Les procès pour faute médicale sont en augmentation dans l’ensemble des soins de santé. La plus grande indemnisation pour faute médicale de l’histoire des États-Unis a atteint 229 millions de dollars, et le montant moyen des indemnisations ainsi que le nombre de réclamations dépassant un million de dollars augmentent rapidement. Les ophtalmologistes ne font pas exception : chaque année, 5 à 10 % des praticiens sont confrontés à des demandes de responsabilité, et le montant moyen des paiements peut atteindre plusieurs centaines de milliers de dollars. Dans 30 % de toutes les demandes pour faute médicale, les médecins en formation (résidents ou fellows) sont cités comme défendeurs supplémentaires.
La répartition des procès ayant donné lieu à des paiements élevés est la suivante :
Maladies rétiniennes (y compris la rétinopathie du prématuré) : 5,7 millions de dollars (dont 1,18 million de dollars pour la rétinopathie du prématuré seule)
Glaucome : 1,08 million de dollars
Une revue rétrospective d’une base de données juridiques en ligne canadienne a montré que la plupart des cas étaient dus à des problèmes chirurgicaux (46,2 %) ou à des erreurs de diagnostic (32,7 %).
Le domaine de la neuro-ophtalmologie comporte des risques particuliers au sein de l’ophtalmologie générale. Cela s’explique par le risque de passer à côté de maladies systémiques ou neurologiques sous-jacentes, une perte de vision irréversible et bilatérale, ainsi qu’une morbidité et une mortalité systémiques. Le risque d’erreur diagnostique neuro-ophtalmologique par un ophtalmologiste peut atteindre 60 à 70 %, ce qui souligne l’importance de reconnaître, trier et orienter correctement les cas urgents et d’urgence.
Les Preferred Practice Patterns (PPP) de l’AAO (Académie américaine d’ophtalmologie) définissent clairement les responsabilités professionnelles de l’ophtalmologiste. Avant toute procédure diagnostique ou thérapeutique invasive, il est exigé de bien connaître l’état du patient et d’obtenir un consentement éclairé en expliquant précisément la nature, les risques et les bénéfices du diagnostic et du traitement. De plus, l’introduction de nouvelles technologies (médicaments, dispositifs, techniques chirurgicales) doit être effectuée après une évaluation minutieuse de leur rapport coût-efficacité, de leur sécurité et de leur efficacité.
QPourquoi y a-t-il de nombreuses poursuites pour faute médicale dans le domaine de la neuro-ophtalmologie ?
A
Cela est dû au risque élevé de passer à côté de maladies systémiques ou neurologiques, ainsi qu’au risque de perte de vision irréversible ou de décès. Le taux d’erreur diagnostique neuro-ophtalmologique par les ophtalmologistes peut atteindre 60 à 70 %, et le triage et l’orientation rapides des urgences sont également difficiles.
2. Principaux types de fautes médicales et maladies faisant l’objet de poursuites
Dans une série de 43 cas de fautes médicales incluant des erreurs de diagnostic neuro-ophtalmologique issues de la base de données juridiques Westlaw, la cause la plus fréquemment citée était « l’échec du diagnostic (failure to diagnose) ».
La répartition des causes de 28 cas de poursuites pour faute médicale impliquant des résidents en ophtalmologie, extraits de la base de données juridiques LexisNexis Academic (1989-2018), est la suivante :
L’analyse de bases de données juridiques complètes a permis d’identifier les diagnostics neuro-ophtalmologiques particulièrement sujets aux poursuites.
Lésions cérébrovasculaires (30,2 %) : l’accident vasculaire cérébral est la pathologie la plus fréquemment mal diagnostiquée. Les malformations artérioveineuses (MAV), les anévrismes et les occlusions veineuses sinusales représentent chacun 7,7 % des cas. La confusion avec une amaurose fugace (TMB) comme étiologie courante constitue un défi majeur.
Tumeurs intracrâniennes (27,9 %) : les tumeurs hypophysaires représentent 50 % des cas. On y trouve également les méningiomes, les astrocytomes pilocytiques et les tumeurs du nerf optique. La principale négligence est l’absence de prescription d’examens d’imagerie cérébrale et de périmétrie automatisée appropriés.
Artérite à cellules géantes (ACG) (25,6 %) : l’incapacité à reconnaître les signes cliniques tels que céphalées récentes, modifications visuelles aiguës, pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) et claudication de la mâchoire est une allégation courante.
Hypertension intracrânienne idiopathique (HII) (9,3 %) et autres neuropathies optiques (7,0 %)
QQuel est le diagnostic neuro-ophtalmologique le plus fréquemment impliqué dans les poursuites pour faute médicale ?
