Le cause per negligenza medica sono in aumento in tutto il settore sanitario. Il più grande accordo per negligenza medica nella storia degli Stati Uniti ha raggiunto 229 milioni di dollari, e l’importo medio del risarcimento e il numero di richieste superiori a un milione di dollari sono aumentati rapidamente. Gli oftalmologi non fanno eccezione: ogni anno il 5-10% dei medici in attività si trova ad affrontare richieste di risarcimento, con un importo medio che può raggiungere centinaia di migliaia di dollari. Nel 30% di tutte le richieste di negligenza medica, i medici in formazione (specializzandi o borsisti) sono indicati come imputati aggiuntivi.
La ripartizione delle cause che hanno portato a pagamenti elevati è la seguente.
Malattie della retina (inclusa la retinopatia del prematuro): 5,7 milioni di dollari (solo retinopatia del prematuro: 1,18 milioni di dollari)
Glaucoma: 1,08 milioni di dollari
Una revisione retrospettiva di un database legale online canadese ha rilevato che la maggior parte dei casi era dovuta a problemi chirurgici (46,2%) o a diagnosi errate (32,7%).
Il settore della neuro-oftalmologia comporta rischi particolari all’interno dell’oftalmologia generale. Ciò è dovuto al rischio di non riconoscere potenziali malattie sistemiche o neurologiche, alla perdita irreversibile e bilaterale della vista e alla possibilità di morbilità e mortalità sistemiche. Il rischio di diagnosi errate neuro-oftalmologiche da parte degli oftalmologi può raggiungere il 60-70%, sottolineando l’importanza di riconoscere, triage e indirizzare adeguatamente i casi di emergenza e urgenza.
Le Preferred Practice Patterns (PPP) dell’American Academy of Ophthalmology (AAO) codificano le responsabilità professionali degli oftalmologi. È richiesto di valutare a fondo le condizioni del paziente prima di procedure diagnostiche e terapeutiche invasive, e di ottenere un consenso informato spiegando accuratamente la natura, i rischi e i benefici della diagnosi e del trattamento. Inoltre, l’introduzione di nuove tecnologie (farmaci, dispositivi, tecniche chirurgiche) dovrebbe avvenire solo dopo un’attenta valutazione del rapporto costo-efficacia, della sicurezza e dell’efficacia.
QQual è il motivo per cui ci sono molte cause per malpractice medica nel campo della neuro-oftalmologia?
A
Ciò è dovuto all’alto rischio di mancata diagnosi di malattie sistemiche e neurologiche, nonché al rischio di perdita irreversibile della vista e di morte. Si stima che il tasso di errore diagnostico neuro-oftalmologico da parte degli oftalmologi possa raggiungere il 60-70%, e anche la difficoltà di un tempestivo triage e rinvio delle emergenze contribuisce a questa situazione.
2. Principali tipologie di malpractice medica e malattie oggetto di cause legali
In una serie di 43 casi di errore medico comprendenti errori diagnostici neuro-oftalmologici, estratti dal database legale Westlaw, la causa più frequentemente citata è stata la “mancata diagnosi (failure to diagnose)”.
La distribuzione delle cause di 28 casi di contenzioso per errore medico che coinvolgono medici in formazione in oftalmologia, estratti dal database legale LexisNexis Academic (1989-2018), è la seguente.
Causa
Numero di casi (percentuale)
Errore nella tecnica chirurgica
16 casi (57,1%)
Diagnosi o trattamento inappropriati
13 casi (46,4%)
Inesperienza del medico in formazione
9 casi (32,1%)
Ritardo nella valutazione
6 casi (21,4%)
Fallimento nella supervisione e guida dei medici in formazione
6 casi (21,4%)
Consenso informato inadeguato
5 casi (17,9%)
Prolungamento del tempo operatorio
4 casi (14,3%)
Scarsa consapevolezza del coinvolgimento dei medici in formazione
2 casi (7,1%)
Diagnosi neuro-oftalmologiche soggette a contenzioso
Dall’analisi di database legali completi, sono state identificate diagnosi neuro-oftalmologiche particolarmente soggette a contenzioso.
Patologie cerebrovascolari (30,2%): l’ictus è la condizione più frequentemente diagnosticata erroneamente. Malformazioni artero-venose (MAV), aneurismi e trombosi del seno venoso rappresentano ciascuno il 7,7% dei casi. Un problema significativo è confondere l’amaurosi fugace (TMB) con una causa comune.
Tumori intracranici (27,9%): i tumori ipofisari costituiscono il 50%. Sono inclusi anche meningiomi, astrocitomi pilocitici e tumori del nervo ottico. L’errore principale è non aver richiesto appropriate neuroimmagini e perimetria automatizzata.
