Le potentiel évoqué visuel (VEP/VER) est une méthode d’examen objectif qui enregistre, à l’aide d’électodes placées sur le cuir chevelu, les signaux électriques de quelques à quelques dizaines de microvolts générés dans le cortex visuel occipital en réponse à une stimulation visuelle. Le cortex visuel est principalement activé par le champ visuel central, et le lobe occipital possède une grande zone de projection de la macula.
Le VEP dépend de l’intégrité de l’ensemble de la voie visuelle, comprenant l’œil, le nerf optique, le chiasma optique, le tractus optique, les radiations optiques et le cortex cérébral. Il reflète particulièrement la fonction photopique allant des cônes maculaires au cortex visuel cérébral, de sorte que les lésions localisées dans la périphérie rétinienne ne sont pas évaluées.
En ophtalmologie, les trois principaux examens électrophysiologiques sont l’électrorétinogramme (ERG), le VEP et l’électro-oculogramme (EOG). Le VEP a une valeur particulière pour détecter les dysfonctionnements des voies visuelles supérieures non détectables par l’ERG et pour évaluer la fonction visuelle chez les patients chez qui les examens subjectifs sont difficiles.
La Société internationale d’électrophysiologie clinique de la vision (ISCEV) a révisé et publié un protocole standard en 2016, et il est recommandé d’enregistrer conformément à ce protocole pour réduire les variations entre les établissements.
Il est utile lorsqu’une évaluation objective de la fonction visuelle est nécessaire. Les principales indications incluent les nourrissons et les jeunes enfants qui ont du mal à coopérer aux tests d’acuité visuelle, les cas où le fond d’œil n’est pas visible en raison d’une cataracte ou d’une hémorragie du vitré, les cas suspects de trouble visuel psychogène ou de simulation, l’évaluation des maladies du nerf optique et la baisse d’acuité visuelle inexpliquée.
La VEP n’est pas un examen basé sur les symptômes subjectifs du patient, mais un test objectif mesurant la fonction de la voie visuelle. Elle est utilisée pour évaluer les patients présentant les symptômes subjectifs suivants.
Les ondes de la VEP varient selon la méthode de stimulation. Les principales composantes de l’onde sont présentées ci-dessous.
VEP par inversion de pattern
Composition de l’onde : trois composantes : N75 (75 ms), P100 (100 ms), N135 (135 ms).
Mesure de l’amplitude : mesurée par la différence de potentiel entre le pic N75 et le pic P100.
Latence normale de P100 : environ 90 à 120 ms (varie selon l’âge).
Caractéristiques : peu de variabilité interindividuelle et haute fiabilité. En principe, la VEP par pattern est choisie lorsque l’image peut être focalisée sur la rétine.
VEP flash
Composition de l’onde : évaluée par N70 (environ 70 ms) et P100 (environ 100 ms). L’amplitude est mesurée entre N70 et P100.
Latence normale de P100 : environ 90 à 120 ms (varie selon l’âge).
Caractéristiques : Comme il existe de grandes variations individuelles, l’évaluation est généralement basée sur la différence entre les deux yeux. Applicable en cas d’opacité des milieux transparents ou d’acuité visuelle ≤ 0,1.
Amplitude chez l’enfant : Environ 1,5 à 2,0 fois celle de l’adulte, et devient similaire à celle de l’adulte vers l’âge de 7 à 8 ans.
Le VEP pattern se divise en VEP transitoire (t-VEP) et VEP en régime permanent (s-VEP). Lorsque la fréquence de stimulation est inférieure à environ 2 Hz, on parle de t-VEP ; à 4 Hz ou plus (état stable), on parle de s-VEP. Le t-VEP permet d’évaluer les caractéristiques de fréquence spatiale en modifiant la taille des damiers, et comme il est corrélé à l’acuité visuelle, il est largement utilisé pour l’estimation objective de l’acuité visuelle. Le s-VEP peut être mesuré en peu de temps, mais il est difficile d’évaluer le retard de latence avec seulement les informations d’amplitude.
Les anomalies du VEP sont classées en trois grandes catégories.
