اپیتلیوپاتی قرنیهای پیشرونده موجی شکل
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. اپیتلیوپاتی موجمانند پیشرونده قرنیه چیست؟
Section titled “1. اپیتلیوپاتی موجمانند پیشرونده قرنیه چیست؟”اپیتلیوپاتی موجمانند پیشرونده قرنیه (advancing wavelike epitheliopathy; AWE) یک بیماری نادر است که با تشکیل پلاکهای ضخیم و با مرز مشخص روی قرنیه مشخص میشود. اولین بار توسط D’Aversa و همکاران گزارش شد. در معاینه با لامپ شکاف، پلاکها ظاهری موجی یا سرخسی دارند و معمولاً از لیمبوس فوقانی قرنیه به سمت مرکز قرنیه پیشرفت میکنند.
این بیماری پس از ۴۰ سالگی رخ میدهد و تفاوت جنسیتی ندارد. میتواند یکطرفه یا دوطرفه باشد. در نمونههای پاتولوژی اپیتلیوم خراشیده شده، دیسپلازی یا بینظمی سلولی دیده نمیشود و ملتحمه درگیر نمیشود.
AWE یک بیماری تومورال نیست. از نظر هیستوپاتولوژی، یافتههای دیسپلازی دیده نمیشود. با این حال، افتراق از نئوپلازی داخل اپیتلیال قرنیه (CIN) و کارسینوم سلول سنگفرشی مهم است و تأیید با سیتولوژی بافت خراشیده شده ضروری است. برای جزئیات به بخش «تشخیص و روشهای آزمایش» مراجعه کنید.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”علامت اصلی تاری دید مزمن یا پیشرونده طی چند ماه تا چند سال است که ممکن است با دورههای بهبودی همراه باشد. علائم تحریک چشم، قرمزی و احساس جسم خارجی شایعترین علائم اولیه هستند. به ندرت، موارد بدون علامت با ضایعات کوچک که محور بینایی را درگیر نمیکنند، دیده میشود.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”- پلاک موجی: پلاک موجی با مرز مشخص که از لیمبوس فوقانی قرنیه منشأ گرفته و به سمت مرکز قرنیه پیشرفت میکند
- تغییرات دانهای سطح قرنیه: در روش پراکندگی صلبیه، بافت دانهای روی سطح قرنیه مشاهده میشود. ممکن است با کدورت زیراپیتلیال همراه باشد
- رنگآمیزی فلورسئین: الگوی کراتوپاتی نقطهای سطحی را نشان میدهد و مرز مشخصی مطابق با یافتههای لامپ شکاف دارد
- یافتههای میکروسکوپ کانفوکال: سلولهای غیرمعمول و کشیده دیده میشوند. نسبت هسته به سیتوپلاسم (N/C) بزرگ، مرز سلولی نامشخص و هستههای با بازتاب بالا دارند
- نفوذ یا اجسام گنجانیده دیده نمیشود. ملتحمه درگیر نمیشود
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت AWE به طور کامل شناخته نشده است. نظریه غالب این است که این بیماری یک واکنش غیرطبیعی به تحریک سلولهای بنیادی لیمبوس قرنیه است. عوامل خطر زیر گزارش شدهاند.
- داروها: ۵-فلوئورواوراسیل (5-FU)، میتومایسین C، اینترفرون، قطرههای چشمی درمان گلوکوم، آسیکلوویر
- لنزهای تماسی: خود استفاده از لنز و محلول نگهدارنده آن میتوانند محرک باشند
- جراحی: جراحیهای قبلی چشم ممکن است به سلولهای بنیادی لیمبوس آسیب برسانند
- قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی: تماس با مواد سمی
- بیماریهای التهابی: درماتیت آتوپیک، آکنه روزاسه، پمفیگوئید سیکاتریسیال چشمی
- عفونتها و آسیبها: عفونتهای چشمی یا ضربه به چشم
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”تشخیص AWE اساساً بر اساس معاینه با لامپ شکاف و میکروسکوپ کانفوکال است. بافت برداشته شده در طول درمان باید برای سیتولوژی ارسال شود تا تشخیص تأیید شود.
مراحل تشخیص
Section titled “مراحل تشخیص”- معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ): ارزیابی وجود، توزیع و الگوی رنگآمیزی فلورسئین پلاکهای موجی شکل
- میکروسکوپ کانفوکال: بررسی وجود سلولهای غیرطبیعی کشیده و تغییرات تراکم شبکه عصبی زیر اپیتلیوم. همچنین میتوان بازسازی دستههای عصبی پس از درمان را تأیید کرد
- سیتولوژی: بررسی پاتولوژیک بافت اپیتلیال خراشیده شده برای تأیید وجود دیسپلازی یا یافتههای بدخیم
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیص افتراقی AWE گسترده است.
- بیماریهای تومورال: نئوپلازی داخل اپیتلیال قرنیه (CIN)، کارسینوم سلول سنگفرشی، کارسینوم درجا
- بیماریهای اپیتلیال قرنیه: کراتوکونژونکتیویت لیمبال فوقانی (SLK)، دیسپلازی اپیتلیال قرنیه، ناکراتوز اپیتلیال خوشخیم ارثی، دیستروفی کیستیک میکروی مارپیچی، دیستروفی غشای پایه اپیتلیال
- سایر موارد: کراتوپاتی مرتبط با لنز تماسی، کراتوز اپیتلیال قرنیه، پانوس قرنیه، بیماریهای التهابی زمینهای
در AWE، نمونه پاتولوژیک اپیتلیوم خراشیده شده هیچ یافته دیسپلاستیکی نشان نمیدهد، در حالی که در CIN سلولهای دیسپلاستیک در داخل اپیتلیوم وجود دارند. سیتولوژی بافت گرفته شده در حین درمان کلید تشخیص افتراقی است.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”درمان استاندارد AWE شامل خراش دادن اپیتلیوم قرنیه و استفاده از محلول 1% نیترات نقره است. تصور میشود که نیترات نقره سلولهای بنیادی لیمبال غیرطبیعی قرنیه را از نظر شیمیایی تغییر داده و عملکرد طبیعی را بازمیگرداند. نظریه دیگر این است که نیترات نقره باعث آپوپتوز سلولهای غیرطبیعی شده و بازسازی اپیتلیوم توسط سلولهای بنیادی طبیعی را امکانپذیر میسازد.
