Medizinische Kunstfehlerprozesse nehmen im gesamten Gesundheitswesen zu. Der höchste Vergleich in der US-Geschichte belief sich auf 229 Millionen Dollar, und sowohl die durchschnittlichen Entschädigungszahlungen als auch die Anzahl der Forderungen über einer Million Dollar steigen rapide an. Auch Augenärzte sind keine Ausnahme: Jährlich sind 5–10 % der praktizierenden Ärzte mit Haftungsansprüchen konfrontiert, und die durchschnittliche Zahlung kann Hunderttausende von Dollar betragen. Bei 30 % aller Kunstfehlerklagen werden Assistenzärzte (Residenten oder Fellows) als zusätzliche Beklagte aufgeführt.
Die Aufschlüsselung der Prozesse mit hohen Zahlungen ist wie folgt:
Komplikationen bei Kataraktoperationen: 12,1 Millionen Dollar
Eine retrospektive Überprüfung einer kanadischen Online-Rechtsdatenbank ergab, dass die meisten Fälle auf chirurgische Probleme (46,2 %) oder Fehldiagnosen (32,7 %) zurückzuführen waren.
Der Bereich der Neuroophthalmologie birgt innerhalb der gesamten Augenheilkunde besondere Risiken. Der Grund liegt im Risiko, potenzielle systemische oder neurologische Erkrankungen zu übersehen, irreversiblem und beidseitigem Sehverlust sowie der Möglichkeit systemischer Morbidität und Mortalität. Das Risiko einer neuroophthalmologischen Fehldiagnose durch Augenärzte kann 60–70 % erreichen, was die Bedeutung der angemessenen Erkennung, Triage und Überweisung von Notfallfällen unterstreicht.
Die verschiedenen Preferred Practice Patterns (PPP) der AAO (American Academy of Ophthalmology) legen die beruflichen Pflichten des Augenarztes fest. Vor invasiven diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen ist eine gründliche Beurteilung des Patientenzustands sowie eine genaue Aufklärung über Art, Risiken und Nutzen der Diagnose und Behandlung erforderlich, um eine informierte Einwilligung zu erhalten. Zudem sollte die Einführung neuer Technologien (Medikamente, Geräte, Operationsverfahren) erst nach sorgfältiger Bewertung von Kosten-Nutzen-Verhältnis, Sicherheit und Wirksamkeit erfolgen.
QWarum gibt es viele Arzthaftungsklagen im Bereich der Neuroophthalmologie?
A
Aufgrund des hohen Risikos, systemische oder neurologische Erkrankungen zu übersehen, sowie des hohen Risikos irreversibler Sehstörungen oder Tod. Die Fehldiagnoserate in der Neuroophthalmologie durch Augenärzte kann bis zu 60–70 % betragen, und die rechtzeitige Triage und Überweisung von Notfällen ist ebenfalls schwierig.
2. Haupttypen von Behandlungsfehlern und klageanfällige Erkrankungen
In einer Serie von 43 medizinischen Fehlern, die Fehldiagnosen in der Neuroophthalmologie umfassten und aus der Westlaw-Rechtsdatenbank stammten, war die am häufigsten genannte Ursache „Versäumnis der Diagnose (failure to diagnose)“.
Die Ursachenverteilung von 28 medizinischen Fehlerfällen, an denen augenärztliche Assistenzärzte beteiligt waren und die aus der LexisNexis Academic-Rechtsdatenbank (1989–2018) extrahiert wurden, ist wie folgt.
Ursache
Anzahl der Fälle (Anteil)
Fehler bei der Operationstechnik
16 Fälle (57,1%)
Unangemessene Diagnose oder Behandlung
13 Fälle (46,4%)
Unerfahrenheit des Assistenzarztes
9 Fälle (32,1%)
Verzögerte Beurteilung
6 Fälle (21,4%)
Versäumnis bei der Anleitung und Überwachung von Assistenzärzten
6 Fälle (21,4%)
Unzureichende informierte Einwilligung
5 Fälle (17,9%)
Verlängerung der Operationszeit
4 Fälle (14,3%)
Unzureichende Kenntnis der Beteiligung von Assistenzärzten
Eine Analyse umfassender Rechtsdatenbanken hat bestimmte neuroophthalmologische Diagnosen identifiziert, die besonders häufig zu Klagen führen.