L’allongement de la latence P100 est le plus marqué dans les maladies démyélinisantes comme la sclérose en plaques, et a une grande valeur pour le diagnostic. Il est également allongé dans la névrite optique et d’autres neuropathies optiques. Un allongement de la latence est également observé en cas de baisse sévère de l’acuité visuelle (≤ 0,1) due à une maculopathie, mais pas aussi extrême que dans la névrite optique. Voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen » pour plus de détails.
Le VEP n’est pas une « maladie » spécifique mais une « méthode d’examen ». Cette section présente les principales maladies indiquées et les facteurs de risque (causes des lésions de la voie optique).
Les principales indications du VEP sont les suivantes :
Les préparations standard pour l’enregistrement VEP sont présentées ci-dessous.
Préparation du patient
Placement des électrodes (selon le système international 10-20)
Des électrodes en forme de disque d’environ 8 mm de diamètre (électrodes en chlorure d’argent ou en or) sont utilisées pour l’EEG et fixées avec une pâte spéciale. L’impédance entre les électrodes doit être inférieure ou égale à 5 kΩ.
Les trois types de stimulation définis par l’ISCEV sont les suivants :
| Méthode de stimulation | Conditions de stimulation | Principales caractéristiques |
|---|---|---|
| Inversion de motif | Damier 1°·0,25°, inversion 2 rps | Faible variabilité individuelle, haute fiabilité |
| Apparition/disparition de motif | Apparition 200 ms, disparition 400 ms | Utile pour la simulation et le nystagmus |
| Flash | 1 Hz, 3 cd·s/m² | Applicable en cas d’opacité des milieux transparents et de basse vision |
Conditions d’enregistrement : Le gain de l’amplificateur biologique est de 20 000 à 50 000 fois, le filtre passe-haut (coupe-bas) est inférieur ou égal à 1 Hz, le filtre passe-bas (coupe-haut) est supérieur ou égal à 100 Hz. Le nombre de moyennages dépend du rapport signal/bruit, mais doit être d’au moins 64. Le temps d’analyse est d’au moins 250 ms, avec un temps de pré-déclenchement d’environ 20 à 50 ms.
Les critères de sélection de la méthode de stimulation sont les suivants :
Un enregistrement VEP multicanal est nécessaire, avec des électrodes actives placées en Oz (médian) ainsi qu’en O1 et O2 (latéral).
Pour le diagnostic différentiel du trouble visuel psychogène, on enregistre le VEP par stimulation par damier, quel que soit le degré d’acuité visuelle. Fondamentalement, l’amplitude et la latence sont normales et symétriques, mais les patients psychogènes, coopératifs et regardant attentivement la cible de stimulation, peuvent parfois obtenir de meilleurs résultats que les sujets normaux. En cas de suspicion de simulation, il est important de vérifier si le patient fixe bien ; le VEP d’apparition/disparition du damier est particulièrement utile.
Chez les nourrissons très agités, des sédatifs peuvent être utilisés, mais il est préférable d’obtenir des ondes VEP de meilleure qualité en état d’éveil. Les sédatifs utilisés sont le suppositoire d’hydrate de chloral (30 à 50 mg/kg) ou la solution de trichloréthylphosphate (0,8 à 1,0 mL/kg). L’enregistrement sous sommeil est contaminé par les ondes cérébrales du sommeil, nécessitant une interprétation tenant compte de la profondeur du sommeil. Les hypnotiques agissant sur le tronc cérébral comme le phénobarbital stabiliseraient les ondes VEP, mais leur utilisation nécessite une attention particulière en raison du risque de dépression respiratoire.
En cas d’opacité des milieux transparents comme la cataracte, l’utilisation du VEP flash avant l’opération permet d’estimer la fonction du pôle postérieur et du nerf optique, et aide à prédire le pronostic visuel postopératoire. Une anomalie du VEP flash suggère la présence d’une lésion des voies visuelles et sert de référence pour prédire une mauvaise vision postopératoire.
La surveillance VEP pendant la chirurgie des tumeurs de la base du crâne ou de l’hypophyse permet la détection en temps réel des lésions des voies visuelles et la modification de l’approche chirurgicale.
Le monitorage peropératoire conventionnel par VEP flash a été problématique en raison de son instabilité et de sa faible reproductibilité sous anesthésie générale.
