دادخواهیهای قصور پزشکی در سراسر مراقبتهای بهداشتی رو به افزایش است. بزرگترین توافق قصور پزشکی در تاریخ ایالات متحده به ۲۲۹ میلیون دلار رسید و میانگین غرامت و تعداد دعاوی بیش از یک میلیون دلار به شدت افزایش یافته است. چشمپزشکان نیز از این قاعده مستثنی نیستند و سالانه ۵ تا ۱۰٪ از پزشکان شاغل با ادعای مسئولیت مواجه میشوند که میانگین پرداخت میتواند به صدها هزار دلار برسد. در ۳۰٪ از تمام دعاوی قصور پزشکی، کارآموزان (دستیار یا فلوشیپ) به عنوان متهم اضافی ذکر شدهاند.
تفکیک دعاوی منجر به پرداختهای بالا به شرح زیر است:
بیماریهای شبکیه (شامل رتینوپاتی نوزادان نارس): ۵.۷ میلیون دلار (رتینوپاتی نوزادان نارس به تنهایی ۱.۱۸ میلیون دلار)
گلوکوم: ۱.۰۸ میلیون دلار
در یک بررسی گذشتهنگر از پایگاه داده حقوقی آنلاین کانادا، بیشتر موارد ناشی از مشکلات جراحی (۴۶.۲٪) یا تشخیص اشتباه (۳۲.۷٪) بود.
حوزه نورو-افتالمولوژی خطرات ویژهای در کل چشمپزشکی به همراه دارد. دلیل آن خطر نادیده گرفتن بیماریهای سیستمیک یا عصبی زمینهای، از دست دادن غیرقابل برگشت و دوطرفه بینایی، و احتمال ابتلا به بیماریهای سیستمیک و مرگ است. خطر تشخیص اشتباه نورو-افتالمولوژیک توسط چشمپزشک ممکن است به ۶۰-۷۰٪ برسد و اهمیت تشخیص، تریاژ و ارجاع به موقع موارد اورژانسی تأکید شده است.
در دستورالعملهای اولویتدار (PPP) آکادمی چشمپزشکی آمریکا (AAO)، وظایف حرفهای چشمپزشک به صراحت ذکر شده است. قبل از انجام اقدامات تشخیصی و درمانی تهاجمی، باید وضعیت بیمار به طور کامل بررسی شود و ماهیت، خطرات و مزایای تشخیص و درمان به طور دقیق توضیح داده شده و رضایت آگاهانه کسب شود. همچنین، معرفی فناوریهای جدید (داروها، ابزارها، روشهای جراحی) باید پس از ارزیابی دقیق هزینه-اثربخشی، ایمنی و کارایی انجام شود.
Qدلیل فراوانی دعاوی قصور پزشکی در حوزه نورو-افتالمولوژی چیست؟
A
به دلیل خطر بالای نادیده گرفتن بیماریهای سیستمیک و عصبی، و خطر بالای آسیب غیرقابل برگشت بینایی و مرگ. میزان تشخیص اشتباه نورو-افتالمولوژیک توسط چشمپزشک ممکن است به ۶۰-۷۰٪ برسد و تریاژ و ارجاع به موقع موارد اورژانسی نیز دشوار است.
در یک سری از ۴۳ مورد خطای پزشکی شامل تشخیص اشتباه نورو-افتالمیک با استفاده از پایگاه داده حقوقی Westlaw، شایعترین علت ذکر شده «شکست در تشخیص (failure to diagnose)» بود.
توزیع علل ۲۸ مورد دعوای قصور پزشکی مربوط به کارآموزان چشمپزشکی استخراج شده از پایگاه داده حقوقی LexisNexis Academic (۱۹۸۹-۲۰۱۸) به شرح زیر است:
تحلیل پایگاههای جامع حقوقی نشان داده است که برخی تشخیصهای نورو-چشمی به ویژه مستعد شکایت هستند.