Arterite a cellule giganti (GCA) (25,6%): l’affermazione comune è il mancato riconoscimento di segni clinici come cefalea di nuova insorgenza, alterazioni visive acute, polimialgia reumatica (PMR) e claudicatio mandibolare.
Ipertensione endocranica idiopatica (IIH) (9,3%) e altre neuropatie ottiche (7,0%)
QQual è la diagnosi neuro-oftalmologica più frequentemente coinvolta nelle cause per malpractice medica?
A
Le più comuni sono le patologie cerebrovascolari (30,2%), i tumori intracranici (27,9%) e l’arterite a cellule giganti (25,6%). La causa più frequente è la mancata diagnosi, e la negligenza principale è non aver ordinato appropriati esami di neuroimaging o del campo visivo.
3. Fattori che aumentano il rischio di contenzioso
Diversi fattori contribuiscono al rischio di errori diagnostici neuro-oftalmologici e di contenzioso.
Fallimento nel triage e nell’invio: l’incapacità di riconoscere e inviare correttamente i casi urgenti/emergenti per una valutazione neuro-oftalmologica è una causa comune di ritardo nel trattamento.
Coinvolgimento dei medici in formazione: il 30% di tutte le richieste di risarcimento per errori medici coinvolge medici in formazione come imputati, e la mancanza di supervisione è una delle cause di contenzioso.
Consenso informato inadeguato: nel 17,9% delle cause legali che coinvolgono medici in formazione, un consenso informato inappropriato è citato come causa.
Gestione inadeguata della documentazione medica: l’AAO PPP stabilisce come dovere professionale mantenere una documentazione medica appropriata e divulgare registrazioni complete e accurate su richiesta del paziente.
Carenza di personale e problemi di accesso: uno studio osservazionale prospettico di un anno ha mostrato preoccupazioni per la mancanza di accesso alla neuro-oftalmologia e carenza di personale sia in contesti di pronto soccorso, ambulatoriali che di ricovero.
Omissione di esami di imaging: la neuroimaging dovrebbe essere considerata in pazienti giovani o con altri disturbi neurologici, cambiamenti neurologici o segni di aumento della pressione intracranica. Anche nei pazienti anziani, se non si osserva miglioramento, si raccomandano ulteriori esami di imaging (Adult Strabismus PPP).
QIn che modo la relazione con il paziente influisce sul rischio di causa?
A
È stato dimostrato che i chirurghi che dedicano tempo ai pazienti prima dell’intervento hanno un rischio di causa significativamente più basso. La decisione di fare causa si basa spesso su fattori emotivi (sentirsi trascurati o fraintesi) piuttosto che su errori clinici; una cura sincera e l’empatia sono importanti.
4. Linee guida cliniche per prevenire omissioni diagnostiche – La A di Lee e l’ipertensione intracranica idiopatica fulminante
La «A di Lee» è un metodo mnemonico per le emergenze neuro-oftalmologiche, che comprende cinque malattie: arterite (Arterite), apoplessia (Apoplexy), aneurisma (Aneurisma), ascesso (Ascesso) e dissezione arteriosa (Arterial dissection). Queste sono condizioni urgenti/emergenti in cui la diagnosi precoce e il trattamento fanno una differenza decisiva nell’esito finale. Per completezza, viene descritta anche l’ipertensione intracranica idiopatica fulminante acuta.
Di seguito sono riportati i sintomi principali, i red flag e i red herring di ciascuna malattia.
Arterite (GCA)
Sintomo principale: mal di testa acuto in un anziano con sintomi visivi
Bandiera rossa: grave deficit visivo, amaurosi fugace bilaterale, diplopia, storia di polimialgia reumatica. Necessari velocità di eritrosedimentazione (VES), proteina C-reattiva (PCR), conta piastrinica ed ecografia/biopsia dell’arteria temporale.
Falso indizio: altri fattori di rischio vascolare portano a una diagnosi errata di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION). L’arterite a cellule giganti “occulta” può presentarsi senza sintomi sistemici e con VES/PCR normali. Se il fondo oculare è normale ma è presente un difetto pupillare afferente relativo (RAPD), sospettare una neuropatia ottica ischemica posteriore (PION), che è molto probabilmente dovuta ad arterite a cellule giganti.
Bandiera rossa: le pazienti in gravidanza o nel postpartum hanno un alto rischio di sindrome di Sheehan.
Falso indizio: in caso di grave deficit visivo che impedisce la perimetria automatica, si raccomanda il confronto manuale. Anche con fondo oculare normale, non si può escludere una patologia intracranica. A causa della simmetria bilaterale, il RAPD può essere negativo.
Aneurisma (paralisi del terzo nervo cranico)
Sintomo principale: paralisi oculomotoria acuta dolorosa e midriasi
Bandiera rossa: «Regola pupillare» – la paralisi del nervo oculomotore con coinvolgimento pupillare deve essere considerata come dovuta a un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore fino a prova contraria.