A
Les lésions cérébrovasculaires (30,2 %), les tumeurs intracrâniennes (27,9 %) et l’artérite à cellules géantes (25,6 %) sont les plus fréquentes. L’échec diagnostique est la cause la plus courante, et le défaut de prescription d’examens d’imagerie neurologique ou de champ visuel appropriés est la principale négligence invoquée.
Plusieurs facteurs sous-tendent les erreurs de diagnostic neuro-ophtalmologique et l’augmentation du risque de litige.
Échec du triage et de l’orientation : L’incapacité à reconnaître et à orienter correctement les cas urgents ou d’urgence vers une évaluation neuro-ophtalmologique est une cause fréquente de retard de traitement.
Implication des internes : Les internes sont cités comme défendeurs dans 30 % de toutes les demandes d’indemnisation pour erreur médicale, et les défaillances de supervision constituent également l’une des causes de litige.
Défaut de consentement éclairé : dans 17,9 % des poursuites impliquant des internes, un consentement éclairé inapproprié est cité comme cause.
Gestion inadéquate des dossiers médicaux : l’AAO PPP stipule que le maintien de dossiers médicaux appropriés et la divulgation de dossiers complets et précis à la demande du patient sont un devoir professionnel.
Pénurie de personnel et problèmes d’accès : une étude observationnelle prospective d’un an a montré que le manque d’accès à la neuro-ophtalmologie et la pénurie de personnel sont préoccupants dans les services d’urgence, les consultations externes et les environnements hospitaliers.
Omission d’examens d’imagerie : une imagerie neurologique doit être envisagée chez les jeunes patients et ceux présentant d’autres troubles neurologiques, des changements neurologiques ou des signes d’augmentation de la pression intracrânienne. Chez les patients âgés, des examens d’imagerie supplémentaires sont recommandés en l’absence d’amélioration (Adult Strabismus PPP).
QComment la relation avec le patient influence-t-elle le risque de litige ?
A
Il a été démontré que les chirurgiens qui consacrent du temps aux patients avant l’opération ont un risque de litige significativement plus faible. La décision d’intenter une action en justice repose souvent davantage sur des facteurs émotionnels (sentiment d’être négligé ou incompris) que sur des erreurs cliniques. Des soins sincères et de l’empathie sont importants.
4. Directives cliniques pour éviter les oublis — Le A de Lee et l’hypertension intracrânienne idiopathique fulminante
Le « A de Lee » est un moyen mnémotechnique pour les maladies neuro-ophtalmologiques urgentes, désignant cinq affections : artérite (Artérite), apoplexie (Apoplexie), anévrisme (Anévrisme), abcès (Abcès) et dissection artérielle (Dissection artérielle). Ce sont des urgences où un diagnostic et un traitement précoces font une différence décisive dans le pronostic final. Pour être complet, nous décrivons également l’hypertension intracrânienne idiopathique fulminante aiguë.
Les symptômes principaux, les drapeaux rouges et les leurres rouges de chaque maladie sont présentés ci-dessous.
Artérite (GCA)
Plainte principale : Céphalée aiguë chez une personne âgée avec symptômes visuels
Drapeau rouge : Déficience visuelle sévère, amaurose fugace binoculaire, diplopie, antécédent de pseudopolyarthrite rhizomélique. Nécessité de mesurer la vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS), la protéine C réactive (CRP), les plaquettes, et de réaliser une échographie/biopsie de l’artère temporale.
Fausse piste : D’autres facteurs de risque vasculaires peuvent conduire à un diagnostic erroné de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIANA). « L’artérite à cellules géantes occulte » peut se présenter sans symptômes systémiques et avec une VS/CRP normales. Un fond d’œil normal associé à un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) doit faire suspecter une neuropathie optique ischémique postérieure (NOIP), laquelle est très évocatrice d’une artérite à cellules géantes.
Accident vasculaire (apoplexie hypophysaire)
Plainte principale : Hémianopsie bitemporale douloureuse aiguë
Drapeau rouge : Les patientes enceintes ou en post-partum présentent un risque élevé de syndrome de Sheehan.
Fausse piste : En cas de déficience visuelle sévère rendant la périmétrie automatisée impossible, la méthode de confrontation est recommandée. Un fond d’œil normal n’exclut pas une pathologie intracrânienne. En raison de la symétrie bilatérale, le RAPD peut être négatif.
Anévrisme (paralysie du troisième nerf crânien)
Plainte principale : paralysie oculomotrice aiguë douloureuse et mydriase
Drapeau rouge : « Loi pupillaire » – une paralysie oculomotrice avec atteinte pupillaire doit être considérée comme un anévrisme de l’artère communicante postérieure jusqu’à preuve du contraire.
Fausse piste : aux urgences, priorité au CT → CTA (recherche d’hémorragie sous-arachnoïdienne et d’anévrisme). L’IRM ou le CT seuls sans ARM ni angio-CT peuvent méconnaître un anévrisme. Une angiographie par cathéter peut être nécessaire.
