Epiteliopatia Corneana Ondulante Progressiva

Pontos-chave em Resumo

Resumo da Doença

• A Epiteliopatia Ondulante Progressiva (AWE) é uma doença rara caracterizada pela formação de placas ondulantes bem delimitadas na córnea.
• Acredita-se que a disfunção das células-tronco do limbo corneano (insuficiência parcial de células-tronco do limbo) seja a base fisiopatológica.
• Inicia-se após os 40 anos, sem diferença entre sexos. Pode ocorrer em um ou ambos os olhos.
• Medicamentos (como 5-FU, mitomicina C), lentes de contato, cirurgia e doenças inflamatórias são fatores de risco.
• A raspagem do epitélio corneano com aplicação de solução de nitrato de prata a 1% é o tratamento padrão, e o prognóstico é bom.
• O diagnóstico diferencial importante inclui a exclusão de neoplasia intraepitelial corneana (CIN) e carcinoma de células escamosas.

1. O que é epiteliopatia corneana ondulante progressiva?

A epiteliopatia corneana ondulante progressiva (advancing wavelike epitheliopathy; AWE) é uma doença rara caracterizada pela formação de placas espessas, ásperas e bem delimitadas na córnea. Foi relatada pela primeira vez por D’Aversa e colaboradores. Na lâmpada de fenda, as placas têm aparência ondulada ou semelhante a samambaia, geralmente progredindo do limbo corneano superior em direção ao centro da córnea.

Acomete após os 40 anos, sem diferença entre sexos. Pode ser unilateral ou bilateral. Amostras patológicas do epitélio raspado não mostram displasia ou irregularidade celular, e a conjuntiva não é afetada.

Q A AWE é uma doença neoplásica da córnea?

A

A AWE não é uma doença neoplásica. Histopatologicamente, não há evidência de displasia. No entanto, é importante diferenciá-la de neoplasia intraepitelial corneana (CIN) e carcinoma de células escamosas, sendo necessária confirmação por citologia do tecido raspado. Consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame” para detalhes.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Visão turva crônica ou progressiva ao longo de meses a anos é o sintoma principal, podendo haver períodos de remissão. Irritação ocular, vermelhidão e sensação de corpo estranho são os sintomas iniciais mais comuns. Raramente, lesões pequenas que não afetam o eixo visual podem ser assintomáticas.

Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)

• Placas onduladas: Placas onduladas bem delimitadas originando-se do limbo superior e progredindo em direção ao centro da córnea
• Alterações granulares na superfície corneana: Textura granular na superfície da córnea observada pelo método de dispersão escleral. Pode haver opacidade subepitelial associada
• Coloração com fluoresceína: Mostra padrão de ceratite puntata superficial, com bordas nítidas correspondentes aos achados da lâmpada de fenda
• Achados de microscopia confocal: Células alongadas atípicas são observadas. Relação núcleo-citoplasma (N/C) aumentada, bordas celulares indistintas e núcleos hiper-refletivos
• Não há infiltração ou corpos de inclusão. A conjuntiva não é afetada.

3. Causas e Fatores de Risco

A etiologia da AWE não é totalmente compreendida. A teoria predominante é que se trata de uma reação anormal à estimulação das células-tronco do limbo corneano. Os seguintes fatores de risco foram relatados.

• Medicamentos: 5-fluorouracil (5-FU), mitomicina C, interferon, colírios para glaucoma, aciclovir
• Lentes de contato: O uso em si e a solução de conservação podem ser desencadeadores.
• Cirurgia: Cirurgias oculares anteriores podem danificar as células-tronco do limbo.
• Exposição química: Exposição a substâncias tóxicas.
• Doenças inflamatórias: Dermatite atópica, rosácea, penfigoide cicatricial ocular.
• Infecções e traumas: Infecções oculares ou traumas oculares.

Prevenção e Cuidados Diários

• Para usuários de lentes de contato, evite o uso contínuo e faça a manutenção adequada.
• O uso de soluções desinfetantes à base de peróxido de hidrogênio pode reduzir a irritação causada pela solução de conservação das lentes.
• Se diagnosticado com AWE, evite os fatores de risco acima tanto quanto possível.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico de AWE é baseado no exame clínico com lâmpada de fenda e microscopia confocal. O tecido coletado durante o tratamento deve ser enviado para exame citológico para confirmar o diagnóstico.

Procedimento Diagnóstico

• Exame com lâmpada de fenda: Avaliar a presença de placas onduladas, distribuição e padrão de coloração com fluoresceína
• Microscopia confocal: Avaliar a presença de células alongadas atípicas e alterações na densidade do plexo nervoso subepitelial. A regeneração dos feixes nervosos após o tratamento também pode ser confirmada
• Citologia: Exame patológico do tecido epitelial raspado para confirmar a presença ou ausência de displasia ou achados malignos

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial de AWE é amplo.

• Doenças neoplásicas: Neoplasia intraepitelial corneana (CIN), carcinoma de células escamosas, carcinoma in situ
• Doenças do epitélio corneano: Ceratoconjuntivite límbica superior (SLK), displasia epitelial corneana, disqueratose epitelial benigna hereditária, distrofia de microcistos espirais, distrofia da membrana basal epitelial
• Outros: Ceratopatia relacionada a lentes de contato, queratinização epitelial corneana, pannus corneano, doenças inflamatórias subjacentes

Q Como diferenciar AWE de neoplasia intraepitelial corneana (CIN)?