Zerebrovaskuläre Läsionen (30,2 %): Schlaganfall ist die am häufigsten fehldiagnostizierte Erkrankung. Arteriovenöse Malformationen (AVM), Aneurysmen und Sinusvenenthrombosen machen jeweils 7,7 % der Fälle aus. Die Verwechslung mit einer transitorischen monokularen Sehstörung (TMB) als häufige Ursache stellt eine große Herausforderung dar.
Intrakranielle Tumoren (27,9 %): Hypophysentumoren machen 50 % aus. Auch Meningeome, pilozytische Astrozytome und Sehnervtumoren sind enthalten. Hauptversäumnis ist das Unterlassen der Anordnung geeigneter bildgebender Verfahren und automatischer Perimetrie.
Riesenzellarteriitis (GCA) (25,6 %): Häufig wird vorgeworfen, dass klinische Zeichen wie neu auftretende Kopfschmerzen, akute Sehveränderungen, Polymyalgia rheumatica (PMR) und Kieferclaudikation nicht erkannt wurden.
QWelche neuroophthalmologische Diagnose ist am häufigsten Gegenstand von Kunstfehlerprozessen?
A
Zerebrovaskuläre Erkrankungen (30,2 %), intrakranielle Tumoren (27,9 %) und Riesenzellarteriitis (25,6 %) sind am häufigsten. Diagnosefehler sind die häufigste Ursache, wobei das Versäumnis, geeignete bildgebende Verfahren des Gehirns oder Gesichtsfelduntersuchungen anzuordnen, als Hauptversäumnis genannt wird.
Hinter neuroophthalmologischen Diagnosefehlern und einem erhöhten Prozessrisiko stehen mehrere Faktoren.
Fehler bei Triage und Überweisung: Die Unfähigkeit, Notfall- und Akutfälle für eine neuroophthalmologische Beurteilung angemessen zu erkennen und zu überweisen, ist eine häufige Ursache für Behandlungsverzögerungen.
Beteiligung von Assistenzärzten: 30% aller Arzthaftungsansprüche nennen Assistenzärzte als Beklagte, und unzureichende Aufsicht ist ebenfalls eine Ursache für Klagen.
Unzureichende Einwilligung nach Aufklärung: Bei 17,9 % der Klagen mit Beteiligung von Assistenzärzten wird eine unzureichende Einwilligung nach Aufklärung als Ursache genannt.
Mangelhafte Führung von Krankenakten: Die AAO PPP legt als berufliche Pflicht fest, dass angemessene Krankenakten geführt und auf Wunsch des Patienten vollständige und genaue Aufzeichnungen offengelegt werden.
Personalmangel und Zugangsprobleme: Eine prospektive Beobachtungsstudie über ein Jahr zeigte, dass sowohl in der Notaufnahme, der Ambulanz als auch im stationären Bereich Bedenken hinsichtlich unzureichendem Zugang zu neuroophthalmologischer Versorgung und Personalmangel bestehen.
Verzicht auf bildgebende Untersuchungen: Bei jungen Patienten oder solchen mit anderen Hirnnervenstörungen, neurologischen Veränderungen oder Anzeichen erhöhten intrakraniellen Drucks sollte eine neuroradiologische Bildgebung in Betracht gezogen werden. Auch bei älteren Patienten wird bei fehlender Besserung eine zusätzliche Bildgebung empfohlen (Adult Strabismus PPP).
QWie beeinflusst die Beziehung zum Patienten das Klagerisiko?