Foo et al. (2025) ont rapporté un cas de chirurgie de méningiome de la base du crâne où, malgré l’absence de changement peropératoire du VEP flash (on-response), le VEP off-response a montré une augmentation d’amplitude de 40 % (de 2,8 V à 4,0 V) après résection de la tumeur autour du nerf optique, et l’acuité visuelle de l’œil droit s’est nettement améliorée de 0,1 à 0,5 (échelle de Landolt) en postopératoire1). Le VEP off-response enregistre indépendamment le potentiel survenant à la fin de la stimulation lumineuse, et peut fournir des ondes plus stables que le VEP flash conventionnel, avec une sensibilité potentiellement plus élevée pour détecter l’amélioration de la fonction visuelle.
Le VEP par motif (pVEP) est utile pour évaluer l’œil amblyope en tant qu’indice du traitement visuel sous-seuil. Un allongement de la latence de P100 reflète une vitesse réduite du traitement de l’information visuelle dans l’œil amblyope.
Blavakis et al. (2023) ont rapporté une série de 3 cas d’amblyopie strabique où le pVEP a été évalué avant et après 20 heures d’entraînement par jeu dichoptique utilisant un système de réalité virtuelle (VR) (2 à 4 fois par semaine)2). Dans les 3 cas, la latence P100 de l’œil amblyope s’est améliorée (ex : cas 1 : de 145 ms à 136 ms pour un stimulus de 10 arcmin, cas 2 : de 147 ms à 139 ms), et la vision stéréoscopique s’est également nettement améliorée (ex : cas 1 : de 100 arcsec à 50 arcsec). Il a été suggéré que l’amélioration de la vitesse de traitement visuel évaluée par VEP pourrait précéder l’amélioration de l’acuité visuelle.
Dans l’œil amblyope, on observe souvent un allongement de la latence P100 par rapport à l’œil sain. Cela reflète une vitesse réduite du traitement de l’information visuelle dans l’œil amblyope. Une amélioration de la latence P100 après un traitement comme l’entraînement dichoptique a été rapportée2), et le pVEP peut être un indicateur utile pour le suivi de l’efficacité du traitement de l’amblyopie.
La VEP enregistre les potentiels évoqués dans le cortex visuel primaire (V1) du lobe occipital en réponse à une stimulation visuelle. La composante P100 est reconnue comme le corrélat électrique de l’activité du cortex visuel primaire.
Le schéma de transmission du signal le long de la voie visuelle est le suivant :
La VEP par motif reflète davantage la fonction fovéale que la VEP flash et est mieux adaptée à l’évaluation de l’acuité visuelle centrale. La VEP flash évalue l’ensemble de la voie visuelle de la couche des cellules ganglionnaires rétiniennes au centre visuel, mais présente une grande variabilité interindividuelle.
Dans la sclérose en plaques, la démyélinisation endommage la gaine de myéline, ce qui réduit la vitesse de conduction des axones et allonge significativement la latence de P100. Même après amélioration de la démyélinisation, l’allongement de la latence peut persister longtemps, ce qui permet de détecter des traces de névrite optique asymptomatique, d’où sa valeur diagnostique.
Une diminution de l’amplitude reflète souvent une perte d’axones (lésion axonale). Lorsqu’il n’y a qu’un allongement de la latence, une récupération relativement bonne est attendue, tandis qu’une diminution de l’amplitude associée tend à indiquer un pronostic plus défavorable.
Chez les enfants atteints de déficience visuelle corticale (CVI), la VEP flash et la VEP par motif ont été utilisées pour le diagnostic et l’évaluation pronostique. Cependant, l’interprétation de la VEP chez les enfants CVI a ses limites, et des rapports contradictoires existent quant à son utilité diagnostique.
Clark et al. (44 nourrissons) ont rapporté que 85 % (11/13) des nourrissons avec une réponse VEP flash normale ont connu une amélioration significative de l’acuité visuelle, contre 55 % (17/31) dans le groupe avec VEP anormale3). Cependant, d’autres rapports indiquent qu’une réponse VEP flash normale n’est pas corrélée au résultat visuel, et les différences de paradigme VEP (flash vs motif), d’âge des sujets, de durée de suivi et de définition de l’amélioration visuelle sont considérées comme contribuant aux divergences3).
