Tıbbi malpraktis davaları sağlık hizmetleri genelinde artış eğilimindedir. ABD tarihindeki en büyük tıbbi malpraktis uzlaşması 229 milyon dolara ulaşmış olup, ortalama tazminat miktarı ve 1 milyon doları aşan talep sayısı hızla artmaktadır. Göz doktorları da istisna değildir; her yıl pratisyen hekimlerin %5-10’u sorumluluk talepleriyle karşı karşıya kalmakta ve ortalama ödeme tutarı yüz binlerce doları bulabilmektedir. Tüm tıbbi malpraktis taleplerinin %30’unda asistan hekimler (stajyer veya fellow) ek davalı olarak yer almaktadır.
Yüksek ödemeye yol açan davaların dökümü aşağıdaki gibidir:
Katarakt cerrahisi komplikasyonları: 12,1 milyon dolar
Kanada çevrimiçi hukuk veri tabanının retrospektif bir incelemesinde, vakaların çoğunun cerrahi sorunlardan (%46,2) veya yanlış tanıdan (%32,7) kaynaklandığı görülmüştür.
Nöro-oftalmoloji alanı, genel oftalmoloji içinde özel riskler taşır. Bunun nedeni, potansiyel sistemik veya nörolojik hastalıkların gözden kaçırılma riski, geri dönüşümsüz ve iki taraflı görme kaybı ve sistemik morbidite/mortalite olasılığıdır. Oftalmologlar tarafından nöro-oftalmolojik yanlış tanı riski %60-70’e ulaşabilir ve acil vakaların uygun şekilde tanınması, triyajı ve sevkinin önemi vurgulanmaktadır.
AAO (Amerikan Oftalmoloji Akademisi) tarafından yayınlanan çeşitli öncelikli uygulama kılavuzlarında (PPP), oftalmologların profesyonel sorumlulukları açıkça belirtilmiştir. İnvaziv tanı ve tedavi prosedürlerinden önce hastanın durumu tam olarak değerlendirilmeli, tanı ve tedavinin doğası, riskleri ve faydaları doğru bir şekilde açıklanarak bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Ayrıca, yeni teknolojilerin (ilaçlar, cihazlar, cerrahi teknikler) tanıtımı, maliyet-etkinlik, güvenlik ve etkinlik dikkatlice değerlendirildikten sonra yapılmalıdır.
QNöro-oftalmoloji alanında tıbbi malpraktis davalarının sık olmasının nedeni nedir?
A
Sistemik ve nörolojik hastalıkların gözden kaçırılma riski, geri dönüşümsüz görme kaybı ve ölüm riskinin yüksek olmasıdır. Oftalmologlar tarafından nöro-oftalmolojik yanlış tanı oranının %60-70’e ulaşabildiği ve acil hastalıkların zamanında triyajı ve sevkinin zor olduğu da buna katkıda bulunmaktadır.
2. Tıbbi Malpraktisin Ana Tipleri ve Dava Konusu Hastalıklar
Westlaw hukuk veritabanı kullanılarak yapılan 43 nöro-oftalmik tanı hatası içeren tıbbi hata serisinde en sık belirtilen neden “tanı koyamama (failure to diagnose)” idi.
LexisNexis Academic hukuk veritabanından (1989-2018) çıkarılan, oftalmoloji asistanlarının dahil olduğu 28 tıbbi hata davasının neden dağılımı aşağıdaki gibidir:
Neden
Vaka sayısı (yüzde)
Cerrahi teknik hatası
16 vaka (%57.1)
Uygun olmayan tanı veya tedavi
13 vaka (%46.4)
Asistan doktorun deneyimsizliği
9 vaka (%32.1)
Değerlendirmede gecikme
6 vaka (%21.4)
Stajyer doktorların denetiminde başarısızlık
6 vaka (%21.4)
Uygunsuz aydınlatılmış onam
5 vaka (%17.9)
Ameliyat süresinin uzaması
4 vaka (%14.3)
Stajyer doktorların rolü konusunda farkındalık eksikliği
2 vaka (%7.1)
Davaya yol açma eğilimi yüksek nöro-oftalmolojik tanılar
Kapsamlı hukuk veritabanı analizleri, özellikle dava edilmeye yatkın nöro-oftalmolojik tanıları belirlemiştir.