A
Es wurde gezeigt, dass Chirurgen, die vor der Operation Zeit mit dem Patienten verbringen, ein signifikant geringeres Klagerisiko haben. Die Entscheidung zu klagen basiert oft eher auf emotionalen Faktoren (Nicht-ernst-genommen-werden, Missverständnisse) als auf klinischen Fehlern; aufrichtige Fürsorge und Empathie sind wichtig.
4. Klinische Leitlinien zur Vermeidung von Übersehen – Lee’s A und fulminante idiopathische intrakranielle Hypertension
„Lee’s A“ ist eine Gedächtnisstütze für dringliche neuroophthalmologische Erkrankungen, die fünf Krankheiten umfasst: Arteriitis (Arteritis), Apoplexie (Apoplexie), Aneurysma (Aneurysma), Abszess (Abszess) und Arteriendissektion (Arteriendissektion). Diese sind Notfall- und Akuterkrankungen, bei denen eine frühzeitige Diagnose und Behandlung einen entscheidenden Unterschied im endgültigen Outcome ausmachen. Der Vollständigkeit halber wird auch die akute fulminante idiopathische intrakranielle Hypertension beschrieben.
Die Hauptbeschwerden, Red Flags und Red Herrings der einzelnen Erkrankungen sind unten aufgeführt.
Arteriitis (RZA)
Hauptbeschwerde: Akute Kopfschmerzen bei älteren Patienten mit Sehstörungen
Rote Flaggen: Schwere Sehbehinderung, beidseitige oder transiente Amaurosis fugax, Doppelbilder, PMR-Anamnese. Erythrozyten-Sedimentationsrate (ESR), C-reaktives Protein (CRP), Thrombozytenzahl sowie Temporalarterien-Ultraschall/Biopsie erforderlich.
Rote Heringe: Andere vaskuläre Risikofaktoren führen zur Fehldiagnose einer nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NAION). „Okkulte Riesenzellarteriitis“ kann ohne systemische Symptome und mit normaler ESR/CRP auftreten. Bei normalem Augenhintergrund und relativem afferentem Pupillendefekt (RAPD) ist eine posteriore ischämische Optikusneuropathie (PION) zu vermuten, die häufig auf eine Riesenzellarteriitis hinweist.
Rote Flagge: Patienten während und nach der Schwangerschaft haben ein hohes Risiko für das Sheehan-Syndrom.
Roter Hering: Bei schwerer Sehbehinderung, wenn eine automatische Perimetrie nicht durchführbar ist, wird die Konfrontationsmethode empfohlen. Selbst bei normalem Augenhintergrund kann eine intrakranielle Läsion nicht ausgeschlossen werden. Aufgrund der bilateralen Symmetrie kann das RAPD negativ sein.
Aneurysma (Okulomotoriusparese)
Hauptbeschwerde: Akute schmerzhafte Augenmuskellähmung und erweiterte Pupille
Rote Flagge: „Pupillenregel“ – Eine Pupillen-beteiligende Okulomotoriusparese gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Aneurysma der Arteria communicans posterior.
Roter Hering: In der Notaufnahme hat CT → CTA (Subarachnoidalblutung/Aneurysma-Nachweis) Priorität. MRT/CT allein ohne MRA/CTA kann Aneurysmen übersehen. Eine Katheterangiographie kann erforderlich sein.
Rote Heringe: Pilze zeigen auf MRT T2 ein niedriges Signal (luftähnlich). Die Kombination mehrerer Hirnnervenlähmungen unterscheidet sich von diabetischer Mononeuropathie; eine Kombination aus afferenten und efferenten Bahnen lässt an einen Pilzbefall der Orbitaspitze denken.
Rote Flagge: Verdacht auf Dissektion der A. carotis interna oder A. vertebralis nach Trauma. In der Akutphase ist CT/CTA eine angemessene initiale Bildgebung. Anschließend können mittels MRI/MRA Blut im dissezierten falschen Lumen (Mondsichelzeichen) bestätigt werden. Zur Reduktion des Schlaganfallrisikos sind Krankenhauseinweisung, neurologische Konsultation und Erwägung einer Thrombozytenaggregationshemmung erforderlich.
