختلال بینایی روانزاد یا تمارض، بررسی بیماریهای عصب بینایی، و کاهش بینایی با علت ناشناخته است.
VEP یک آزمایش مبتنی بر علائم ذهنی بیمار نیست، بلکه آزمایشی است که به طور عینی عملکرد مسیر بینایی را اندازهگیری میکند. برای ارزیابی بیمارانی که علائم ذهنی زیر را گزارش میکنند استفاده میشود.
شکل موج VEP بسته به روش تحریک متفاوت است. اجزای اصلی موج در زیر نشان داده شده است.
VEP معکوس الگو
اجزای موج: سه جزء N75 (75 میلیثانیه)، P100 (100 میلیثانیه) و N135 (135 میلیثانیه).
اندازهگیری دامنه: با اختلاف پتانسیل از قله N75 تا قله P100 اندازهگیری میشود.
تأخیر طبیعی P100: حدود 90 تا 120 میلیثانیه (با تفاوت سنی).
ویژگیها: تغییرات فردی کم و قابلیت اطمینان بالا. در مواردی که تصویر روی شبکیه تشکیل میشود، اساساً VEP الگو انتخاب میشود.
VEP فلش
اجزای موج: با N70 (حدود 70 میلیثانیه) و P100 (حدود 100 میلیثانیه) ارزیابی میشود. دامنه با اندازه فاصله N70-P100 اندازهگیری میشود.
تأخیر طبیعی P100: حدود 90 تا 120 میلیثانیه (با تفاوت سنی).
ویژگی: به دلیل تنوع زیاد بین افراد، ارزیابی بر اساس تفاوت بین دو چشم رایج است. در مواردی که کدورت رسانههای شفاف وجود دارد یا در بیماران با حدت بینایی 0.1 یا کمتر به کار میرود.
دامنه در کودکان: حدود 1.5 تا 2 برابر بزرگسالان است و در سن 7-8 سالگی تقریباً به سطح بزرگسالان میرسد.
VEP الگو به دو نوع VEP گذرا (t-VEP) و VEP پایدار (s-VEP) تقسیم میشود. اگر فرکانس تحریک تقریباً 2 هرتز یا کمتر باشد، t-VEP و اگر 4 هرتز یا بیشتر (حالت پایدار) باشد، s-VEP نامیده میشود. t-VEP با تغییر اندازه خانهها میتواند ویژگیهای فرکانس فضایی را ارزیابی کند و با حدت بینایی همبستگی دارد، بنابراین به طور گسترده برای تخمین عینی حدت بینایی استفاده میشود. s-VEP را میتوان در مدت زمان کوتاه اندازهگیری کرد، اما فقط اطلاعات دامنه را ارائه میدهد و ارزیابی تأخیر زمانی دشوار است.
یافتههای غیرطبیعی VEP به سه دسته اصلی تقسیم میشوند.
افزایش تأخیر P100 در بیماریهای دمیلینه مانند مولتیپل اسکلروزیس بارزترین است و به عنوان کمک تشخیصی ارزش بالایی دارد. همچنین در نوریت اپتیک و سایر اختلالات عصب بینایی افزایش مییابد. در کاهش شدید حدت بینایی (0.1 یا کمتر) ناشی از اختلال ماکولا نیز افزایش تأخیر مشاهده میشود، اما به اندازه نوریت اپتیک شدید نیست. برای جزئیات به بخش «تشخیص و روشهای آزمایش» مراجعه کنید.
VEP یک «بیماری» خاص نیست، بلکه یک «روش آزمایش» است، بنابراین در این بخش بیماریهای مناسب اصلی و عوامل خطر (علل اختلال مسیر بینایی) ذکر میشود.
موارد اصلی کاربرد VEP به شرح زیر است:
موارد آمادهسازی استاندارد برای ثبت VEP در زیر آورده شده است.
آمادهسازی از طرف بیمار
قرار دادن الکترودها (بر اساس سیستم بینالمللی 10-20)
الکترودها معمولاً الکترودهای دیسکی EEG با قطر حدود 8 میلیمتر (الکترودهای نقره-کلرید یا طلا) هستند که با خمیر مخصوص ثابت میشوند. امپدانس بین الکترودها باید 5 کیلو اهم یا کمتر باشد.