ضایعات عروقی مغز (30.2%): سکته مغزی شایعترین تشخیص اشتباه است. ناهنجاریهای شریانی-وریدی (AVM)، آنوریسمها و انسداد سینوس وریدی هر کدام 7.7% موارد را تشکیل میدهند. اشتباه گرفتن آموروزیس فوگاکس (TMB) با علل شایعتر یک چالش عمده است.
تومورهای داخل جمجمه (27.9%): تومورهای هیپوفیز 50% موارد را تشکیل میدهند. مننژیوم، آستروسیتوم پیلوسیتیک و تومورهای عصب بینایی نیز شامل میشوند. قصور اصلی عدم درخواست تصویربرداری عصبی مناسب و پریمتری خودکار است.
آرتریت سلول ژگانت (GCA) (25.6%): ادعای رایج این است که علائم بالینی مانند سردرد جدید، تغییرات حاد بینایی، پلیمیالژی روماتیکا (PMR) و لنگش فک (jaw claudication) تشخیص داده نشده است.
فشار خون داخل جمجمه ایدیوپاتیک (IIH) (9.3%) و سایر نوروپاتیهای بینایی (7.0%)
Qشایعترین تشخیص نورو-چشمی که در دعاوی قصور پزشکی مطرح میشود چیست؟
A
بیماریهای عروق مغزی (30.2%)، تومورهای داخل جمجمه (27.9%) و آرتریت سلول ژگانت (25.6%) به ترتیب شایعترین هستند. شایعترین علت، عدم تشخیص است و قصور اصلی، عدم درخواست تصویربرداری عصبی مناسب یا آزمایش میدان بینایی ذکر شده است.
عوامل متعددی در پس زمینه خطاهای تشخیصی نورو-چشمی و افزایش خطر دعوا وجود دارد.
شکست در تریاژ و ارجاع: عدم شناسایی و ارجاع مناسب موارد اورژانسی برای ارزیابی نورو-افتالمولوژی، یکی از علل شایع تأخیر در درمان است.
درگیر شدن کارآموزان: در ۳۰٪ از تمام ادعاهای قصور پزشکی، کارآموزان به عنوان متهم ذکر شدهاند و عدم نظارت کافی نیز یکی از دلایل شکایت است.
رضایت آگاهانه ناقص: در ۱۷.۹٪ از شکایتهای مربوط به کارآموزان، رضایت آگاهانه ناقص به عنوان علت ذکر شده است.
مدیریت ناقص پرونده پزشکی: AAO PPP نگهداری مناسب پرونده پزشکی و ارائه سوابق کامل و دقیق به درخواست بیمار را وظیفه حرفهای میداند.
کمبود نیروی انسانی و مشکلات دسترسی: یک مطالعه مشاهدهای آیندهنگر یکساله نشان داد که کمبود دسترسی به نورو-افتالمولوژی و کمبود نیروی انسانی در بخشهای اورژانس، سرپایی و بستری نگرانکننده است.
حذف تصویربرداری: در بیماران جوان یا همراه با سایر اختلالات عصبی، تغییرات نورولوژیک یا علائم افزایش فشار داخل جمجمه، تصویربرداری عصبی باید در نظر گرفته شود. در بیماران مسن نیز در صورت عدم بهبود، تصویربرداری اضافی توصیه میشود (Adult Strabismus PPP).
Qرابطه با بیمار چگونه بر خطر شکایت تأثیر میگذارد؟
A
نشان داده شده است که جراحانی که قبل از عمل به بیمار وقت میدهند، خطر شکایت به طور قابل توجهی کمتری دارند. مبنای تصمیم به شکایت اغلب عوامل عاطفی (نادیده گرفته شدن، سوءتفاهم) است تا خطای بالینی، و مراقبت صادقانه و همدلی مهم هستند.
۴. راهنمای بالینی برای جلوگیری از نادیده گرفتنها – A لی و فشار خون ایدیوپاتیک داخل جمجمه حاد
«A لی» یک روش یادآوری برای بیماریهای فوری نورو-چشم است که شامل پنج بیماری است: آرتریت (Arteritis)، آپوپلکسی (Apoplexy)، آنوریسم (Aneurysm)، آبسه (Abscess) و تشریح شریان (Arterial dissection). اینها بیماریهای اورژانسی هستند که تشخیص و درمان زودهنگام تفاوت قطعی در نتیجه نهایی ایجاد میکند. برای کامل بودن، فشار خون ایدیوپاتیک داخل جمجمه حاد نیز اضافه شده است.