Rote Heringe: Schmerzen bei Karotis- oder Vertebraldissektion treten häufig im Nacken auf, können aber durch Fehllokalisation (übertragener Schmerz) vagaler GVA-Fasern auf den Trigeminus V1 als Augenschmerz imponieren. Die Bildgebung beim Horner-Syndrom sollte die gesamte okuläre sympathische Achse vom Hypothalamus (1. Neuron) über Hals und oberen Thorax (2. Neuron, bis Th2) bis zum Sinus cavernosus und zur Orbita umfassen.
Hauptbeschwerde: Akute und schwere idiopathische intrakranielle Hypertension
Fälle mit Papillenödem, die einen akuten Beginn (innerhalb weniger Wochen) und einen schweren Verlauf (Sehverschlechterung oder signifikanter Gesichtsfeldausfall) aufweisen, werden als fulminante idiopathische intrakranielle Hypertension klassifiziert.
Empfohlenes Vorgehen: Krankenhauseinweisung, vorübergehende Senkung des intrakraniellen Drucks durch Lumbaldrainage, aggressive medikamentöse Therapie (Acetazolamid, Kortikosteroide) und notfallmäßige chirurgische Konsultation. Zu den chirurgischen Optionen gehören Optikusscheidenfensterung, CSF-Shunt-Operation und zerebrale Stentimplantation. Zur Diagnosesicherung werden CT, CTV (zum Ausschluss einer Sinusvenenthrombose), MRT mit/ohne Kontrastmittel, MRV und Lumbalpunktion empfohlen.
Red Herring: Die meisten Fälle von idiopathischer intrakranieller Hypertension sind nicht fulminant und können ambulant behandelt werden, aber die fulminante Form erfordert oft einen chirurgischen Eingriff, um einen irreversiblen Sehverlust zu verhindern. Eine genaue Beurteilung des Papillenödems ist wichtig, und es muss von Drusen der Papille, einer anomalen Papille oder einem Pseudopapillenödem aufgrund von Refraktionsanomalien unterschieden werden (mittels Autofluoreszenz, OCT, FFA).
QWas ist „Lee's A“?
A
Es handelt sich um eine Gedächtnisstütze, die aus den Anfangsbuchstaben von Notfällen in der Neuroophthalmologie besteht. Sie umfasst fünf Erkrankungen: Arteriitis, Apoplexie, Aneurysma, Abszess und Arteriendissektion. Bei diesen Erkrankungen sind Früherkennung und Behandlung entscheidend, um irreversible Sehverluste, systemische Erkrankungen und Tod zu verhindern.
CT/CTA, MRT/MRA je nach Indikation ohne Zögern anfordern
Durchführung der Sehprüfung
Automatische Perimetrie bei Bedarf. Bei schweren Fällen, die nicht durchführbar sind, Ersatz durch Konfrontationsmethode
Notfall-Triage und Überweisung
Erkennung von Lee A und fulminanter IIH, rechtzeitige Überweisung an Neuroophthalmologie, Neurologie und HNO
Informierte Einwilligung
Art, Risiken, Nutzen und Alternativen der Diagnose und Behandlung genau erklären
Führung von Krankenakten
Vollständige und genaue Aufzeichnungen erstellen und offenlegen. Untersuchungsergebnisse zeitnah überprüfen und angemessen handeln
Aufbau der Beziehung zum Patienten
Vor der Operation ausreichend Zeit einplanen. Aufrichtige Fürsorge und empathische Kommunikation
Bei therapieresistenten Fällen ist es die Pflicht des Augenarztes, angemessene fachliche Unterstützung, Beratung, Rehabilitation und soziale Dienste bereitzustellen (AAO PPP).
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