تتزايد دعاوى الإهمال الطبي في جميع أنحاء الرعاية الصحية. بلغت أكبر تسوية للإهمال الطبي في التاريخ الأمريكي 229 مليون دولار، وتزايدت متوسط مبالغ التعويض وعدد المطالبات التي تتجاوز مليون دولار بشكل حاد. أطباء العيون ليسوا استثناءً، حيث يواجه 5-10% من الأطباء الممارسين سنويًا مطالبات بالمسؤولية، وقد يصل متوسط الدفع إلى مئات الآلاف من الدولارات. في 30% من جميع مطالبات الإهمال الطبي، يتم إدراج الأطباء المقيمين (المقيمين أو الزملاء) كمدعى عليهم إضافيين.
فيما يلي تفصيل الدعاوى القضائية التي أسفرت عن مدفوعات عالية.
في مراجعة بأثر رجعي لقاعدة بيانات قانونية كندية على الإنترنت، كانت معظم الحالات ناتجة عن مشاكل جراحية (46.2%) أو تشخيص خاطئ (32.7%).
يحمل مجال طب العيون العصبي مخاطر خاصة ضمن طب العيون بشكل عام. والسبب هو خطر تفويت أمراض جهازية أو عصبية كامنة، وفقدان البصر غير القابل للتراجع وفي كلتا العينين، وإمكانية الإصابة بأمراض جهازية أو الوفاة. قد يصل خطر التشخيص الخاطئ العصبي العيني من قبل طبيب العيون إلى 60-70%، مما يؤكد أهمية التعرف المناسب على الحالات الطارئة والعاجلة وفرزها وإحالتها.
في المبادئ التوجيهية للممارسة المفضلة (PPP) الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO)، تم توضيح واجبات طبيب العيون كخبير. يُطلب من الطبيب فهم حالة المريض بشكل كامل قبل الإجراءات التشخيصية والعلاجية الغازية، وشرح طبيعة التشخيص والعلاج والمخاطر والفوائد بدقة للحصول على الموافقة المستنيرة. كما يجب أن يتم إدخال التقنيات الجديدة (الأدوية والأدوات والتقنيات الجراحية) بعد تقييم دقيق للفعالية من حيث التكلفة والسلامة والفعالية.
Qما سبب كثرة دعاوى الإهمال الطبي في مجال طب العيون العصبي؟
A
بسبب ارتفاع خطر تفويت الأمراض الجهازية والعصبية، وخطر فقدان البصر غير القابل للتراجع والوفاة. يُقال إن معدل التشخيص الخاطئ العصبي العيني من قبل طبيب العيون قد يصل إلى 60-70%، كما أن صعوبة فرز وإحالة الحالات الطارئة في الوقت المناسب تساهم في ذلك.
2. الأنواع الرئيسية للإهمال الطبي والأمراض محل الدعوى
في سلسلة من 43 حالة خطأ طبي تتضمن أخطاء تشخيصية في طب العيون العصبية باستخدام قاعدة بيانات Westlaw القانونية، كان السبب الأكثر شيوعًا هو “الفشل في التشخيص”.
توزيع أسباب 28 دعوى خطأ طبي تشمل أطباء عيون متدربين مستخرجة من قاعدة بيانات LexisNexis Academic القانونية (1989-2018) هو كما يلي:
من تحليل قواعد البيانات القانونية الشاملة، تم تحديد تشخيصات عصبية عينية معرضة بشكل خاص للدعاوى القضائية.
آفات الأوعية الدموية الدماغية (30.2%): السكتة الدماغية هي أكثر الأمراض التي يتم تشخيصها خطأً. التشوهات الشريانية الوريدية، تمدد الأوعية الدموية، وانسداد الجيوب الوريدية تشكل 7.7% من الحالات لكل منها. يُشكل الخلط بين العتمة العابرة أحادية العين والسبب المرضي الشائع تحديًا كبيرًا.