شکایات اصلی، پرچمهای قرمز و پرچمهای قرمز فریبنده هر بیماری در زیر آورده شده است.
آرتریت (GCA)
شکایت اصلی: سردرد حاد در سالمندان همراه با علائم بینایی
پرچم قرمز: اختلال شدید بینایی، آموروزیس فوگاکس دوطرفه، دوبینی، زمینه پلی میالژیا روماتیکا. اندازهگیری سرعت رسوب گلبول قرمز (ESR)، پروتئین واکنشی C (CRP) و پلاکت و سونوگرافی/بیوپسی شریان تمپورال ضروری است.
پرچم قرمز فریبنده: سایر عوامل خطر عروقی باعث تشخیص اشتباه بهعنوان نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیرآرتریتی (NAION) میشوند. «آرتریت سلول ژگانت نهفته» ممکن است بدون علائم سیستمیک و با ESR/CRP طبیعی باشد. اگر فوندوس طبیعی و نقص مردمک آوران نسبی (RAPD) وجود داشته باشد، به نوروپاتی ایسکمیک خلفی (PION) مشکوک شوید و PION به احتمال زیاد ناشی از آرتریت سلول ژگانت است.
سکته (آپوپلکسی هیپوفیز)
شکایت اصلی: همیانوپسی دوطرفه تمپورال همراه با درد حاد
پرچم قرمز: بیماران باردار و پس از زایمان در معرض خطر بالای سندرم شیهان هستند.
رد هرینگ: در صورت ناتوانی در انجام پریمتری خودکار به دلیل اختلال شدید بینایی، روش تقابلی توصیه میشود. حتی با فوندوس طبیعی، ضایعات داخل جمجمهای را نمیتوان رد کرد. به دلیل تقارن دوطرفه، ممکن است RAPD منفی باشد.
آنوریسم (فلج عصب سوم مغزی)
شکایت اصلی: فلج عضلات چشم و میدریاز همراه با درد حاد
پرچم قرمز: «قانون مردمک» – فلج عصب حرکتی چشم با درگیری مردمک تا زمانی که خلاف آن ثابت نشود، ناشی از آنوریسم شریان ارتباطی خلفی در نظر گرفته میشود.
نشانههای گمراهکننده: در اورژانس، اولویت با CT→CTA (تأیید خونریزی زیرعنکبوتیه و آنوریسم) است. MRI یا CT به تنهایی بدون MRA یا CTA ممکن است آنوریسم را از دست بدهد. در برخی موارد آنژیوگرافی کاتتری لازم است.
آبسه (موکورمایکوزیس)
شکایت اصلی: سندرم راس اربیت حاد و دردناک همراه با DKA
نشانههای هشدار: خطر عفونت قارچی در بیماران DKA. ضایعات سینوس در CT → بیوپسی گوش و حلق و بینی → درمان ضدقارچی تهاجمی.
نشانههای گمراهکننده: در MRI T2، قارچ سیگنال کم (مشابه هوا) دارد. ترکیب فلج چند عصب جمجمهای با مونونوروپاتی دیابتی متفاوت است؛ ترکیب مسیرهای آوران و وابران نشاندهنده قارچ راس اربیت است.
شکایت اصلی: آنیزوکوری (میوز: سندرم هورنر) همراه با درد حاد
پرچم قرمز: مشکوک به تشریح شریان کاروتید داخلی یا مهرهای پس از تروما. در مرحله حاد، CT و CTA تصویربرداری اولیه مناسب هستند. سپس MRI و MRA میتوانند خون در لومن کاذب تشریح (علامت هلالی) را تأیید کنند. برای کاهش خطر سکته مغزی، بستری، مشاوره نورولوژی و بررسی درمان ضد پلاکتی ضروری است.