سه روش تحریک تعیین شده توسط ISCEV به شرح زیر است:
| روش تحریک | شرایط تحریک | ویژگیهای اصلی |
|---|---|---|
| معکوس شدن الگو | شطرنجی 1° و 0.25°، معکوس شدن 2 rps | تنوع فردی کم، قابلیت اطمینان بالا |
| ظهور و ناپدید شدن الگو | ظهور 200 میلیثانیه، ناپدید شدن 400 میلیثانیه | مفید برای شبیهسازی و نیستاگموس |
| فلاش | 1 هرتز، 3 cd·s/m² | قابل استفاده در کدورت محیطهای انکساری و دید کم |
شرایط ثبت: بهره تقویتکننده زیستی ۲۰۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ برابر، فیلتر بالاگذر (قطع پایین) ۱ هرتز یا کمتر، فیلتر پایینگذر (قطع بالا) ۱۰۰ هرتز یا بیشتر. تعداد میانگینگیری بسته به نسبت سیگنال به نویز حداقل ۶۴ بار لازم است. زمان تحلیل ۲۵۰ میلیثانیه یا بیشتر، با زمان پیشمحرک حدود ۲۰ تا ۵۰ میلیثانیه.
معیارهای انتخاب روش تحریک به شرح زیر است:
ثبت VEP چندکاناله ضروری است و الکترودهای فعال علاوه بر Oz (وسط) در O1 و O2 (جانبی) نیز قرار میگیرند.
در تشخیص افتراقی اختلال بینایی روانتنی، صرفنظر از میزان حدت بینایی، VEP با تحریک الگو ثبت میشود. اساساً دامنه و تأخیر به طور طبیعی بدون تفاوت بین دو چشم است، اما بیماران روانتنی ممکن است به دلیل همکاری و تمرکز روی هدف، نتایج بهتری نسبت به افراد عادی نشان دهند. در موارد مشکوک به تمارض، تأیید تثبیت نگاه مهم است و VEP ظهور/محو الگو به ویژه مفید است.
در نوزادان با حرکات شدید بدنی ممکن است از آرامبخش استفاده شود، اما ترجیحاً در حالت بیداری شکلهای موج VEP بهتری به دست میآید. از آرامبخشهایی مانند شیاف کلرال هیدرات (۳۰-۵۰ میلیگرم/کیلوگرم) یا محلول تریکلرواتیل فسفات (۰٫۸-۱٫۰ میلیلیتر/کیلوگرم) استفاده میشود. ثبت در حالت خواب ممکن است با امواج خواب تداخل داشته باشد، بنابراین تفسیر با در نظر گرفتن عمق خواب ضروری است. داروهای خوابآور ساقه مغز مانند فنوباربیتال ممکن است شکل موج VEP را پایدار کنند، اما خطر افسردگی تنفسی وجود دارد و استفاده از آنها نیاز به احتیاط دارد.
در صورت وجود کدورتهای محیطهای شفاف چشم مانند آب مروارید، میتوان با استفاده از فلش VEP قبل از جراحی، عملکرد قطب خلفی و عصب بینایی را تخمین زد و برای پیشبینی پیشآگهی بینایی پس از عمل استفاده کرد. ناهنجاری فلش VEP نشاندهنده وجود آسیب مسیر بینایی است و به عنوان مرجعی برای پیشبینی بینایی ضعیف پس از عمل عمل میکند.
با انجام پایش VEP در حین جراحی تومورهای قاعده جمجمه یا تومورهای هیپوفیز، میتوان آسیب بلادرنگ به مسیر بینایی را تشخیص داد و رویکرد جراحی را اصلاح کرد.
پایش حین عمل با فلش VEP سنتی به دلیل بیثباتی و تکرارپذیری کم تحت بیهوشی عمومی مشکلساز بوده است.
Foo و همکاران (2025) در یک گزارش موردی از جراحی مننژیوم قاعده جمجمه گزارش کردند که با وجود عدم تغییر فلش VEP (on-response) در حین عمل، off-response VEP پس از برداشتن تومور اطراف عصب بینایی افزایش 40 درصدی دامنه (از 2.8 ولت به 4.0 ولت) نشان داد و پس از عمل، حدت بینایی چشم راست از 0.1 به 0.5 (حلقه لاندولت) بهبود قابل توجهی یافت 1). off-response VEP پتانسیل ایجاد شده در پایان تحریک نوری را به طور مستقل ثبت میکند و ممکن است شکل موج پایدارتری نسبت به فلش VEP سنتی داشته باشد و حساسیت بالاتری در تشخیص بهبود عملکرد بینایی داشته باشد.
