न्यूरो-नेत्र विज्ञान में चिकित्सीय त्रुटि और फोरेंसिक पहलू

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• न्यूरो-नेत्र विज्ञान क्षेत्र में चिकित्सीय त्रुटियाँ नेत्र चिकित्सकों के लिए विशेष जोखिम पैदा करती हैं, क्योंकि इनसे प्रणालीगत रोगों, तंत्रिका संबंधी रोगों की अनदेखी, अपरिवर्तनीय दृष्टि हानि या मृत्यु हो सकती है।
• मुकदमेबाजी की संभावना वाले न्यूरो-नेत्र संबंधी निदानों में सबसे आम हैं: मस्तिष्क संवहनी रोग (30.2%), इंट्राक्रैनियल ट्यूमर (27.9%), और विशाल कोशिका धमनीशोथ (25.6%)।
• चिकित्सीय त्रुटि का सबसे सामान्य कारण ‘निदान में विफलता’ है, जिसमें मुख्य लापरवाही समय पर न्यूरोइमेजिंग या दृश्य क्षेत्र परीक्षण का आदेश न देना है।
• “Lee का A” (धमनीशोथ, स्ट्रोक, धमनीविस्फार, फोड़ा, धमनी विच्छेदन) आपातकालीन न्यूरो-नेत्र विज्ञान रोगों को याद रखने की एक विधि है, जो शीघ्र ट्रायेज और रेफरल के माध्यम से चिकित्सा-कानूनी जोखिम को कम करती है।
• रोगी के साथ संबंध बनाना (ईमानदार देखभाल, प्रभावी संचार, सहानुभूति) मुकदमेबाजी को रोकने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।
• सूचित सहमति का पूर्ण पालन और सटीक चिकित्सा रिकॉर्ड का रखरखाव जोखिम प्रबंधन का आधार है।

1. न्यूरो-नेत्र विज्ञान में चिकित्सीय त्रुटि क्या है

चिकित्सा कदाचार के मुकदमे पूरे स्वास्थ्य सेवा क्षेत्र में बढ़ रहे हैं। अमेरिकी इतिहास में सबसे बड़ा चिकित्सा कदाचार समझौता 229 मिलियन डॉलर तक पहुंच गया है, और औसत मुआवजा राशि तथा 1 मिलियन डॉलर से अधिक के दावों की संख्या तेजी से बढ़ रही है। नेत्र रोग विशेषज्ञ भी इससे अछूते नहीं हैं; हर साल 5-10% अभ्यासरत चिकित्सकों को देयता दावों का सामना करना पड़ता है, और औसत भुगतान राशि सैकड़ों हजारों डॉलर तक हो सकती है। सभी चिकित्सा कदाचार दावों में से 30% में, प्रशिक्षु चिकित्सक (रेजिडेंट या फेलो) को अतिरिक्त प्रतिवादी के रूप में सूचीबद्ध किया जाता है।

उच्च भुगतान वाले मुकदमों का विवरण इस प्रकार है:

• मोतियाबिंद सर्जरी जटिलताएं: 12.1 मिलियन डॉलर
• रेटिना रोग (रेटिनोपैथी ऑफ प्रीमैच्योरिटी सहित): 5.7 मिलियन डॉलर (रेटिनोपैथी ऑफ प्रीमैच्योरिटी अकेले 1.18 मिलियन डॉलर)
• ग्लूकोमा: $1.08 मिलियन

कनाडा के एक ऑनलाइन कानूनी डेटाबेस की पूर्वव्यापी समीक्षा में पाया गया कि अधिकांश मामले सर्जिकल समस्याओं (46.2%) या गलत निदान (32.7%) के कारण हुए थे।

न्यूरो-नेत्र विज्ञान क्षेत्र में समग्र नेत्र विज्ञान की तुलना में विशेष जोखिम होते हैं। इसका कारण संभावित प्रणालीगत या तंत्रिका संबंधी रोगों को अनदेखा करने का जोखिम, अपरिवर्तनीय और द्विनेत्री दृष्टि हानि, और प्रणालीगत रुग्णता/मृत्यु की संभावना है। नेत्र चिकित्सकों द्वारा न्यूरो-नेत्र संबंधी गलत निदान का जोखिम 60-70% तक हो सकता है, जो आपातकालीन मामलों को उचित रूप से पहचानने, ट्राइएज करने और रेफर करने के महत्व को रेखांकित करता है।