رد هرینگ: درد تشریح شریان کاروتید یا مهرهای اغلب در گردن است، اما ممکن است به دلیل خطای موضعی (درد ارجاعی) فیبرهای GVA عصب واگ به عصب سهقلو V1، به صورت درد چشم ظاهر شود. تصویربرداری در سندرم هورنر باید کل محور سمپاتیک چشم از هیپوتالاموس (نورون اول) تا گردن و قفسه سینه فوقانی (نورون دوم، تا سطح T2 نخاع) و سپس سینوس کاورنوس و مدار را شامل شود.
شکایت اصلی: فشار خون داخل جمجمه ایدیوپاتیک حاد و شدید
موارد همراه با ادم پاپی، شروع ناگهانی (در عرض چند هفته) و شدید (کاهش بینایی یا نقص میدان بینایی قابل توجه) به عنوان فشار خون داخل جمجمه ایدیوپاتیک فولمینانت طبقهبندی میشوند.
اقدامات توصیهشده: بستری، کاهش موقت فشار داخل جمجمه با درناژ کمری، درمان دارویی تهاجمی (استازولامید، کورتیکواستروئیدها)، و مشاوره فوری جراحی. گزینههای جراحی شامل فنستراسیون غلاف عصب بینایی، شانت CSF، و استنت گذاری عروق مغزی است. برای تشخیص قطعی، CT، CTV (برای رد ترومبوز سینوس وریدی)، MRI با یا بدون کنتراست، MRV، و پونکسیون کمری توصیه میشود.
نشانههای گمراهکننده: بیشتر موارد فشار خون بالای ایدیوپاتیک داخل جمجمه از نوع فولمینانت نیستند و به صورت سرپایی قابل مدیریت هستند، اما نوع فولمینانت اغلب برای جلوگیری از کاهش بینایی غیرقابل برگشت نیاز به مداخله جراحی دارد. تأیید دقیق ادم پاپی مهم است و باید از دروزنعصب بینایی، پاپیلای غیرطبیعی، و شبهادم پاپی ناشی از عیوب انکساری (با استفاده از خودفلورسانس، OCT، FFA) افتراق داده شود.
Q«Lee's A» چیست؟
A
یک روش یادگاری با حروف اول برای نشان دادن اورژانسهای نورواوفتالمولوژی است. به پنج بیماری اشاره دارد: آرتریت (Arteritis)، آپوپلکسی (Apoplexy)، آنوریسم (Aneurysm)، آبسه (Abscess)، و تشریح شریانی (Arterial dissection). اینها اورژانسهایی هستند که تشخیص و درمان زودهنگام مستقیماً از کاهش بینایی غیرقابل برگشت، عوارض سیستمیک و مرگ جلوگیری میکند.
Zhu D, Wong A, Shah PP, Pomeranz HD. Neuro-ophthalmology malpractice: A review of the Westlaw Database.Med Leg J. 2022;90(4):200-205. doi:10.1177/00258172221109731. PMID: 36189929.
Stunkel L, Sharma RA, Mackay DD, Wilson B, Van Stavern GP, Newman NJ, Biousse V. Patient Harm Due to Diagnostic Error of Neuro-Ophthalmologic Conditions.Ophthalmology. 2021;128(9):1356-1362. doi:10.1016/j.ophtha.2021.03.008. PMID: 33713783.
Stunkel L, Newman-Toker DE, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic Error of Neuro-ophthalmologic Conditions: State of the Science.J Neuroophthalmol. 2021;41(1):98-113. doi:10.1097/WNO.0000000000001031. PMID: 32826712.
Muro-Fuentes EA, Stunkel L. Diagnostic Error in Neuro-ophthalmology: Avenues to Improve.Curr Neurol Neurosci Rep. 2022;22(4):243-256. doi:10.1007/s11910-022-01189-4. PMID: 35320466.
Stunkel L, Newman NJ, Biousse V. Diagnostic error and neuro-ophthalmology.Curr Opin Neurol. 2019;32(1):62-67. doi:10.1097/WCO.0000000000000635. PMID: 30516641.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
