Судебные иски о врачебной ошибке становятся все более распространенными во всей системе здравоохранения. Крупнейшее в истории США урегулирование по врачебной ошибке достигло 229 миллионов долларов, а средние суммы компенсаций и количество исков на сумму более 1 миллиона долларов резко возросли. Офтальмологи не являются исключением: ежегодно 5–10% практикующих врачей сталкиваются с исками о халатности, а средняя выплата может составлять сотни тысяч долларов. В 30% всех исков о врачебной ошибке в качестве дополнительных ответчиков указаны ординаторы или стипендиаты.
Распределение исков, приведших к крупным выплатам, выглядит следующим образом:
Осложнения после операции по удалению катаракты: 12,1 миллиона долларов
Заболевания сетчатки (включая ретинопатию недоношенных): 5,7 миллиона долларов (только ретинопатия недоношенных — 1,18 миллиона долларов)
Глаукома: 1,08 миллиона долларов
Ретроспективный обзор канадской онлайн-базы данных юридических случаев показал, что большинство случаев были связаны с хирургическими проблемами (46,2%) или диагностическими ошибками (32,7%).
Нейроофтальмология несет особые риски в офтальмологии в целом. Причинами являются риск пропустить потенциальные системные или неврологические заболевания, необратимая и двусторонняя потеря зрения, а также возможная системная заболеваемость и смертность. Риск нейроофтальмологической диагностической ошибки со стороны офтальмолога может достигать 60–70%, что подчеркивает важность правильного распознавания, триажа и направления неотложных и экстренных случаев.
В различных приоритетных клинических руководствах (PPP) Американской академии офтальмологии (AAO) четко прописаны профессиональные обязанности офтальмолога. Требуется тщательно оценивать состояние пациента перед инвазивными диагностическими и лечебными процедурами, а также точно объяснять характер, риски и преимущества диагностики и лечения для получения информированного согласия. Кроме того, внедрение новых технологий (лекарств, инструментов, хирургических методов) должно проводиться после тщательной оценки их экономической эффективности, безопасности и результативности.
QПочему в области нейроофтальмологии часто возникают судебные иски о врачебной ошибке?
A
Это связано с высоким риском пропуска системных и неврологических заболеваний, а также с риском необратимой потери зрения или смерти. Сообщается, что частота ошибочных диагнозов в нейроофтальмологии у офтальмологов может достигать 60–70%, что также обусловлено сложностью своевременной триажировки и направления пациентов с неотложными состояниями.
2. Основные типы врачебных ошибок и заболевания, являющиеся предметом судебных исков
В серии из 43 случаев врачебных ошибок, включающих нейроофтальмологические диагностические ошибки, полученной из базы данных Westlaw, наиболее часто цитируемой причиной была «неудача в диагностике (failure to diagnose)».
Распределение причин 28 случаев врачебных ошибок с участием ординаторов-офтальмологов, извлеченных из базы данных LexisNexis Academic (1989–2018 гг.), представлено ниже.
Причина
Количество случаев (доля)
Ошибка хирургической техники
16 случаев (57,1%)
Неадекватная диагностика или лечение
13 случаев (46,4%)
Неопытность интерна
9 случаев (32,1%)
Задержка оценки
6 случаев (21,4%)
Неудачное руководство и контроль за ординаторами
6 случаев (21,4%)
Ненадлежащее информированное согласие
5 случаев (17,9%)
Увеличение продолжительности операции
4 случая (14,3%)
Недостаточная осведомленность о роли интернов
2 случая (7,1%)
Нейроофтальмологические диагнозы, часто приводящие к судебным искам
Анализ всеобъемлющих юридических баз данных выявил нейроофтальмологические диагнозы, которые особенно часто становятся предметом судебных исков.
Сосудистые поражения головного мозга (30,2%): инсульт является наиболее часто неправильно диагностируемым заболеванием. Артериовенозные мальформации (АВМ), аневризмы и тромбоз венозного синуса составляют по 7,7% случаев. Серьезной проблемой является ошибочное принятие транзиторной монокулярной слепоты (ТМС) за обычную этиологию.
Внутричерепные опухоли (27,9%): опухоли гипофиза составляют 50%. Также включают менингиомы, пилоцитарные астроцитомы и опухоли зрительного нерва. Основная халатность заключается в невыполнении соответствующих нейровизуализационных исследований и автоматической периметрии.
Гигантоклеточный артериит (ГКА) (25,6%): наиболее частой претензией является неспособность распознать такие клинические признаки, как новая головная боль, острые зрительные изменения, ревматическая полимиалгия (РПМ) и перемежающаяся хромота челюсти (jaw claudication).
Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ) (9,3%) и другие оптические нейропатии (7,0%)
QКакой нейроофтальмологический диагноз чаще всего фигурирует в исках о врачебной ошибке?
