As ações por erro médico estão aumentando em toda a área da saúde. O maior acordo de erro médico da história dos EUA chegou a 229 milhões de dólares, e o valor médio das indenizações e o número de pedidos acima de um milhão de dólares aumentaram drasticamente. Os oftalmologistas não são exceção, com 5 a 10% dos médicos em exercício enfrentando pedidos de responsabilidade a cada ano, e o pagamento médio pode chegar a centenas de milhares de dólares. Em 30% de todos os pedidos de erro médico, médicos residentes (residentes ou fellows) são listados como réus adicionais.
Abaixo está o detalhamento das ações judiciais que resultaram em pagamentos elevados.
Em uma revisão retrospectiva de um banco de dados jurídico online canadense, a maioria dos casos foi atribuída a problemas cirúrgicos (46,2%) ou erros de diagnóstico (32,7%).
A área de neuro-oftalmologia apresenta riscos especiais dentro da oftalmologia como um todo. A razão é o risco de perder doenças sistêmicas ou neurológicas subjacentes, perda de visão irreversível e binocular, e possibilidade de morbidade e mortalidade sistêmicas. O risco de erro diagnóstico neuro-oftalmológico por oftalmologistas pode chegar a 60-70%, enfatizando a importância do reconhecimento, triagem e encaminhamento adequados de casos de emergência e urgência.
Nos diversos Preferred Practice Patterns (PPP) da AAO (Academia Americana de Oftalmologia), os deveres profissionais do oftalmologista são explicitados. Exige-se que o médico compreenda adequadamente a condição do paciente antes de procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos, e explique com precisão a natureza, riscos e benefícios do diagnóstico e tratamento para obter consentimento informado. Além disso, a introdução de novas tecnologias (medicamentos, instrumentos, técnicas cirúrgicas) deve ser feita após avaliação cuidadosa de custo-efetividade, segurança e eficácia.
QQual a razão para o grande número de ações por erro médico na área de neuro-oftalmologia?
A
Devido ao alto risco de perder doenças sistêmicas e neurológicas, e ao risco de perda irreversível da visão e morte. A taxa de erro diagnóstico neuro-oftalmológico por oftalmologistas é relatada como podendo chegar a 60-70%, e a dificuldade na triagem e encaminhamento oportunos de casos de emergência também contribui.
2. Principais tipos de erro médico e doenças alvo de ações judiciais
Em uma série de 43 casos de erro médico envolvendo erros de diagnóstico neuro-oftalmológico usando o banco de dados jurídico Westlaw, a causa mais frequentemente citada foi “falha no diagnóstico”.
A distribuição das causas de 28 ações judiciais por erro médico envolvendo residentes de oftalmologia extraídas do banco de dados jurídico LexisNexis Academic (1989–2018) é a seguinte:
Causa
Número de casos (porcentagem)
Erro na técnica cirúrgica
16 casos (57,1%)
Diagnóstico ou tratamento inadequado
13 casos (46,4%)
Falta de experiência do médico residente
9 casos (32,1%)
Atraso na avaliação
6 casos (21,4%)
Falha na supervisão de médicos residentes
6 casos (21,4%)
Consentimento informado inadequado
5 casos (17,9%)
Prolongamento do tempo cirúrgico
4 casos (14,3%)
Falta de consciência sobre o envolvimento de médicos residentes
2 casos (7,1%)
Diagnósticos neuroftalmológicos propensos a litígios
A partir da análise de bancos de dados jurídicos abrangentes, foram identificados diagnósticos neuroftalmológicos particularmente propensos a litígios.
Lesões vasculares cerebrais (30,2%): O acidente vascular cerebral é a doença mais frequentemente diagnosticada erroneamente. Malformações arteriovenosas, aneurismas e oclusão do seio venoso representam 7,7% dos casos cada. Confundir a amaurose fugaz com uma etiologia comum é um desafio significativo.
Tumores intracranianos (27,9%): Tumores hipofisários representam 50%. Incluem também meningiomas, astrocitomas pilocíticos e tumores do nervo óptico. A principal negligência é a falha em solicitar neuroimagem e perimetria automatizada adequadas.
Arterite de células gigantes (GCA) (25,6%): A alegação comum é o não reconhecimento de sinais clínicos como cefaleia nova, alterações visuais agudas, polimialgia reumática (PMR) e claudicação mandibular (jaw claudication).