Abcès (mucormycose)
Plainte principale : Syndrome de l’apex orbitaire aigu et douloureux avec acidocétose diabétique
Drapeau rouge : Risque d’infection fongique chez les patients atteints d’acidocétose diabétique. Lésion sinusienne au scanner → biopsie ORL → traitement antifongique agressif.
Fausse piste : Hypersignal T2 du champignon (similaire à l’air). La combinaison de multiples paralysies des nerfs crâniens diffère de la neuropathie diabétique mononeurale ; une association de voies afférentes et efférentes suggère une mycose de l’apex orbitaire.
Drapeau rouge : suspecter une dissection de l’artère carotide interne ou de l’artère vertébrale post-traumatique. En phase aiguë, le scanner et l’angioscanner sont des examens d’imagerie initiaux appropriés. Ensuite, l’IRM et l’ARM permettent de confirmer la présence de sang dans la lumière disséquée (signe du croissant). Une hospitalisation, une consultation neurologique et l’envisagement d’un traitement antiplaquettaire sont nécessaires pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral.
Fausse piste : la douleur de la dissection carotidienne ou vertébrale est souvent cervicale, mais peut se présenter comme une douleur oculaire en raison d’une fausse localisation (douleur référée) des fibres GVA du nerf vague vers le V1 du nerf trijumeau. L’imagerie du syndrome de Horner doit inclure l’ensemble de l’axe sympathique oculaire, de l’hypothalamus (premier neurone) au cou et au thorax supérieur (deuxième neurone, jusqu’au niveau T2 de la moelle épinière), puis au sinus caverneux et à l’orbite.
Plainte principale : hypertension intracrânienne idiopathique aiguë et sévère
Les cas avec œdème papillaire, d’apparition brutale (en quelques semaines) et sévère (baisse de l’acuité visuelle ou déficit significatif du champ visuel) sont classés comme hypertension intracrânienne idiopathique fulminante.
Prise en charge recommandée : hospitalisation, drainage lombaire pour soulagement temporaire de la pression intracrânienne, traitement médical agressif (acétazolamide, corticostéroïdes) et consultation chirurgicale urgente. Les options chirurgicales incluent la fenestration de la gaine du nerf optique, la dérivation du LCR et la pose de stent vasculaire cérébral. Pour confirmer le diagnostic, une TDM, une TDMV (pour exclure une thrombose du sinus veineux), une IRM avec ou sans contraste, une VRM et une ponction lombaire sont recommandées.
Piège diagnostique : la plupart des cas d’hypertension intracrânienne idiopathique ne sont pas fulminants et peuvent être pris en charge en ambulatoire, mais l’hypertension intracrânienne idiopathique fulminante nécessite souvent une intervention chirurgicale pour prévenir une perte de vision irréversible. Une confirmation précise de l’œdème papillaire est cruciale, et il faut le différencier des pseudopapillœdèmes (druses de la papille, papille anormale, anomalies de réfraction) par autofluorescence, OCT et angiographie à la fluorescéine.
QQu'est-ce que le « Lee A » ?
A
Il s’agit d’un moyen mnémotechnique basé sur les initiales des urgences en neuro-ophtalmologie. Il désigne cinq affections : artérite, apoplexie, anévrisme, abcès et dissection artérielle. Un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels pour prévenir une perte de vision irréversible, une morbidité systémique et la mortalité.
5. Gestion des risques et relation patient-médecin
Les principales mesures pour réduire les risques médico-légaux en neuro-ophtalmologie sont présentées ci-dessous.
Mesures
Contenu
Réalisation opportune d’examens de neuro-imagerie
Prescrire sans hésitation un CT/CTA ou une IRM/ARM selon les indications
Réalisation de l’examen visuel
Périmétrie automatisée réalisée en temps opportun. En cas de cas sévère non réalisable, remplacement par la méthode de confrontation
Tri et orientation urgents
Reconnaître le grade A de Lee et le IIH fulminant, et orienter en temps opportun vers la neuro-ophtalmologie, la neurologie ou l’oto-rhino-laryngologie
Consentement éclairé
Expliquer précisément la nature, les risques, les bénéfices et les alternatives du diagnostic et du traitement
Tenue des dossiers médicaux
Créer et divulguer des dossiers complets et précis. Examiner en temps utile les résultats d’examens et prendre les mesures appropriées
Établissement de la relation avec le patient
Prévoir suffisamment de temps avant l’opération. Soins sincères et communication empathique
Pour les cas résistants au traitement, il est du devoir de l’ophtalmologiste de fournir un soutien spécialisé approprié, des conseils, une réadaptation et des services sociaux (AAO PPP).
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