A

Na AWE, os espécimes patológicos do epitélio raspado não mostram achados displásicos, enquanto na CIN existem células displásicas dentro do epitélio. A citologia do tecido coletado durante o tratamento é a chave para a diferenciação.

5. Tratamento Padrão

O tratamento padrão para AWE é a raspagem do epitélio corneano e aplicação de solução de nitrato de prata a 1%. Acredita-se que o nitrato de prata altera quimicamente as células-tronco límbicas anormais, restaurando sua função normal. Outra teoria sugere que o nitrato de prata induz apoptose das células anormais, permitindo a reconstrução epitelial por células-tronco normais.

Procedimento de Tratamento com Nitrato de Prata

1. Instilar anestésico tópico (como proparacaína)
2. Mergulhe um cotonete em solução estéril de nitrato de prata a 1%
3. Role o cotonete sobre o limbo corneano e a área afetada
4. Lave abundantemente com soro fisiológico
5. Coloque uma lente de contato terapêutica por 3-4 dias até a epitelização estar completa
6. Trate com antibiótico tópico por 1 semana

Normalmente, os sintomas desaparecem dentro de 2 semanas após o tratamento. O tecido irregular é substituído por epitélio de aparência normal e a visão retorna ao basal na maioria dos pacientes.

Outros Tratamentos

A criocoagulação com nitrogênio líquido também é usada com eficácia semelhante.

Esteroides tópicos e lágrimas artificiais são ineficazes para melhorar os sintomas da AWE. Antibióticos, soro hipertônico e lentes de contato terapêuticas isoladamente também não mostram melhora dos sintomas.

Notas sobre o Tratamento

• A curetagem isolada frequentemente leva à recorrência da epiteliopatia em meses, portanto o uso concomitante de nitrato de prata é importante.
• Normalmente, um único tratamento é suficiente, mas tratamentos adicionais podem ser necessários em caso de recorrência.
• Após o tratamento, é necessário observar sinais de infecção. Por favor, retorne em 2 semanas.

Q Pode haver recorrência após o tratamento com nitrato de prata?

A

Normalmente, desaparece completamente com um único tratamento com nitrato de prata. Em alguns casos, podem persistir pequenas placas epiteliais, mas raramente ocorrem no eixo visual. Se houver recorrência, um tratamento adicional com nitrato de prata pode melhorar a condição.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Acredita-se que a AWE seja uma forma de disfunção parcial das células-tronco do limbo (LSCD). O epitélio da córnea é composto por 5-6 camadas de células, mantido dinamicamente pela divisão das células basais supridas por células-tronco no limbo ¹⁾. Fisiologicamente, uma camada de células superficiais se desprende diariamente e é substituída por novas células.

D’Aversa e colaboradores propuseram que, na AWE, células-tronco do limbo anormais proliferam e migram por toda a córnea, formando as placas onduladas características. As semelhanças entre AWE e outras disfunções das células-tronco do limbo incluem:

• Sintomas subjetivos comuns, como sensação de corpo estranho, irritação ocular e visão turva
• Padrão de lesão que se espalha a partir do limbo afetado (especialmente superior)
• Associação com medicamentos para glaucoma, trauma, lentes de contato e cirurgia ocular

O efeito da AWE nos nervos da córnea também foi observado. A microscopia confocal mostra diminuição da densidade do plexo nervoso subepitelial, e a regeneração dos feixes nervosos é observada após o tratamento.

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Devido à semelhança patológica entre AWE e outras disfunções das células-tronco do limbo, os seguintes tratamentos são teoricamente sugeridos como potencialmente eficazes:

• Colírio de ciclosporina: Pode melhorar o microambiente das células-tronco do limbo por meio de efeito imunomodulador
• Retinoide tópico: Espera-se que regule a diferenciação epitelial
• Interferon alfa-2b: Eficácia relatada em doenças proliferativas anormais da superfície ocular
• Colírio de soro autólogo: Contém fatores de crescimento, podendo promover a reparação do epitélio corneano

Relatos de casos recentes relatam melhora com a combinação de 5-FU e lágrimas artificiais sem conservantes. Nenhum dos tratamentos passou por ensaios clínicos formais na AWE, sendo necessária a acumulação de mais evidências no futuro.

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8. Referências

1. Ruan Y, Jiang S, Musayeva A, Pfeiffer N, Gericke A. Corneal Epithelial Stem Cells-Physiology, Pathophysiology and Therapeutic Options. Cells. 2021;10(9). doi:10.3390/cells10092302. PMID:34571952; PMCID:PMC8465583.
2. Sitto M, Moshirfar M, Blair K. Advancing Wavelike Epitheliopathy. . 2026. PMID: 32119296.
3. Moratal Peiro B, Calvo Garcia R, Soler Sanchis I, Mata Moret L, Cervera Taulet E. Advancing wavelike epitheliopathy after conjunctival intraepithelial neoplasia. Atipical case report. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2022;97(6):337-339. PMID: 35676026.