AAO (अमेरिकन एकेडमी ऑफ ऑप्थैल्मोलॉजी) के विभिन्न प्राथमिकता देखभाल दिशानिर्देश (PPP) नेत्र चिकित्सकों के पेशेवर कर्तव्यों को स्पष्ट करते हैं। आक्रामक निदान या उपचार प्रक्रियाओं से पहले रोगी की स्थिति को पूरी तरह से समझना और निदान/उपचार की प्रकृति, जोखिम और लाभों को सटीक रूप से समझाकर सूचित सहमति प्राप्त करना आवश्यक है। साथ ही, नई तकनीकों (दवाओं, उपकरणों, सर्जिकल तकनीकों) को लागू करने से पहले लागत-प्रभावशीलता, सुरक्षा और प्रभावकारिता का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

Q न्यूरो-नेत्र विज्ञान के क्षेत्र में चिकित्सा दुर्घटना मुकदमेबाजी अधिक क्यों होती है?

A

इसका कारण यह है कि प्रणालीगत रोगों और तंत्रिका संबंधी रोगों के छूट जाने का जोखिम अधिक होता है, तथा अपरिवर्तनीय दृष्टि हानि और मृत्यु का जोखिम भी अधिक होता है। नेत्र रोग विशेषज्ञों द्वारा न्यूरो-नेत्र संबंधी गलत निदान की दर 60-70% तक हो सकती है, और आपातकालीन बीमारियों का समय पर ट्राइएज और रेफरल करना भी कठिन होता है।

2. चिकित्सा दुर्घटना के मुख्य प्रकार और मुकदमेबाजी के लक्षित रोग

चिकित्सा दुर्घटना के कारणों का वितरण

Westlaw कानूनी डेटाबेस का उपयोग करके 43 न्यूरो-नेत्र संबंधी निदान त्रुटियों वाले चिकित्सा कदाचार मामलों की श्रृंखला में, सबसे अधिक बार उद्धृत कारण ‘निदान में विफलता (failure to diagnose)’ था।

LexisNexis Academic कानूनी डेटाबेस (1989-2018) से निकाले गए नेत्र प्रशिक्षुओं से संबंधित चिकित्सा कदाचार के 28 मामलों के कारणों का वितरण इस प्रकार है:

कारण	मामलों की संख्या (प्रतिशत)
सर्जिकल तकनीक में त्रुटि	16 मामले (57.1%)
अनुचित निदान या उपचार	13 मामले (46.4%)
प्रशिक्षु चिकित्सकों का अनुभव की कमी	9 मामले (32.1%)
मूल्यांकन में देरी	6 मामले (21.4%)
प्रशिक्षु चिकित्सकों के मार्गदर्शन और पर्यवेक्षण में विफलता	6 मामले (21.4%)
अनुचित सूचित सहमति	5 मामले (17.9%)
सर्जरी के समय का बढ़ना	4 मामले (14.3%)
प्रशिक्षु चिकित्सकों की भागीदारी के प्रति जागरूकता की कमी	2 मामले (7.1%)

मुकदमेबाजी की संभावना वाले न्यूरो-नेत्र संबंधी निदान

व्यापक कानूनी डेटाबेस के विश्लेषण से, विशेष रूप से मुकदमेबाजी की संभावना वाले न्यूरो-नेत्र संबंधी निदानों की पहचान की गई है।