La VEP balayée (Sweep VEP) utilise des stimuli à motifs dont la fréquence spatiale varie progressivement pour évaluer quantitativement le seuil visuel, et est considérée comme une méthode plus objective de mesure de l’acuité visuelle que la VEP flash. Des études chez des enfants CVI ont confirmé la fiabilité et la validité de l’acuité visuelle par balayage VEP par rapport à l’évaluation clinique3). Cependant, les difficultés de placement des électrodes dues à des anomalies cérébrales structurelles et l’influence des crises d’épilepsie ou des médicaments antiépileptiques sont citées comme limites d’interprétation3).
VEP multifocal (multifocal VEP) : Utilisant un dispositif similaire à l’électrorétinographie multifocale, cette méthode est attendue comme un test objectif du champ visuel pour détecter les lésions des voies visuelles au-dessus de la rétine. Son application à l’évaluation objective des défauts du champ visuel glaucomateux est étudiée, mais la réponse est grande pour la stimulation maculaire et faible pour la périphérie, ce qui pose encore des défis pour sa diffusion en tant qu’examen clinique courant.
Potentiels évoqués cognitifs (ERP) : Des électrodes sont placées sur le vertex et la composante P300 apparaissant vers 300 ms est évaluée. Ils sont liés au traitement de l’information et à l’activité cognitive, et dans le domaine ophtalmologique, ils sont appliqués au diagnostic et à la compréhension physiopathologique de certains cas de trouble visuel psychogène.
Même lorsque la VEP flash conventionnelle (on-response) n’a pas détecté de changement peropératoire, un rapport de cas unique a montré que la VEP off-response pouvait détecter avec une sensibilité élevée une amélioration de la fonction visuelle1). Cette technique consiste à prolonger la durée du stimulus lumineux pour enregistrer séparément les réponses on et off, et on attend une meilleure stabilité de la forme d’onde et une sensibilité accrue. À l’heure actuelle, il ne s’agit que d’un rapport de cas unique, et le seuil minimal d’augmentation significative de l’amplitude de la VEP n’est pas encore déterminé, ce qui nécessite une accumulation supplémentaire de données multicentriques1).
La VEP balayée fait l’objet de recherches continues en tant que méthode objective de mesure de l’acuité visuelle chez les patients difficiles à évaluer, notamment les enfants atteints de CVI. L’acuité de résolution (grating acuity) mesurée par sweep VEP a une sensibilité de détection inférieure à celle de l’acuité vernier, mais elle est systématiquement plus élevée que l’acuité visuelle comportementale (méthode FPL)3). À l’avenir, on espère étendre son application à d’autres maladies pédiatriques que la CVI.
La pVEP est utilisée pour évaluer l’effet d’un entraînement par jeu dichoptique avec un casque VR. Il a été suggéré que l’amélioration de la vitesse de traitement visuel (latence de P100) évaluée par pVEP pourrait précéder l’amélioration de l’acuité visuelle2), et une validation par de futurs essais randomisés contrôlés à grande échelle est attendue. La récidive de l’amblyopie survient chez jusqu’à 25 % des patients dans l’année suivant l’arrêt du traitement, et la relation entre les changements de la VEP lors du suivi à long terme et la récidive reste un sujet d’étude2).
Foo MX, Hardian RF, Kanaya K, Abe D, Kitamura S, Sato Y, et al. Postoperative Improvement of Visual Function Following Amplitude Increase in Intraoperative Off-Response Visual Evoked Potential (VEP) Monitoring During a Skull Base Meningioma Surgery. Cureus. 2025;17(4):e82563. doi:10.7759/cureus.82563. PMID:40390717; PMCID:PMC12088698.
Blavakis E, Spaho J, Chatzea M, Gleni A, Plainis S. Dichoptic Game Training in Strabismic Amblyopia Improves the Visual Evoked Response. Cureus. 2023;15(9):e45395. doi:10.7759/cureus.45395. PMID:37854740; PMCID:PMC10579841.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Survey of ophthalmology. 2020;65(6):708-724. doi:10.1016/j.survophthal.2020.03.001. PMID:32199940.