الأورام داخل الجمجمة (27.9%): أورام الغدة النخامية تشكل 50%. تشمل أيضًا الأورام السحائية، الأورام النجمية الشعرية، وأورام العصب البصري. الإهمال الرئيسي هو الفشل في طلب التصوير العصبي المناسب وفحص مجال الرؤية الآلي.
التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA) (25.6%): الادعاء الشائع هو الفشل في التعرف على العلامات السريرية مثل الصداع الجديد، التغيرات البصرية الحادة، ألم العضلات الروماتزمي (PMR)، والعرج الفكي (jaw claudication).
ارتفاع الضغط داخل القحف مجهول السبب (IIH) (9.3%) واعتلالات العصب البصري الأخرى (7.0%)
Qما هو التشخيص العصبي العيني الأكثر شيوعًا في دعاوى الإهمال الطبي؟
A
الأكثر شيوعًا هي الآفات الوعائية الدماغية (30.2%)، الأورام داخل القحف (27.9%)، والتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (25.6%). الفشل في التشخيص هو السبب الأكثر شيوعًا، والإهمال الرئيسي هو عدم طلب التصوير العصبي المناسب أو اختبارات المجال البصري.
هناك عدة عوامل تزيد من خطر الأخطاء التشخيصية العصبية العينية والدعاوى القضائية.
فشل الفرز والإحالة: عدم القدرة على التعرف على الحالات الطارئة والعاجلة وإحالتها بشكل مناسب للتقييم العصبي العيني هو سبب شائع لتأخير العلاج.
مشاركة الأطباء المقيمين: 30% من جميع مطالبات سوء الممارسة الطبية تشمل أطباء مقيمين كمدعى عليهم، كما أن الإشراف غير الكافي هو أحد أسباب الدعاوى القضائية.
عدم كفاية الموافقة المستنيرة: في 17.9% من الدعاوى التي تشمل أطباء مقيمين، يُستشهد بعدم كفاية الموافقة المستنيرة كسبب.
سوء إدارة السجلات الطبية: تنص AAO PPP على أن الحفاظ على السجلات الطبية المناسبة والإفصاح الكامل والدقيق بناءً على طلب المريض هو واجب مهني.
نقص الموظفين ومشاكل الوصول: أظهرت دراسة مراقبة مستقبلية على مدى عام واحد أن نقص الوصول إلى طب الأعصاب العيني ونقص الموظفين يشكلان مصدر قلق في كل من أقسام الطوارئ والعيادات الخارجية وأقسام الدخول.
حذف الفحوصات التصويرية: يجب النظر في التصوير العصبي للمرضى الصغار أو الذين يعانون من اضطرابات عصبية أخرى أو تغيرات عصبية أو علامات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. حتى في المرضى المسنين، يُوصى بإجراء فحوصات تصويرية إضافية إذا لم يتحسنوا (Adult Strabismus PPP).
Qكيف تؤثر العلاقة مع المريض على مخاطر الدعاوى القضائية؟
A
لقد ثبت أن الجراحين الذين يخصصون وقتًا للمرضى قبل الجراحة لديهم مخاطر أقل بشكل ملحوظ في الدعاوى القضائية. غالبًا ما يكون أساس اتخاذ قرار رفع دعوى قضائية هو العوامل العاطفية (الإهمال أو سوء الفهم) بدلاً من الأخطاء السريرية، لذا فإن الرعاية الصادقة والتعاطف أمران مهمان.
4. المبادئ التوجيهية السريرية لمنع الإغفال - لي أ والتهاب الضغط داخل القحف مجهول السبب الخاطف
«Lee A» هي طريقة تذكيرية للحالات العصبية العينية الطارئة، وتشير إلى خمسة أمراض: التهاب الشرايين (Arteritis)، السكتة الدماغية (Apoplexy)، تمدد الأوعية الدموية (Aneurysm)، الخراج (Abscess)، وتسليخ الشريان (Arterial dissection). هذه أمراض طارئة حيث يُحدث التشخيص والعلاج المبكران فرقًا حاسمًا في النتيجة النهائية. وللاكتمال، نضيف أيضًا ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب الحاد الخاطف.