• मस्तिष्क संवहनी घाव (30.2%): स्ट्रोक सबसे अधिक बार गलत निदान किया जाने वाला रोग है। धमनीशिरा संबंधी विकृति (AVM), धमनीविस्फार, और शिरापरक साइनस अवरोध प्रत्येक मामलों का 7.7% हिस्सा हैं। क्षणिक मोनोकुलर दृष्टि हानि (TMB) को सामान्य एटियोलॉजी के रूप में गलत समझना एक महत्वपूर्ण चुनौती है।
• इंट्राक्रैनील ट्यूमर (27.9%): पिट्यूटरी ट्यूमर 50% मामलों में होते हैं। मेनिंगियोमा, पाइलोसाइटिक एस्ट्रोसाइटोमा, और ऑप्टिक तंत्रिका ट्यूमर भी शामिल हैं। मुख्य लापरवाही उपयुक्त न्यूरोइमेजिंग और स्वचालित परिमिति परीक्षण का आदेश देने में विफलता है।
• विशाल कोशिका धमनीशोथ (GCA) (25.6%): नए सिरदर्द, तीव्र दृश्य परिवर्तन, रूमेटिक पॉलीमायल्जिया (PMR), और जबड़े की लंगड़ाहट (jaw claudication) जैसे नैदानिक संकेतों को पहचानने में विफलता सामान्य दावा है।
• इडियोपैथिक इंट्राक्रैनियल हाइपरटेंशन (IIH) (9.3%) · अन्य ऑप्टिक न्यूरोपैथी (7.0%)

Q चिकित्सा कदाचार मुकदमों में सबसे अधिक बार शामिल न्यूरो-नेत्र संबंधी निदान क्या है?

A

सेरेब्रोवास्कुलर घाव (30.2%), इंट्राक्रैनियल ट्यूमर (27.9%), और विशाल कोशिका धमनीशोथ (25.6%) सबसे आम हैं। निदान में विफलता सबसे लगातार कारण है, और उचित न्यूरोइमेजिंग या दृश्य क्षेत्र परीक्षण का आदेश देने में लापरवाही प्रमुख लापरवाही के रूप में उद्धृत की जाती है।

3. मुकदमेबाजी के जोखिम को बढ़ाने वाले कारक

न्यूरो-नेत्र संबंधी निदान संबंधी त्रुटियों और मुकदमेबाजी के जोखिम को बढ़ाने वाली पृष्ठभूमि में कई कारक हैं।

• ट्रायज और रेफरल में विफलता: आपातकालीन और अत्यावश्यक मामलों को न्यूरो-नेत्र संबंधी मूल्यांकन के लिए उचित रूप से पहचानने और रेफर करने में असमर्थता, उपचार में देरी का एक सामान्य कारण है।
• प्रशिक्षु चिकित्सकों की भागीदारी: सभी चिकित्सा कदाचार दावों में से 30% में प्रशिक्षु चिकित्सकों को प्रतिवादी के रूप में सूचीबद्ध किया गया है, और पर्यवेक्षण में विफलता भी मुकदमेबाजी के कारणों में से एक है।
• अपर्याप्त सूचित सहमति: प्रशिक्षु चिकित्सकों से संबंधित 17.9% मुकदमों में अनुचित सूचित सहमति को कारण बताया गया है।
• चिकित्सा अभिलेखों का अनुचित प्रबंधन: AAO PPP उचित चिकित्सा अभिलेखों के रखरखाव और रोगी के अनुरोध पर पूर्ण एवं सटीक अभिलेखों के प्रकटीकरण को पेशेवर कर्तव्य के रूप में निर्धारित करता है।
• कर्मियों की कमी और पहुंच संबंधी समस्याएं: एक वर्षीय अनुदैर्ध्य अवलोकन अध्ययन में आपातकालीन विभाग, बाह्य रोगी और आंतरिक रोगी दोनों सेटिंग्स में न्यूरो-नेत्र विज्ञान तक पहुंच की कमी और कर्मियों की कमी को चिंता का विषय बताया गया है।
• इमेजिंग परीक्षणों का लोप: युवा रोगियों या अन्य कपालीय तंत्रिका विकारों, तंत्रिका संबंधी परिवर्तनों, या अंतःकपालीय दबाव बढ़ने के लक्षणों वाले रोगियों में न्यूरोइमेजिंग पर विचार किया जाना चाहिए। वृद्ध रोगियों में भी सुधार न होने पर अतिरिक्त इमेजिंग की सिफारिश की जाती है (Adult Strabismus PPP)।

रोगी के साथ संबंध के बारे में

नेत्र विज्ञान पारस्परिक बीमा कंपनी (OMIC) के आंकड़ों के अनुसार, जो सर्जन ऑपरेशन से पहले रोगियों पर अधिक समय बिताते हैं, उनमें चिकित्सा कदाचार के दावों की संभावना काफी कम होती है। रोगियों के मुकदमा करने का निर्णय अक्सर नैदानिक त्रुटियों के बजाय ‘अपने आप को अनदेखा या गलत समझा जाने’ की भावना पर आधारित होता है। विशेष रूप से प्रतिकूल परिणामों के बाद ईमानदार देखभाल, प्रभावी संचार और सहानुभूति मुकदमेबाजी को रोकने में महत्वपूर्ण हैं।

Q रोगी के साथ संबंध मुकदमेबाजी के जोखिम को कैसे प्रभावित करता है?