Hipertensão intracraniana idiopática (IIH) (9,3%) e outras neuropatias ópticas (7,0%)
QQual é o diagnóstico neuro-oftalmológico mais frequentemente questionado em ações de erro médico?
A
Os mais comuns são lesões cerebrovasculares (30,2%), tumores intracranianos (27,9%) e arterite de células gigantes (25,6%). A falha diagnóstica é a causa mais frequente, e a principal negligência é não solicitar exames de neuroimagem ou de campo visual adequados.
Existem vários fatores que aumentam o risco de erros diagnósticos neuro-oftalmológicos e litígios.
Falha na triagem e encaminhamento: A incapacidade de reconhecer e encaminhar adequadamente casos de emergência e urgência para avaliação neuro-oftalmológica é uma causa comum de atraso no tratamento.
Envolvimento de residentes: 30% de todas as reclamações por erro médico incluem residentes como réus, e a falha na supervisão também é uma das causas de ações judiciais.
Consentimento informado inadequado: Em 17,9% das ações envolvendo residentes, o consentimento informado inadequado é citado como causa.
Má gestão de prontuários médicos: O AAO PPP estabelece que a manutenção adequada de prontuários médicos e a divulgação completa e precisa a pedido do paciente são deveres profissionais.
Falta de pessoal e problemas de acesso: Um estudo observacional prospectivo de um ano mostrou que a falta de acesso à neuro-oftalmologia e a falta de pessoal são preocupações tanto no ambiente de emergência, ambulatorial quanto de internação.
Omissão de exames de imagem: A neuroimagem deve ser considerada em pacientes jovens ou com outros distúrbios neurológicos, alterações neurológicas ou sinais de aumento da pressão intracraniana. Mesmo em pacientes idosos, exames de imagem adicionais são recomendados se não houver melhora (Adult Strabismus PPP).
QComo o relacionamento com o paciente influencia o risco de litígio?
A
Foi demonstrado que cirurgiões que dedicam tempo aos pacientes antes da cirurgia têm um risco significativamente menor de processos judiciais. A base para decidir processar geralmente reside mais em fatores emocionais (descaso ou mal-entendido) do que em erros clínicos, sendo importante o cuidado sincero e a empatia.
4. Diretrizes Clínicas para Prevenir Omissões - Lee A e Hipertensão Intracraniana Idiopática Fulminante
«Lee’s A» é um mnemônico para doenças neuro-oftalmológicas de emergência, referindo-se a cinco doenças: Arterite, Apoplexia, Aneurisma, Abscesso e Dissecção Arterial. Essas são condições de emergência onde o diagnóstico e tratamento precoces fazem uma diferença crucial no resultado final. Para completude, a hipertensão intracraniana idiopática aguda fulminante também é adicionada.
Abaixo estão as queixas principais, bandeiras vermelhas e pistas falsas para cada doença.
Arterite (GCA)
Queixa principal: Cefaleia aguda em idosos com sintomas visuais
Bandeira vermelha: Deficiência visual grave, amaurose fugaz bilateral, diplopia, histórico de PMR. São necessários velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), contagem de plaquetas e ultrassonografia/biópsia da artéria temporal.
Pista falsa: Outros fatores de risco vasculares levam ao diagnóstico errôneo de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION). «Arterite de células gigantes latente» pode ocorrer sem sintomas sistêmicos e com VHS/PCR normais. Se o fundo de olho for normal com defeito pupilar aferente relativo (DPAR), suspeite de neuropatia óptica isquêmica posterior (PION), que frequentemente está associada à arterite de células gigantes.
Queixa principal: Hemianopsia bitemporal aguda e dolorosa
Bandeira vermelha: Pacientes grávidas ou no pós-parto apresentam alto risco de síndrome de Sheehan.
Pista falsa: Em caso de deficiência visual grave que impeça a perimetria automatizada, recomenda-se o teste de confrontação. Lesões intracranianas não podem ser excluídas mesmo com fundo de olho normal. O RAPD pode ser negativo devido à simetria bilateral.
Aneurisma (Paralisia do III nervo craniano)
Queixa principal: Paralisia ocular aguda e dolorosa com midríase
Bandeira vermelha: «Regra da pupila» – Paralisia do nervo oculomotor com envolvimento pupilar é considerada aneurisma da artéria comunicante posterior até prova em contrário.