A
Наиболее частыми являются цереброваскулярные заболевания (30,2%), внутричерепные опухоли (27,9%) и гигантоклеточный артериит (25,6%). Наиболее частой причиной является неверный диагноз, а основным упущением — невыполнение соответствующих нейровизуализационных исследований или периметрии.
Существует несколько факторов, способствующих диагностическим ошибкам в нейроофтальмологии и повышению риска судебных исков.
Неудачная триаж и направление: Неспособность правильно распознать и направить неотложные/экстренные случаи для нейроофтальмологической оценки является частой причиной задержки лечения.
Участие ординаторов: 30% всех исков о врачебной ошибке включают ординаторов в качестве ответчиков, а недостаточный контроль со стороны руководителей также является одной из причин судебных исков.
Недостаточное информированное согласие: в 17,9% судебных исков с участием ординаторов причиной указывается ненадлежащее информированное согласие.
Ненадлежащее ведение медицинской документации: AAO PPP определяет поддержание надлежащей медицинской документации и предоставление полных и точных записей по запросу пациента как профессиональную обязанность.
Нехватка персонала и проблемы доступа: проспективное наблюдательное исследование в течение одного года показало, что нехватка доступа к нейроофтальмологии и персонала вызывает беспокойство как в отделениях неотложной помощи, так и в амбулаторных и стационарных условиях.
Пропуск визуализирующих исследований: нейровизуализацию следует рассматривать у молодых пациентов и пациентов с другими черепно-мозговыми нарушениями, неврологическими изменениями или признаками повышения внутричерепного давления. У пожилых пациентов при отсутствии улучшения рекомендуется дополнительная визуализация (Adult Strabismus PPP).
QКак отношения с пациентом влияют на риск судебного иска?
A
Показано, что хирурги, уделяющие время пациентам перед операцией, имеют значительно более низкий риск судебных исков. Решение подать в суд часто основывается на эмоциональных факторах (игнорирование, непонимание), а не на клинической ошибке; важны искренняя забота и сочувствие.
4. Клинические рекомендации для предотвращения пропусков — «А» Ли и фульминантная идиопатическая внутричерепная гипертензия
«А» Ли — это мнемоническое правило для неотложных нейроофтальмологических заболеваний, включающее артериит (Аrteritis), апоплексию (Аpoplexy), аневризму (Аneurysm), абсцесс (Аbscess) и расслоение артерии (Аrterial dissection). Это неотложные состояния, при которых ранняя диагностика и лечение критически влияют на исход. Для полноты также описывается острая фульминантная идиопатическая внутричерепная гипертензия.
Ниже приведены основные жалобы, красные флаги и ложные признаки для каждого заболевания.
Артериит (ГКА)
Основная жалоба: острая головная боль у пожилого пациента с зрительными симптомами
Красные флаги: тяжелое нарушение зрения, двусторонняя или преходящая слепота, диплопия, фон ПМР. Необходимы измерение СОЭ, СРБ, тромбоцитов, УЗИ височной артерии/биопсия.
Красные сельди: другие факторы риска сосудистых заболеваний могут привести к ошибочному диагнозу неартериитной передней ишемической оптической нейропатии (NAION). «Скрытый гигантоклеточный артериит» может протекать без системных симптомов, с нормальными СОЭ/СРБ. При нормальном глазном дне и наличии относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD) следует заподозрить заднюю ишемическую оптическую нейропатию (PION), которая с высокой вероятностью обусловлена гигантоклеточным артериитом.
Инсульт (апоплексия гипофиза)
Основная жалоба: острая болезненная битемпоральная гемианопсия
Красный флаг: пациенты во время беременности и после родов имеют высокий риск синдрома Шихана.
Красная сельдь: при тяжелом нарушении зрения, когда автоматическая периметрия невозможна, рекомендуется конфронтационный метод. Даже при нормальном глазном дне нельзя исключить внутричерепное поражение. Из-за двусторонней симметрии возможен отрицательный ЗРА.
Аневризма (паралич третьего черепного нерва)
Основная жалоба: острая болезненная офтальмоплегия с мидриазом
Красный флаг: «правило зрачка» – глазодвигательный паралич с вовлечением зрачка до тех пор, пока не доказано обратное, считается аневризмой задней соединительной артерии.
Красная сельдь: в неотложной помощи приоритетна КТ→КТ-ангиография (для подтверждения субарахноидального кровоизлияния/аневризмы). МРТ/КТ без МР-ангиографии или КТ-ангиографии могут пропустить аневризму. В некоторых случаях необходима катетерная ангиография.
Абсцесс (мукормикоз)
Основная жалоба: Острый болезненный синдром верхушки глазницы, сопровождающийся ДКА
Красный флаг: Риск грибковой инфекции у пациентов с ДКА. КТ-изменения околоносовых пазух → биопсия у ЛОР-врача → активная противогрибковая терапия.
Ложный след: На МРТ Т2 грибок дает гипоинтенсивный сигнал (сходный с воздухом). Сочетание множественных черепно-мозговых невропатий отличается от диабетической мононевропатии; сочетание афферентных и эфферентных путей заставляет заподозрить грибок верхушки глазницы.