A

यह दिखाया गया है कि ऑपरेशन से पहले रोगियों पर समय बिताने वाले सर्जनों में मुकदमेबाजी का जोखिम काफी कम होता है। मुकदमा करने का निर्णय अक्सर नैदानिक त्रुटियों के बजाय भावनात्मक कारकों (अनदेखा या गलत समझा जाना) पर आधारित होता है, और ईमानदार देखभाल और सहानुभूति महत्वपूर्ण हैं।

4. नज़रअंदाज़ी से बचने के लिए नैदानिक दिशानिर्देश – ली का A और फुलमिनेंट इडियोपैथिक इंट्राक्रैनियल हाइपरटेंशन

“ली का A” आपातकालीन न्यूरो-नेत्र विज्ञान संबंधी रोगों के लिए एक स्मरणीय विधि है, जो पाँच रोगों को संदर्भित करता है: धमनीशोथ (Arteritis), आघात (Apoplexy), धमनीविस्फार (Aneurysm), फोड़ा (Abscess), और धमनी विच्छेदन (Arterial dissection)। ये आपातकालीन रोग हैं जिनमें शीघ्र निदान और उपचार अंतिम परिणाम में निर्णायक अंतर लाते हैं। पूर्णता के लिए, तीव्र फुलमिनेंट इडियोपैथिक इंट्राक्रैनियल हाइपरटेंशन को भी शामिल किया गया है।

प्रत्येक रोग के मुख्य लक्षण, रेड फ्लैग और रेड हेरिंग नीचे दिए गए हैं।

धमनीशोथ (GCA)

मुख्य शिकायत: दृश्य लक्षणों के साथ वृद्ध वयस्क में तीव्र सिरदर्द

रेड फ्लैग: गंभीर दृष्टि हानि, द्विनेत्रीय/क्षणिक अंधापन, दोहरी दृष्टि, पीएमआर पृष्ठभूमि। एरिथ्रोसाइट अवसादन दर (ईएसआर), सी-रिएक्टिव प्रोटीन (सीआरपी), प्लेटलेट गणना और टेम्पोरल धमनी अल्ट्रासाउंड/बायोप्सी आवश्यक है।

रेड हेरिंग: अन्य संवहनी जोखिम कारक गैर-धमनीशोथ पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (NAION) के रूप में गलत निदान का कारण बनते हैं। “अव्यक्त विशाल कोशिका धमनीशोथ” में प्रणालीगत लक्षण नहीं हो सकते हैं और ईएसआर/सीआरपी सामान्य हो सकता है। सामान्य फंडस के साथ सापेक्ष अभिवाही प्यूपिलरी दोष (RAPD) होने पर पश्च इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (PION) का संदेह करें, और PION में विशाल कोशिका धमनीशोथ की संभावना अधिक होती है।

स्ट्रोक (पिट्यूटरी एपोप्लेक्सी)

मुख्य शिकायत: तीव्र दर्द के साथ दोनों आँखों की बाहरी दृष्टि में कमी (बिटेम्पोरल हेमियानोप्सिया)

रेड फ्लैग: गर्भवती या प्रसवोत्तर रोगियों में शीहान सिंड्रोम का उच्च जोखिम होता है।

रेड हेरिंग: गंभीर दृष्टि हानि के मामले में जब स्वचालित परिमापी (पेरीमीटर) संभव न हो, तो कॉन्फ़्रंटेशन विधि की सिफारिश की जाती है। सामान्य फंडस होने पर भी इंट्राक्रैनियल घाव को खारिज नहीं किया जा सकता। द्विपक्षीय समरूपता के कारण RAPD नकारात्मक हो सकता है।

एन्यूरिज्म (तीसरी कपाल तंत्रिका पक्षाघात)