Serebrovasküler lezyonlar (%30.2): İnme en sık yanlış tanı konulan hastalıktır. Arteriovenöz malformasyonlar (AVM), anevrizmalar ve venöz sinüs tıkanıklığı vakaların %7.7’sini oluşturur. Geçici monoküler görme kaybını (TMB) yaygın bir etiyoloji ile karıştırmak önemli bir sorundur.
İntrakraniyal tümörler (%27.9): Hipofiz tümörleri %50’sini oluşturur. Menenjiyom, pilositik astrositom ve optik sinir tümörleri de dahildir. Temel ihmal, uygun nörogörüntüleme ve otomatik perimetri istememektir.
Dev Hücreli Arterit (GCA) (%25.6): Yeni başlayan baş ağrısı, akut görme değişiklikleri, romatizmal polimiyalji (PMR) ve çene kladikasyonu gibi klinik belirtilerin fark edilmemesi yaygın bir iddiadır.
İdiyopatik Intrakraniyal Hipertansiyon (IIH) (%9.3) ve Diğer Optik Nöropatiler (%7.0)
QTıbbi malpraktis davalarında en sık sorun olan nöro-oftalmolojik tanı nedir?
A
Serebrovasküler hastalıklar (%30,2), intrakraniyal tümörler (%27,9) ve dev hücreli arterit (%25,6) en sık görülenlerdir. Tanı koyamama en sık neden olup, uygun nörogörüntüleme veya görme alanı testi istenmemesi başlıca kusur olarak belirtilmektedir.
Nöro-oftalmolojik tanı hataları ve dava riskini artıran birden fazla faktör bulunmaktadır.
Triyaj ve sevk başarısızlığı: Acil vakaların nöro-oftalmolojik değerlendirme için uygun şekilde tanınmaması ve sevk edilmemesi, tedavide gecikmenin yaygın bir nedenidir.
Asistan hekimlerin dahil olması: Tüm tıbbi hata taleplerinin %30’unda asistan hekimler davalı olarak yer almakta ve denetim eksikliği de dava nedenlerinden biridir.
Aydınlatılmış onam eksikliği: Asistan hekimlerin dahil olduğu davaların %17,9’unda uygunsuz aydınlatılmış onam neden olarak gösterilmektedir.
Tıbbi kayıt yönetiminde eksiklik: AAO PPP, uygun tıbbi kayıt tutulmasını ve hasta talebi üzerine tam ve doğru kayıtların açıklanmasını profesyonel bir sorumluluk olarak belirlemiştir.
Personel yetersizliği ve erişim sorunları: Bir yıllık prospektif gözlemsel çalışma, acil servis, poliklinik ve yatan hasta ortamlarında nöro-oftalmolojiye erişim eksikliği ve personel yetersizliğinin endişe verici olduğunu göstermiştir.
Görüntülemenin atlanması: Genç hastalarda veya diğer nörolojik bozukluklar, nörolojik değişiklikler veya kafa içi basınç artışı belirtileri olan hastalarda nörogörüntüleme düşünülmelidir. Yaşlı hastalarda da düzelme olmazsa ek görüntüleme önerilir (Adult Strabismus PPP).
QHasta ile ilişki dava riskini nasıl etkiler?
A
Ameliyat öncesinde hastaya zaman ayıran cerrahların dava riskinin anlamlı derecede düşük olduğu gösterilmiştir. Dava açma kararının temeli klinik hatadan çok duygusal faktörlerdir (önemsenmeme, yanlış anlaşılma) ve dürüst bakım ile empati önemlidir.