فيما يلي الشكاوى الرئيسية والأعلام الحمراء والأعلام الخادعة لكل مرض.
التهاب الشرايين (GCA)
الشكوى الرئيسية: صداع حاد لدى كبار السن مع أعراض بصرية
العلم الأحمر: ضعف بصري شديد، عتمة عابرة ثنائية العينين، ازدواج الرؤية، خلفية PMR. يلزم قياس سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) والبروتين التفاعلي C (CRP) والصفائح الدموية، بالإضافة إلى الموجات فوق الصوتية/خزعة الشريان الصدغي.
العلم الخادع: عوامل خطر الأوعية الدموية الأخرى تؤدي إلى تشخيص خاطئ باعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION). «التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة الكامن» قد لا تظهر عليه أعراض جهازية وقد يكون ESR/CRP طبيعيًا. إذا كان قاع العين طبيعيًا مع وجود عيب حدقي وارد نسبي (RAPD)، اشتبه في اعتلال العصب البصري الإقفاري الخلفي (PION)، والذي غالبًا ما يكون مرتبطًا بالتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.
العلم الأحمر: المرضى الحوامل أو بعد الولادة معرضون لخطر متلازمة شيهان.
المضلل: في حالة ضعف البصر الشديد الذي يمنع إجراء محيط آلي، يُوصى باختبار المواجهة. لا يمكن استبعاد الآفات داخل الجمجمة حتى مع وجود قاع عين طبيعي. قد يكون اختبار RAPD سلبيًا بسبب التناظر الثنائي.
تمدد الأوعية الدموية (شلل العصب القحفي الثالث)
الشكوى الرئيسية: شلل عضلات العين الحاد المصحوب بألم واتساع حدقة العين
العلم الأحمر: «قاعدة الحدقة» – يعتبر شلل العصب المحرك للعين المصحوب بمشاركة حدقية ناتجًا عن تمدد الأوعية الدموية في الشريان الموصل الخلفي حتى يثبت العكس.
الرنجة الحمراء: في الطوارئ، الأولوية للتصوير المقطعي المحوسب → تصوير الأوعية المقطعي المحوسب (لتأكيد النزف تحت العنكبوتية وتمدد الأوعية الدموية). التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب بدون تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي أو تصوير الأوعية المقطعي المحوسب قد يؤدي إلى تفويت تمدد الأوعية الدموية. قد تكون هناك حاجة لتصوير الأوعية الدموية بالقسطرة.
العلم الأحمر: خطر الإصابة بعدوى فطرية لدى مرضى الحماض الكيتوني السكري. آفات الجيوب الأنفية في التصوير المقطعي المحوسب → خزعة من الأنف والأذن والحنجرة → علاج مضاد للفطريات بشكل فعال.
الرنجة الحمراء: في التصوير بالرنين المغناطيسي T2، تظهر الفطريات بإشارة منخفضة (تشبه الهواء). الجمع بين شلل الأعصاب القحفية المتعددة يختلف عن الاعتلال العصبي الأحادي السكري، والجمع بين المسارات الواردة والصادرة يشير إلى وجود فطريات في قمة الحجاج.
العلم الأحمر: الاشتباه في تسلخ الشريان السباتي الداخلي أو الشريان الفقري بعد الصدمة. في المرحلة الحادة، يُعد التصوير المقطعي المحوسب وتصوير الأوعية المقطعي المحوسب فحصًا تصويريًا أوليًا مناسبًا. بعد ذلك، يمكن تأكيد وجود الدم في التجويف الكاذب للتسلخ (علامة الهلال) باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي. يلزم الدخول إلى المستشفى واستشارة طبيب الأعصاب والنظر في العلاج المضاد للصفيحات لتقليل خطر السكتة الدماغية.