मुख्य शिकायत: तीव्र दर्द के साथ नेत्र पेशी पक्षाघात और फैली हुई पुतली

लाल झंडा: “पुतली का नियम” - पुतली से जुड़ा ओकुलोमोटर पक्षाघात, जब तक अन्यथा सिद्ध न हो, पश्च संचार धमनी धमनीविस्फार माना जाता है।

लाल हेरिंग: आपातकाल में CT→CTA (सबरैक्नॉइड रक्तस्राव/धमनीविस्फार की पुष्टि) को प्राथमिकता दी जाती है। MRA/CTA के बिना केवल MRI/CT से धमनीविस्फार छूटने की संभावना है। कैथेटर एंजियोग्राफी की भी आवश्यकता हो सकती है।

फोड़ा (म्यूकोरमाइकोसिस)

मुख्य शिकायत: डीकेए के साथ तीव्र दर्दनाक ऑर्बिटल एपेक्स सिंड्रोम

रेड फ्लैग: डीकेए रोगियों में फंगल संक्रमण का जोखिम। सीटी साइनस घाव → ईएनटी बायोप्सी → आक्रामक एंटीफंगल थेरेपी।

रेड हेरिंग: एमआरआई टी2 पर फंगस हाइपोइंटेंस (हवा के समान)। एकाधिक कपाल तंत्रिका पक्षाघात का संयोजन डायबिटिक मोनोन्यूरोपैथी से भिन्न होता है; अभिवाही + अपवाही मार्गों का संयोजन ऑर्बिटल एपेक्स फंगस का संदेह पैदा करता है।

धमनी विच्छेदन (हॉर्नर सिंड्रोम)

मुख्य शिकायत: तीव्र दर्द के साथ पुतली की असमानता (पुतली का सिकुड़ना: हॉर्नर सिंड्रोम)

रेड फ्लैग: चोट के बाद आंतरिक कैरोटिड या कशेरुका धमनी विच्छेदन का संदेह। तीव्र चरण में सीटी/सीटीए उपयुक्त प्रारंभिक इमेजिंग परीक्षण है। इसके बाद एमआरआई/एमआरए द्वारा विच्छेदित झूठे लुमेन में रक्त (अर्धचंद्र चिह्न) की पुष्टि की जा सकती है। स्ट्रोक जोखिम को कम करने के लिए अस्पताल में भर्ती, न्यूरोलॉजी परामर्श और एंटीप्लेटलेट थेरेपी पर विचार आवश्यक है।

रेड हेरिंग: कैरोटिड या कशेरुका धमनी विच्छेदन का दर्द अक्सर गर्दन में होता है, लेकिन वेगस तंत्रिका के जीवीए फाइबर ट्राइजेमिनल तंत्रिका V1 में गलत स्थानीयकरण (संदर्भित दर्द) कर सकते हैं, जिससे आंखों में दर्द हो सकता है। हॉर्नर सिंड्रोम की इमेजिंग में हाइपोथैलेमस (पहला न्यूरॉन) से लेकर गर्दन/ऊपरी छाती (दूसरा न्यूरॉन, वक्षीय रीढ़ T2 स्तर तक) और फिर कैवर्नस साइनस/कक्षा तक संपूर्ण ओकुलर सहानुभूति तंत्रिका अक्ष शामिल होना चाहिए।

फुलमिनेंट इडियोपैथिक इंट्राक्रैनील हाइपरटेंशन

मुख्य शिकायत: तीव्र और गंभीर अज्ञातहेतुक इंट्राक्रैनील उच्च रक्तचाप

पैपिलोएडेमा के साथ, तीव्र शुरुआत (कुछ हफ्तों के भीतर) और गंभीर (दृष्टि हानि या महत्वपूर्ण दृश्य क्षेत्र दोष) वाले मामलों को फुलमिनेंट अज्ञातहेतुक इंट्राक्रैनील उच्च रक्तचाप के रूप में वर्गीकृत किया जाता है।