4. Gözden kaçırmaları önlemek için klinik kılavuz – Lee’nin A’sı ve fulminan idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon
«Lee’nin A’sı», acil nöro-oftalmolojik hastalıklar için bir anımsatıcıdır ve arterit (Arteritis), apopleksi (Apoplexy), anevrizma (Aneurysm), apse (Abscess) ve arter diseksiyonu (Arterial dissection) olmak üzere beş hastalığı ifade eder. Bunlar, erken tanı ve tedavinin nihai sonuçta belirleyici fark yarattığı acil hastalıklardır. Tamlık açısından akut fulminan idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon da eklenmiştir.
Her hastalığın ana şikayeti, kırmızı bayrakları ve kırmızı ringaları aşağıda gösterilmiştir.
Arterit (GCA)
Ana şikayet: Görme semptomları olan yaşlılarda akut baş ağrısı
Kırmızı bayrak: Şiddetli görme kaybı, bilateral geçici amaurosis, diplopi, PMR öyküsü. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP) ve trombosit ölçümü ile temporal arter ultrasonu/biyopsisi gerekir.
Kırmızı ringa: Diğer vasküler risk faktörleri, non-arteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION) ile yanlış tanıya yol açar. «Gizli dev hücreli arterit» sistemik semptomlar olmadan ve normal ESR/CRP ile seyredebilir. Fundus normal ve rölatif afferent pupil defekti (RAPD) varsa posterior iskemik optik nöropati (PION) düşünülmeli; PION büyük olasılıkla dev hücreli arterite bağlıdır.
İnme (Hipofiz apopleksisi)
Ana şikayet: Akut ağrılı bilateral temporal hemianopsi
Kırmızı bayrak: Gebelik ve doğum sonrası hastalar Sheehan sendromu açısından yüksek risk altındadır.
Kırmızı ringa: Şiddetli görme kaybı nedeniyle otomatik perimetri yapılamıyorsa konfrontasyon yöntemi önerilir. Normal fundus varlığında bile intrakraniyal lezyonlar dışlanamaz. Bilateral simetri nedeniyle RAPD negatif olabilir.
Anevrizma (üçüncü sinir felci)
Ana şikayet: Akut ağrılı göz kas felci ve midriyazis
Kırmızı bayrak: «Pupil kuralı» – Pupil tutulumu olan okülomotor sinir felci, aksi kanıtlanana kadar posterior komünikan arter anevrizması olarak kabul edilir.
Kırmızı ringa: Acilde öncelik BT→BTA (subaraknoid kanama/anevrizma doğrulaması) şeklindedir. MRA veya BTA olmadan tek başına MRG/BT anevrizmayı gözden kaçırabilir. Bazı durumlarda kateter anjiyografi gerekebilir.
Apse (mukormikoz)
Ana şikayet: DKA ile birlikte akut ağrılı orbital apeks sendromu
Kırmızı bayrak: Travma sonrası internal karotis veya vertebral arter diseksiyonundan şüphelenilir. Akut dönemde BT ve BTA uygun ilk görüntüleme yöntemleridir. Ardından MRG ve MRA ile diseksiyonun yalancı lümenindeki kan (hilal işareti) doğrulanabilir. İnme riskini azaltmak için yatış, nöroloji konsültasyonu ve antiplatelet tedavinin değerlendirilmesi gereklidir.
Kırmızı ringa: Karotis veya vertebral arter diseksiyonunun ağrısı sıklıkla boyunda olur, ancak vagus siniri GVA liflerinin trigeminal sinir V1’e yanlış lokalizasyonu (yansıyan ağrı) nedeniyle göz ağrısı olarak ortaya çıkabilir. Horner sendromunda görüntüleme, hipotalamustan (1. nöron) boyun ve üst göğüse (2. nöron, torasik omurilik T2 seviyesine kadar) ve ardından kavernöz sinüs ve orbite uzanan oküler sempatik yolun tamamını kapsamalıdır.