Pista falsa: Na emergência, prioridade para TC → angio-TC (para confirmar hemorragia subaracnóidea e aneurisma). RM/TC isolada sem angio-RM ou angio-TC pode perder aneurismas. Pode ser necessária angiografia por cateter.
Bandeira vermelha: Risco de infecção fúngica em pacientes com CAD. Lesões sinusais na TC → biópsia otorrinolaringológica → terapia antifúngica agressiva.
Pista falsa: Na RM T2, fungos aparecem hipointensos (semelhantes ao ar). A combinação de paralisias múltiplas de nervos cranianos difere da neuropatia mononeural diabética; a combinação de vias aferente e eferente sugere fungo no ápice orbitário.
Bandeira vermelha: Suspeitar de dissecção da artéria carótida interna ou artéria vertebral pós-traumática. Na fase aguda, TC e angio-TC são exames de imagem iniciais adequados. Posteriormente, RM e angio-RM podem confirmar sangue no lúmen falso da dissecção (sinal da lua crescente). São necessários internação, consulta com neurologia e consideração de terapia antiplaquetária para reduzir o risco de AVC.
Pista falsa: A dor da dissecção carotídea ou vertebral geralmente está no pescoço, mas pode se apresentar como dor ocular devido à dor referida das fibras GVA do nervo vago mal localizadas no nervo trigêmeo V1. A imagem para síndrome de Horner deve incluir todo o eixo simpático ocular, desde o hipotálamo (primeiro neurônio) até o pescoço e tórax superior (segundo neurônio, até o nível T2 da medula espinhal), e depois até o seio cavernoso e órbita.
Queixa principal: Hipertensão intracraniana idiopática aguda e grave
Casos com papiledema, início abrupto (dentro de semanas) e gravidade (perda visual ou defeito de campo visual significativo) são classificados como hipertensão intracraniana idiopática fulminante.
Conduta recomendada: Internação, alívio temporário da pressão intracraniana por drenagem liquórica lombar, tratamento medicamentoso agressivo (acetazolamida, corticosteroides) e consulta cirúrgica de urgência. As opções cirúrgicas incluem fenestração da bainha do nervo óptico, derivação liquórica e stent cerebrovascular. Para confirmação diagnóstica, recomenda-se TC, angio-TC venosa (para excluir trombose de seio venoso), RM com ou sem contraste, angio-RM venosa e punção lombar.
Pista falsa: A maioria dos casos de hipertensão intracraniana idiopática não é fulminante e pode ser manejada ambulatorialmente, mas a forma fulminante frequentemente requer intervenção cirúrgica para evitar perda visual irreversível. A confirmação precisa de papiledema é crucial, devendo ser diferenciado de drusas do nervo óptico, papila anômala e pseudopapiledema por erros refrativos (usando autofluorescência, OCT, angiofluoresceinografia).
QO que é o "Lee's A"?
A
É um mnemônico para emergências neuroftalmológicas: Arterite, Apoplexia, Aneurisma, Abscesso e Dissecção arterial. Essas cinco condições são emergências onde o diagnóstico e tratamento precoces são cruciais para prevenir perda visual irreversível, morbidade sistêmica e morte.
5. Gerenciamento de Risco e Relação Médico-Paciente
A seguir, as principais medidas para reduzir riscos médico-legais na neuroftalmologia.
Medidas
Conteúdo
Realização oportuna de neuroimagem
Solicitar TC/ATC, RM/ARM sem hesitação conforme indicação
Realização de exame visual
Realizar campimetria automatizada oportunamente. Casos graves em que não é possível, substituir pelo método de confrontação
Triagem de emergência e encaminhamento
Reconhecer Lee A e IIH fulminante, encaminhando oportunamente para neuro-oftalmologia, neurologia e otorrinolaringologia
Consentimento informado
Explicar com precisão a natureza do diagnóstico, tratamento, riscos, benefícios e alternativas
Manutenção de registros médicos
Criar e divulgar registros completos e precisos. Revisar os resultados dos exames em tempo hábil e tomar as medidas adequadas
Construção do relacionamento com o paciente
Garantir tempo suficiente antes da cirurgia. Cuidado sincero e comunicação empática
Para casos refratários ao tratamento, é dever do oftalmologista fornecer suporte especializado adequado, aconselhamento, reabilitação e serviços de assistência social (AAO PPP).
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