अनुशंसित प्रबंधन: अस्पताल में भर्ती, काठ का जल निकासी द्वारा इंट्राक्रैनील दबाव का अस्थायी राहत, आक्रामक दवा उपचार (एसिटाज़ोलमाइड, कॉर्टिकोस्टेरॉइड), और तत्काल शल्य चिकित्सा परामर्श। शल्य चिकित्सा विकल्पों में ऑप्टिक तंत्रिका म्यान फेनेस्ट्रेशन, सीएसएफ शंट सर्जरी, और सेरेब्रल वैस्कुलर स्टेंटिंग शामिल हैं। निदान की पुष्टि के लिए सीटी, सीटीवी (शिरापरक साइनस थ्रोम्बोसिस को बाहर करने के लिए), कंट्रास्ट के साथ या बिना एमआरआई, एमआरवी, और काठ का पंचर अनुशंसित है।

रेड हेरिंग: अधिकांश अज्ञातहेतुक इंट्राक्रैनील उच्च रक्तचाप के मामले फुलमिनेंट नहीं होते हैं और बाह्य रोगी आधार पर प्रबंधित किए जा सकते हैं, लेकिन फुलमिनेंट अज्ञातहेतुक इंट्राक्रैनील उच्च रक्तचाप को अपरिवर्तनीय दृष्टि हानि को रोकने के लिए अक्सर शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। पैपिलोएडेमा की सटीक पुष्टि महत्वपूर्ण है, और ऑप्टिक डिस्क ड्रूसन, असामान्य ऑप्टिक डिस्क, और अपवर्तक त्रुटियों के कारण स्यूडोपैपिलोएडेमा से अंतर (स्वतः प्रतिदीप्ति, ओसीटी, एफएफए द्वारा) आवश्यक है।

Q "Lee का A" क्या है?

A

यह न्यूरो-नेत्र विज्ञान की आपातकालीन बीमारियों को दर्शाने वाली एक स्मरणीय विधि है। यह पाँच बीमारियों को संदर्भित करता है: धमनीशोथ (Arteritis), आघात (Apoplexy), धमनीविस्फार (Aneurysm), फोड़ा (Abscess), और धमनी विच्छेदन (Arterial dissection)। इनका शीघ्र निदान और उपचार अपरिवर्तनीय दृष्टि हानि, प्रणालीगत रुग्णता और मृत्यु को रोकने के लिए सीधे तौर पर आवश्यक आपातकालीन रोग हैं।

5. जोखिम प्रबंधन और रोगी-चिकित्सक संबंध

न्यूरो-नेत्र विज्ञान क्षेत्र में चिकित्सा-कानूनी जोखिम को कम करने के मुख्य उपाय नीचे दिए गए हैं।

उपाय	विवरण
समय पर न्यूरोइमेजिंग परीक्षण	संकेत के अनुसार बिना झिझक CT/CTA, MRI/MRA का आदेश देना
दृश्य परीक्षण का कार्यान्वयन	स्वचालित परिमापी का समय पर उपयोग। गंभीर मामलों में जहां यह संभव न हो, वैकल्पिक रूप से सामना विधि का उपयोग
आपातकालीन ट्रायेज और रेफरल	ली के A और फुलमिनेंट IIH को पहचानें, और समय पर न्यूरो-ऑप्थैल्मोलॉजी, न्यूरोलॉजी, और ईएनटी में रेफर करें
सूचित सहमति	निदान, उपचार की प्रकृति, जोखिम, लाभ और विकल्पों की सटीक व्याख्या
चिकित्सा अभिलेखों का रखरखाव	पूर्ण और सटीक अभिलेख बनाना और प्रकट करना। परीक्षण परिणामों की समय पर समीक्षा करना और उचित कार्रवाई करना
रोगी के साथ संबंध बनाना	सर्जरी से पहले पर्याप्त समय सुनिश्चित करें। ईमानदार देखभाल और सहानुभूतिपूर्ण संचार

उपचार-प्रतिरोधी मामलों के लिए, उपयुक्त विशेषज्ञ सहायता, परामर्श, पुनर्वास और सामाजिक कल्याण सेवाएं प्रदान करना नेत्र रोग विशेषज्ञ का कर्तव्य है (AAO PPP)।

प्रतिकूल परिणाम के बाद की कार्रवाई

मरीजों द्वारा मुकदमा दायर करने का निर्णय अक्सर नैदानिक त्रुटियों के बजाय ‘अनदेखा किए जाने या गलत समझे जाने’ की भावना पर आधारित होता है। प्रतिकूल परिणाम के बाद, ईमानदार देखभाल और प्रभावी संचार अत्यंत महत्वपूर्ण हो जाता है।

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