Основная жалоба: острый анизокория с болью (миоз: синдром Горнера)
Красный флаг: подозрение на расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии после травмы. В острой фазе КТ/КТ-ангиография являются подходящим первичным методом визуализации. Затем МРТ/МР-ангиография могут подтвердить кровь в ложном просвете расслоения (симптом полумесяца). Для снижения риска инсульта необходимы госпитализация, консультация невролога и рассмотрение антитромбоцитарной терапии.
Красная селедка: боль при расслоении сонной или позвоночной артерии часто локализуется в шее, но может иррадиировать в глаз из-за ложной локализации (отраженная боль) блуждающего нерва (GVA-волокна) в первой ветви тройничного нерва (V1). Визуализация при синдроме Горнера должна включать весь глазной симпатический путь: от гипоталамуса (первый нейрон) до шеи/верхней части грудной клетки (второй нейрон, до уровня T2 спинного мозга), а также кавернозный синус и орбиту.
Основная жалоба: острая и тяжелая идиопатическая внутричерепная гипертензия
Случаи с отеком диска зрительного нерва, острым началом (в течение нескольких недель) и тяжелым течением (снижение зрения или значительный дефект поля зрения) классифицируются как фульминантная идиопатическая внутричерепная гипертензия.
Рекомендуемые действия: госпитализация, временное снижение внутричерепного давления с помощью люмбального дренажа, активная медикаментозная терапия (ацетазоламид, кортикостероиды), экстренная консультация хирурга. Хирургические варианты включают фенестрацию оболочки зрительного нерва, шунтирование цереброспинальной жидкости и стентирование церебральных сосудов. Для подтверждения диагноза рекомендуются КТ, КТ-венография (для исключения тромбоза венозных синусов), МРТ с контрастированием или без, МР-венография и люмбальная пункция.
Красные флаги: большинство случаев идиопатической внутричерепной гипертензии не являются фульминантными и могут лечиться амбулаторно, однако фульминантная форма часто требует хирургического вмешательства для предотвращения необратимой потери зрения. Важно точное подтверждение отека диска зрительного нерва и его дифференциация от друз диска зрительного нерва, аномального диска и псевдоотека вследствие аномалий рефракции (с помощью аутофлуоресценции, ОКТ, ФАГ).
QЧто такое «Lee A»?
A
Это мнемоническое правило, обозначающее неотложные заболевания в нейроофтальмологии. Оно включает пять заболеваний: артериит (Arteritis), апоплексия (Apoplexy), аневризма (Aneurysm), абсцесс (Abscess) и расслоение артерии (Arterial dissection). Ранняя диагностика и лечение этих состояний напрямую связаны с предотвращением необратимой потери зрения, системных осложнений и смерти.
5. Управление рисками и отношения между пациентом и врачом
Основные меры по снижению судебно-медицинских рисков в нейроофтальмологии перечислены ниже.
Меры
Содержание
Своевременное проведение нейровизуализации
Без колебаний назначать КТ/КТА, МРТ/МРА по показаниям
Проведение зрительного тестирования
Своевременное проведение автоматической периметрии. При тяжелых случаях, когда выполнение невозможно, замена на метод конфронтации
Экстренная триаж и направление
Распознавание критериев Lee A и фульминантной IIH, своевременное направление к нейроофтальмологу, неврологу, оториноларингологу
Информированное согласие
Точное объяснение характера, рисков, преимуществ и альтернатив диагностики и лечения
Ведение медицинской документации
Создание и раскрытие полных и точных записей. Своевременный просмотр результатов анализов и принятие соответствующих мер
Построение отношений с пациентом
Обеспечение достаточного времени перед операцией. Честная забота и эмпатичное общение
В случаях рефрактерного лечения офтальмолог обязан обеспечить соответствующую профессиональную поддержку, консультирование, реабилитацию и социальные услуги (AAO PPP).
Zhu D, Wong A, Shah PP, Pomeranz HD. Neuro-ophthalmology malpractice: A review of the Westlaw Database.Med Leg J. 2022;90(4):200-205. doi:10.1177/00258172221109731. PMID: 36189929.
Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions.Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. doi:10.1016/j.ophtha.2021.03.008. PMID: 33713783.
Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science.J Neuroophthalmol. 2021;41(1):98-113. doi:10.1097/WNO.0000000000001031. PMID: 32826712.
Muro-Fuentes EA, Stunkel L. Diagnostic Error in Neuro-ophthalmology: Avenues to Improve.Curr Neurol Neurosci Rep. 2022;22(4):243-256. doi:10.1007/s11910-022-01189-4. PMID: 35320466.
Stunkel L, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic error and neuro-ophthalmology.Curr Opin Neurol. 2019;32(1):62-67. doi:10.1097/WCO.0000000000000635. PMID: 30516641.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