الگوی VEP (pVEP) به عنوان شاخصی از پردازش بینایی زیرآستانه برای ارزیابی چشم تنبل مفید است. تأخیر در زمان نهفتگی P100 نشاندهنده کاهش سرعت پردازش اطلاعات بینایی در چشم تنبل است.
Blavakis و همکاران (2023) در یک سری گزارش از 3 مورد تنبلی چشم استرابیسمی، pVEP را قبل و بعد از 20 ساعت تمرین بازی دیکوپتیک با استفاده از سیستم واقعیت مجازی (VR) (2-4 بار در هفته) ارزیابی کردند 2). در هر 3 مورد، زمان نهفتگی P100 چشم تنبل بهبود یافت (به عنوان مثال: در مورد 1 با تحریک 10 دقیقه قوسی از 145 میلیثانیه به 136 میلیثانیه، در مورد 2 از 147 میلیثانیه به 139 میلیثانیه) و دید استریوسکوپی نیز به طور قابل توجهی بهبود یافت (به عنوان مثال: در مورد 1 از 100 ثانیه قوسی به 50 ثانیه قوسی). نشان داده شد که بهبود سرعت پردازش بینایی ارزیابی شده با VEP ممکن است مقدم بر بهبود حدت بینایی باشد.
VEP پتانسیلهای برانگیخته شده در قشر بینایی اولیه (V1) لوب پسسر را در پاسخ به تحریک بینایی ثبت میکند. مؤلفه P100 به عنوان همبسته الکتریکی فعالیت قشر بینایی اولیه شناخته میشود.
خلاصه انتقال سیگنال در طول مسیر بینایی به شرح زیر است:
VEP الگو نسبت به VEP فلش، عملکرد فووئا را قویتر منعکس میکند و برای ارزیابی حدت بینایی مرکزی مناسبتر است. VEP فلش کل مسیر بینایی از لایه سلولهای گانگلیونی شبکیه تا مرکز بینایی را ارزیابی میکند، اما تنوع فردی زیادی دارد.
در مولتیپل اسکلروزیس، دمیلیناسیون باعث آسیب به غلاف میلین میشود، بنابراین سرعت هدایت آکسون عصبی کاهش یافته و تأخیر P100 به طور قابل توجهی طولانی میشود. حتی پس از بهبود دمیلیناسیون، طولانی شدن تأخیر ممکن است برای مدت طولانی ادامه یابد و این امر امکان تشخیص آثار نوریت بینایی بدون علامت را فراهم میکند که ارزش بالایی به عنوان کمک تشخیصی دارد.
کاهش دامنه اغلب نشاندهنده از دست دادن خود آکسونهای عصبی (آسیب آکسونی) است. در حالی که در موارد تنها طولانی شدن تأخیر، بهبود نسبتاً خوبی انتظار میرود، موارد همراه با کاهش دامنه تمایل به پیشآگهی بدتری دارند.
در اختلال بینایی قشری (CVI) کودکان، VEP فلش و VEP الگو برای تشخیص و ارزیابی پیشآگهی به کار رفتهاند. با این حال، تفسیر VEP در کودکان CVI محدودیتهایی دارد و گزارشهای متناقضی در مورد سودمندی تشخیصی VEP وجود دارد.
Clark و همکاران (44 نوزاد) گزارش کردند که 85٪ (11 از 13) از نوزادانی که پاسخ VEP فلش طبیعی داشتند، بهبود قابل توجهی در بینایی تجربه کردند، در حالی که در گروه VEP غیرطبیعی این میزان 55٪ (17 از 31) بود3). از سوی دیگر، گزارشهایی نیز وجود دارد که پاسخ VEP فلش طبیعی با پیامد بینایی همبستگی ندارد و عواملی مانند پارادایم VEP استفاده شده (فلش در مقابل الگو)، سن آزمودنی، دوره پیگیری و تعریف بهبود بینایی در تفاوت نتایج نقش دارند3).
VEP جاروبی (Sweep VEP) روشی است که با استفاده از تحریک الگو با تغییر تدریجی فرکانس فضایی، آستانه بینایی را به صورت کمی ارزیابی میکند و به عنوان روشی عینیتر برای اندازهگیری حدت بینایی نسبت به VEP فلش امیدوارکننده است. در مطالعات روی کودکان CVI، قابلیت اطمینان و اعتبار حدت بینایی نواری حاصل از Sweep VEP با ارزیابی بالینی حدت بینایی تأیید شده است3). با این حال، دشواری در قرار دادن الکترودها به دلیل ناهنجاریهای ساختاری مغز و تأثیر تشنجها و داروهای ضد تشنج به عنوان محدودیتهای تفسیر ذکر شده است3).