مراحل درمان با نیترات نقره
Section titled “مراحل درمان با نیترات نقره”- چکاندن قطره بیحسکننده موضعی (مانند پروپاراکائین)
- یک سواب پنبهای را به محلول استریل ۱٪ نیترات نقره آغشته کنید
- سواب را در عرض لیمبوس قرنیه و ناحیه درگیر بغلتانید
- با سالین فیزیولوژیک به طور کامل شستشو دهید
- یک لنز تماسی بانداژ به مدت ۳ تا ۴ روز تا تکامل اپیتلیالیزاسیون استفاده کنید
- به مدت یک هفته با آنتیبیوتیک موضعی درمان کنید
معمولاً علائم در عرض دو هفته پس از درمان برطرف میشوند. بافت نامنظم با اپیتلیوم با ظاهر طبیعی جایگزین میشود و در اکثر بیماران بینایی به سطح پایه بازمیگردد.
سایر درمانها
Section titled “سایر درمانها”کرایوتراپی با نیتروژن مایع نیز با اثربخشی مشابه استفاده میشود.
استروئیدهای موضعی و اشک مصنوعی در بهبود علائم AWE مؤثر نیستند. استفاده از آنتیبیوتیکها، سالین هیپرتونیک و لنز تماسی بانداژ به تنهایی نیز بهبود علائم را نشان نمیدهد.
معمولاً یک جلسه درمان با نیترات نقره منجر به رفع کامل میشود. در برخی موارد پلاکهای اپیتلیال کوچک باقیمانده دیده میشود، اما به ندرت در محور بینایی ایجاد میشوند. در صورت عود، درمان اضافی با نیترات نقره بهبود میبخشد.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”AWE به عنوان نوعی نارسایی جزئی سلولهای بنیادی لیمبوس (LSCD) در نظر گرفته میشود. اپیتلیوم قرنیه از 5 تا 6 لایه سلول تشکیل شده است که با تقسیم سلولهای پایه تأمین شده از سلولهای بنیادی موجود در لیمبوس، به صورت پویا حفظ میشود 1). از نظر فیزیولوژیک، روزانه یک لایه از سلولهای سطحی ریزش کرده و با سلولهای جدید جایگزین میشود.
D’Aversa و همکاران پیشنهاد کردند که در AWE، سلولهای بنیادی لیمبوس غیرطبیعی تکثیر یافته و با مهاجرت به سراسر قرنیه، پلاکهای موجدار مشخصه را تشکیل میدهند. شباهتهای AWE با سایر نارساییهای سلولهای بنیادی لیمبوس عبارتند از:
- علائم مشترک مانند احساس جسم خارجی، تحریک چشم و تاری دید
- الگوی ضایعه که از لیمبوس قرنیه مبتلا (به ویژه قسمت فوقانی) گسترش مییابد
- ارتباط با داروهای ضد گلوکوم، تروما، لنزهای تماسی و جراحی چشم
در AWE، تأثیر بر اعصاب قرنیه نیز گزارش شده است. میکروسکوپ کانفوکال کاهش تراکم شبکه عصبی زیراپیتلیال را نشان میدهد و پس از درمان، بازسازی دستههای عصبی مشاهده شده است.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)”با توجه به شباهت پاتولوژیک بین AWE و سایر نارساییهای سلولهای بنیادی لیمبوس، احتمال اثربخشی نظری درمانهای زیر مطرح شده است:
- قطره سیکلوسپورین: ممکن است با اثر تعدیل ایمنی، ریزمحیط سلولهای بنیادی لیمبوس را بهبود بخشد
- رتینوئید موضعی: انتظار میرود تمایز اپیتلیال را تنظیم کند
- اینترفرون آلفا-2b: اثربخشی آن در بیماریهای تکثیری غیرطبیعی سطح چشم گزارش شده است
- قطرههای چشمی سرم خودی: حاوی فاکتورهای رشد است و ممکن است ترمیم اپیتلیوم قرنیه را تسریع کند
در گزارشهای موردی اخیر، بهبود با ترکیب 5-FU و اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده گزارش شده است. هیچکدام از این درمانها تحت کارآزمایی بالینی رسمی برای AWE قرار نگرفتهاند و جمعآوری شواهد بیشتر در آینده ضروری است.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Ruan Y, Jiang S, Musayeva A, Pfeiffer N, Gericke A. Corneal Epithelial Stem Cells-Physiology, Pathophysiology and Therapeutic Options. Cells. 2021;10(9). doi:10.3390/cells10092302. PMID:34571952; PMCID:PMC8465583.
- Sitto M, Moshirfar M, Blair K. Advancing Wavelike Epitheliopathy. . 2026. PMID: 32119296.
- Moratal Peiro B, Calvo Garcia R, Soler Sanchis I, Mata Moret L, Cervera Taulet E. Advancing wavelike epitheliopathy after conjunctival intraepithelial neoplasia. Atipical case report. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2022;97(6):337-339. PMID: 35676026.