Falso indizio: in emergenza, priorità a TC → angio-TC (per confermare emorragia subaracnoidea/aneurisma). RM/TC senza angio-RM o angio-TC possono non rilevare un aneurisma. In alcuni casi può essere necessaria l’angiografia cateterizzata.
Bandiera rossa: rischio di infezione fungina nei pazienti con DKA. Lesioni sinusali alla TC → biopsia ORL → terapia antimicotica aggressiva.
Falso indizio: alla RM T2 i funghi appaiono ipointensi (simili all’aria). La combinazione di paralisi di più nervi cranici, a differenza della neuropatia diabetica mononeuritica, con coinvolgimento di vie afferenti ed efferenti, suggerisce un’infezione fungina dell’apice orbitario.
Bandiera rossa: sospettare una dissezione dell’arteria carotide interna o vertebrale post-traumatica. In fase acuta, la TC/angio-TC è un esame iniziale appropriato. Successivamente, la RM/angio-RM può confermare il sangue nel falso lume dissecato (segno della mezzaluna). Per ridurre il rischio di ictus, sono necessari ricovero, consulto neurologico e considerazione della terapia antiaggregante.
Falso indizio: il dolore della dissezione carotidea o vertebrale è spesso localizzato al collo, ma può presentarsi come dolore oculare a causa di una localizzazione errata (dolore riferito) delle fibre GVA vagali sul nervo trigemino V1. L’imaging nella sindrome di Horner dovrebbe includere l’intero asse simpatico oculare, dall’ipotalamo (primo neurone) al collo/torace superiore (secondo neurone, fino al livello T2 del midollo spinale), fino al seno cavernoso e all’orbita.
Sintomo principale: ipertensione endocranica idiopatica acuta e grave
I casi con papilledema, esordio acuto (entro poche settimane) e grave (riduzione dell’acuità visiva o difetto campimetrico significativo) sono classificati come ipertensione endocranica idiopatica fulminante.
Gestione raccomandata: ricovero, riduzione temporanea della pressione intracranica tramite drenaggio lombare, terapia farmacologica aggressiva (acetazolamide, corticosteroidi) e consulenza chirurgica urgente. Le opzioni chirurgiche includono fenestrazione della guaina del nervo ottico, derivazione del liquido cerebrospinale e stent del seno venoso cerebrale. Per la diagnosi si raccomandano TC, TC venosa (per escludere trombosi del seno venoso), RM con e senza mezzo di contrasto, RM venosa e puntura lombare.
Red herring: la maggior parte dei casi di ipertensione endocranica idiopatica non è fulminante e può essere gestita ambulatorialmente, ma la forma fulminante richiede spesso un intervento chirurgico per prevenire la perdita irreversibile della vista. È importante confermare accuratamente il papilledema e differenziarlo da drusen del nervo ottico, papilla anomala e pseudopapilledema da errori di rifrazione (mediante autofluorescenza, OCT, FFA).
QCos'è la 'A di Lee'?
A
È un acronimo mnemonico per le emergenze neuro-oftalmologiche. Indica cinque malattie: Arterite, Apoplessia, Aneurisma, Ascesso e Dissezione arteriosa. Queste sono emergenze in cui la diagnosi e il trattamento precoci sono direttamente collegati alla prevenzione della perdita irreversibile della vista, della morbilità sistemica e della morte.
5. Gestione del rischio e relazione medico-paziente
Di seguito sono elencate le principali misure per ridurre il rischio medico-legale in neuro-oftalmologia.
Misure
Contenuto
Esecuzione tempestiva di esami di neuroimaging
Richiedere senza esitazione TC/angio-TC, RM/angio-RM in base alle indicazioni
Esecuzione dell’esame visivo
Perimetria automatica eseguita tempestivamente. Nei casi gravi non eseguibili, sostituita con il metodo del confronto
Triage urgente e invio a specialisti
Riconoscere la classificazione A di Lee e la IIH fulminante, inviare tempestivamente a neuro-oftalmologia, neurologia o otorinolaringoiatria
Consenso informato
Spiegare accuratamente natura, rischi, benefici e alternative della diagnosi e del trattamento
Tenuta della documentazione medica
Creare e divulgare registrazioni complete e accurate. Rivedere tempestivamente i risultati degli esami e agire di conseguenza
Costruzione della relazione con il paziente
Garantire tempo sufficiente prima dell’intervento. Assistenza sincera e comunicazione empatica
Per i casi resistenti al trattamento, è dovere dell’oculista fornire adeguato supporto specialistico, consulenza, riabilitazione e servizi di assistenza sociale (AAO PPP).
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