VEP چندکانونی (multifocal VEP): با استفاده از دستگاه مشابه الکترورتینوگرافی چندکانونی، به عنوان یک روش اندازهگیری میدان بینایی عینی برای تشخیص اختلالات مسیر بینایی بالاتر از شبکیه مورد انتظار است. کاربرد آن در ارزیابی عینی نقص میدان بینایی در گلوکوم بررسی شده است، اما به دلیل پاسخ بزرگ به تحریک ماکولا و پاسخ کوچک در نواحی محیطی، هنوز برای استفاده به عنوان یک آزمایش بالینی رایج چالشهایی وجود دارد.
پتانسیلهای وابسته به رویداد (ERP): الکترود روی ناحیه جداری قرار میگیرد و مؤلفه P300 که در حدود 300 میلیثانیه ظاهر میشود، ارزیابی میگردد. این پتانسیلها با پردازش اطلاعات و فعالیتهای شناختی مرتبط هستند و در چشمپزشکی برای تشخیص و روشنسازی پاتوفیزیولوژی در برخی موارد اختلال بینایی روانزاد (سایکوژنیک) به کار رفتهاند.
یک گزارش موردی وجود دارد که در آن حتی زمانی که VEP فلش معمولی (on-response) قادر به تشخیص تغییرات حین عمل نبود، VEP خاموش (off-response) توانست بهبود عملکرد بینایی را با حساسیت بالا تشخیص دهد1). این روش با افزایش مدت زمان تحریک نوری، پاسخهای on و off را جداگانه ثبت میکند و انتظار میرود که شکل موج پایدارتر و حساسیت بهتری داشته باشد. در حال حاضر این فقط یک گزارش موردی است و حداقل آستانه برای افزایش معنیدار دامنه VEP هنوز مشخص نشده است، بنابراین نیاز به جمعآوری دادههای بیشتر از مراکز متعدد وجود دارد1).
تحقیقات در مورد استفاده از VEP جاروبی به عنوان یک روش اندازهگیری عینی حدت بینایی در موارد دشوار مانند کودکان مبتلا به اختلال بینایی قشری (CVI) ادامه دارد. گفته میشود که حدت بینایی شبکهای (grating acuity) در VEP جاروبی حساسیت تشخیصی کمتری نسبت به حدت ورنیه (vernier acuity) دارد، اما به طور مداوم مقادیر بالاتری نسبت به حدت بینایی رفتاری (روش FPL) نشان میدهد3). انتظار میرود که کاربرد آن در آینده به بیماریهای کودکان غیر از CVI گسترش یابد.
pVEP برای ارزیابی اثر تمرین با بازیهای دایکوپتیک با استفاده از هدست واقعیت مجازی (VR) به کار گرفته شده است. نشان داده شده است که بهبود سرعت پردازش بینایی (تأخیر P100) ارزیابیشده با pVEP ممکن است مقدم بر بهبود حدت بینایی باشد2) و انتظار میرود که در آینده با کارآزماییهای تصادفی کنترلشده در مقیاس بزرگ تأیید شود. عود تنبلی چشم در حداکثر 25٪ موارد در عرض یک سال پس از قطع درمان رخ میدهد و رابطه بین تغییرات VEP در پیگیری طولانیمدت و عود نیز یک چالش است2).
Foo MX, Hardian RF, Kanaya K, Abe D, Kitamura S, Sato Y, et al. Postoperative Improvement of Visual Function Following Amplitude Increase in Intraoperative Off-Response Visual Evoked Potential (VEP) Monitoring During a Skull Base Meningioma Surgery. Cureus. 2025;17(4):e82563. doi:10.7759/cureus.82563. PMID:40390717; PMCID:PMC12088698.
Blavakis E, Spaho J, Chatzea M, Gleni A, Plainis S. Dichoptic Game Training in Strabismic Amblyopia Improves the Visual Evoked Response. Cureus. 2023;15(9):e45395. doi:10.7759/cureus.45395. PMID:37854740; PMCID:PMC10579841.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Survey of ophthalmology. 2020;65(6):708-724. doi:10.1016/j.survophthal.2020.03.001. PMID:32199940.