المضلل: غالبًا ما يكون ألم تسلخ الشريان السباتي أو الشريان الفقري في الرقبة، ولكن قد يظهر كألم في العين بسبب توضع خاطئ (ألم مُحال) لألياف العصب المبهم الحشوية العامة في العصب ثلاثي التوائم V1. يجب أن يشمل التصوير لمتلازمة هورنر المحور الودي العيني بأكمله من تحت المهاد (العصبون الأول) إلى الرقبة وأعلى الصدر (العصبون الثاني، حتى مستوى النخاع الصدري T2)، ثم إلى الجيب الكهفي والمحجر.
الشكوى الرئيسية: فرط ضغط داخل القحف مجهول السبب حاد وشديد
تُصنف الحالات المصحوبة بوذمة حليمة العصب البصري والتي تكون بدايتها مفاجئة (في غضون أسابيع) وشديدة (انخفاض الرؤية أو عيوب مجال بصري كبيرة) على أنها فرط ضغط داخل القحف مجهول السبب الخاطف.
الإجراءات الموصى بها: الاستشفاء، التخفيف المؤقت للضغط داخل الجمجمة عبر تصريف السائل النخاعي القطني، العلاج الدوائي المكثف (أسيتازولاميد، الكورتيكوستيرويدات)، الاستشارة الجراحية العاجلة. تشمل الخيارات الجراحية فتح غمد العصب البصري، تحويلة السائل النخاعي، ودعامة الأوعية الدموية الدماغية. يُوصى بإجراء التصوير المقطعي المحوسب، تصوير الأوردة المقطعي المحوسب (لاستبعاد تخثر الجيوب الوريدية)، التصوير بالرنين المغناطيسي مع أو بدون تباين، تصوير الأوردة بالرنين المغناطيسي، والبزل القطني لتأكيد التشخيص.
إشارات مضللة: معظم حالات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب ليست مداهمة ويمكن إدارتها في العيادات الخارجية، لكن النوع المداهم غالبًا ما يتطلب تدخلًا جراحيًا لمنع فقدان البصر غير القابل للتراجع. من المهم التأكد بدقة من وجود وذمة حليمة العصب البصري، وتمييزها عن الحالات المشابهة مثل دروزن العصب البصري، الحليمة غير الطبيعية، ووذمة حليمة كاذبة ناتجة عن عيوب انكسارية (باستخدام التألق الذاتي، التصوير المقطعي التوافقي البصري، وتصوير الأوعية بالفلوريسين).
Qما هو "Lee's A"؟
A
إنها طريقة تذكيرية بالأحرف الأولى لأمراض طوارئ العصب البصري: التهاب الشرايين (Arteritis)، السكتة النزفية (Apoplexy)، تمدد الأوعية الدموية (Aneurysm)، الخراج (Abscess)، وتسليخ الشريان (Arterial dissection). هذه الأمراض هي حالات طارئة حيث يرتبط التشخيص والعلاج المبكر بمنع فقدان البصر غير القابل للتراجع، والمراضة الجهازية، والوفاة.
Zhu D, Wong A, Shah PP, Pomeranz HD. Neuro-ophthalmology malpractice: A review of the Westlaw Database.Med Leg J. 2022;90(4):200-205. doi:10.1177/00258172221109731. PMID: 36189929.
Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions.Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. doi:10.1016/j.ophtha.2021.03.008. PMID: 33713783.
Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science.J Neuroophthalmol. 2021;41(1):98-113. doi:10.1097/WNO.0000000000001031. PMID: 32826712.
Muro-Fuentes EA, Stunkel L. Diagnostic Error in Neuro-ophthalmology: Avenues to Improve.Curr Neurol Neurosci Rep. 2022;22(4):243-256. doi:10.1007/s11910-022-01189-4. PMID: 35320466.
Stunkel L, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic error and neuro-ophthalmology.Curr Opin Neurol. 2019;32(1):62-67. doi:10.1097/WCO.0000000000000635. PMID: 30516641.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