Ana şikayet: Akut ve şiddetli idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon
Papilödem eşliğinde, başlangıcı ani (birkaç hafta içinde) ve şiddetli (görme azalması veya belirgin görme alanı defekti) olan vakalar fulminan idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon olarak sınıflandırılır.
Önerilen yaklaşım: Yatış, lomber drenaj ile geçici kafa içi basınç azaltılması, agresif medikal tedavi (asetazolamid, kortikosteroidler) ve acil cerrahi konsültasyon. Cerrahi seçenekler arasında optik sinir kılıfı fenestrasyonu, BOS şantı ve serebral vasküler stentleme bulunur. Kesin tanı için BT, BTV (venöz sinüs trombozunu dışlamak için), kontrastlı veya kontrastsız MRG, MRV ve lomber ponksiyon önerilir.
Yanıltıcı işaretler: Çoğu idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon olgusu fulminan değildir ve ayaktan yönetilebilir, ancak fulminan tip, geri dönüşümsüz görme kaybını önlemek için sıklıkla cerrahi müdahale gerektirir. Papilödemin doğru bir şekilde doğrulanması önemlidir ve optik disk druzeni, anormal disk ve kırma kusuruna bağlı psödopapilödemden (otofloresans, OKT, FFA ile) ayırt edilmelidir.
Q«Lee'nin A'sı» nedir?
A
Nöro-oftalmolojik acil durumları belirten bir kısaltma hafıza tekniğidir. Arterit, Apopleksi, Anevrizma, Apse ve Arteriyel diseksiyon olmak üzere beş hastalığı ifade eder. Bunlar, erken tanı ve tedavinin geri dönüşümsüz görme kaybı, sistemik morbidite ve mortaliteyi önlemeyle doğrudan ilişkili olduğu acil durumlardır.
Nöro-oftalmolojide adli tıbbi riski azaltmak için başlıca önlemler aşağıda verilmiştir.
Önlemler
İçerik
Nörogörüntülemenin zamanında yapılması
Endikasyona göre CT/CTA, MRI/MRA’yı tereddüt etmeden isteyin
Görme testinin yapılması
Otomatik perimetriyi zamanında uygulayın. Uygulanamayan ciddi vakalarda konfrontasyon yöntemi ile değiştirin
Acil triyaj ve sevk
Lee A ve fulminan IIH’yi tanıma ve nöro-oftalmoloji, nöroloji ve kulak burun boğaza zamanında sevk
Bilgilendirilmiş onam
Tanı ve tedavinin doğası, riskleri, yararları ve alternatiflerini doğru bir şekilde açıklama
Tıbbi kayıtların tutulması
Tam ve doğru kayıtlar oluşturma ve ifşa etme. Test sonuçlarını zamanında gözden geçirme ve uygun eylemi yapma
Hasta ile ilişki kurma
Ameliyat öncesi yeterli zaman ayırma. Dürüst bakım ve empatik iletişim
Tedaviye dirençli vakalarda, uygun uzman desteği, danışmanlık, rehabilitasyon ve sosyal hizmetlerin sağlanması göz doktorunun sorumluluğundadır (AAO PPP).
Zhu D, Wong A, Shah PP, Pomeranz HD. Neuro-ophthalmology malpractice: A review of the Westlaw Database.Med Leg J. 2022;90(4):200-205. doi:10.1177/00258172221109731. PMID: 36189929.
Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions.Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. doi:10.1016/j.ophtha.2021.03.008. PMID: 33713783.
Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science.J Neuroophthalmol. 2021;41(1):98-113. doi:10.1097/WNO.0000000000001031. PMID: 32826712.
Muro-Fuentes EA, Stunkel L. Diagnostic Error in Neuro-ophthalmology: Avenues to Improve.Curr Neurol Neurosci Rep. 2022;22(4):243-256. doi:10.1007/s11910-022-01189-4. PMID: 35320466.
Stunkel L, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic error and neuro-ophthalmology.Curr Opin Neurol. 2019;32(1):62-67. doi:10.1097/WCO.0000000000000635. PMID: 30516641.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
