โรคเยื่อบุกระจกตาลุกลามเป็นคลื่น

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ภาวะเยื่อบุผิวกระจกตาเป็นคลื่นลุกลาม (AWE) เป็นโรคหายากที่มีลักษณะเป็นแผ่นคลื่นขอบเขตชัดเจนบนกระจกตา
ความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสกระจกตา (ภาวะเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสกระจกตาทำงานผิดปกติบางส่วน) ถือเป็นพื้นฐานทางพยาธิวิทยา
เริ่มมีอาการหลังอายุ 40 ปี ไม่มีความแตกต่างทางเพศ เกิดได้ทั้งข้างเดียวหรือสองข้าง
ยา (เช่น 5-FU, ไมโตมัยซินซี) คอนแทคเลนส์ การผ่าตัด และโรคอักเสบเป็นปัจจัยเสี่ยง
การขูดเยื่อบุกระจกตาร่วมกับการทาสารละลายซิลเวอร์ไนเตรต 1% เป็นวิธีการรักษามาตรฐาน และการพยากรณ์โรคดี
การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญคือการแยกเนื้องอกเยื่อบุกระจกตาชนิดในเยื่อบุ (CIN) และมะเร็งเซลล์สความัส

1. โรคเยื่อบุกระจกตาคลื่นลุกลามคืออะไร?

โรคเยื่อบุกระจกตาคลื่นลุกลาม (advancing wavelike epitheliopathy; AWE) เป็นโรคหายากที่มีลักษณะการเกิดแผ่นหนาหยาบขอบเขตชัดเจนบนกระจกตา รายงานครั้งแรกโดย D’Aversa และคณะ ภายใต้กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ แผ่นมีลักษณะเป็นคลื่นหรือคล้ายเฟิร์น มักลุกลามจากขอบกระจกตาส่วนบนไปยังศูนย์กลางกระจกตา

เกิดหลังอายุ 40 ปี ไม่มีความแตกต่างระหว่างเพศ อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง ตัวอย่างพยาธิวิทยาของเยื่อบุที่ขูดไม่พบ dysplasia หรือความผิดปกติของเซลล์ และเยื่อบุตาขาวไม่ได้รับผลกระทบ

Q AWE เป็นโรคเนื้องอกของกระจกตาหรือไม่?

AWE ไม่ใช่โรคเนื้องอก ทางจุลพยาธิวิทยาไม่พบหลักฐานของ dysplasia อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากเนื้องอกเยื่อบุกระจกตาชนิดในเยื่อบุ (CIN) และมะเร็งเซลล์สความัส และจำเป็นต้องยืนยันด้วยเซลล์วิทยาของเนื้อเยื่อที่ขูด ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ตามัวเรื้อรังหรือค่อยเป็นค่อยไปนานเป็นเดือนถึงปีเป็นอาการหลัก และอาจมีระยะสงบ อาการระคายเคืองตา ตาแดง และความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมเป็นอาการเริ่มแรกที่พบบ่อยที่สุด ในบางกรณีที่พบไม่บ่อย รอยโรคขนาดเล็กที่ไม่กระทบแนวการมองเห็นอาจไม่มีอาการ

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

แผ่นคลื่น: แผ่นคลื่นขอบเขตชัดเจน เกิดจากขอบกระจกตาส่วนบนและลุกลามไปยังศูนย์กลางกระจกตา
การเปลี่ยนแปลงแบบเม็ดบนผิวกระจกตา: พื้นผิวกระจกตามีลักษณะเป็นเม็ดเมื่อตรวจด้วยวิธี scleral scatter อาจมีขุ่นใต้เยื่อบุร่วมด้วย
การย้อมฟลูออเรสซีน: แสดงรูปแบบของ keratitis punctata แบบผิวเผิน มีขอบเขตชัดเจนสอดคล้องกับผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ
ผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล: พบเซลล์ยาวผิดปกติ อัตราส่วนนิวเคลียสต่อไซโทพลาซึม (N/C) มาก ขอบเขตเซลล์ไม่ชัดเจน และนิวเคลียสสะท้อนแสงสูง
ไม่พบการแทรกซึมหรือ inclusion bodies เยื่อบุตาไม่ได้รับผลกระทบ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของ AWE ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ ทฤษฎีที่โดดเด่นคือเป็นปฏิกิริยาที่ผิดปกติต่อการกระตุ้นเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสของกระจกตา มีรายงานปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้

ยา: 5-ฟลูออโรยูราซิล (5-FU), ไมโตมัยซิน C, อินเตอร์เฟอรอน, ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน, อะไซโคลเวียร์
คอนแทคเลนส์: การใส่เองและน้ำยาล้างแช่เลนส์อาจเป็นตัวกระตุ้น
การผ่าตัด: การผ่าตัดตาก่อนหน้านี้อาจทำลายเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัส
การสัมผัสสารเคมี: การสัมผัสสารพิษ
โรคอักเสบ: ผิวหนังอักเสบภูมิแพ้, สิวโรซาเซีย, เพมฟิกอยด์แผลเป็นที่ตา
การติดเชื้อและการบาดเจ็บ: การติดเชื้อที่ตาหรือการบาดเจ็บที่ตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย AWE อาศัยการตรวจทางคลินิกด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดและกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล เนื้อเยื่อที่เก็บระหว่างการรักษาควรส่งตรวจทางเซลล์วิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัย

ขั้นตอนการวินิจฉัย

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp): ประเมินการมีอยู่ของแผ่นคลื่น (wave-like plaques) การกระจายตัว และรูปแบบการย้อมฟลูออเรสซีน
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล (Confocal microscopy): ประเมินการมีอยู่ของเซลล์ยาวผิดปกติ และการเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นของข่ายประสาทใต้เยื่อบุผิว นอกจากนี้ยังสามารถยืนยันการสร้างใหม่ของมัดประสาทหลังการรักษา
การตรวจเซลล์วิทยา (Cytology): การตรวจทางพยาธิวิทยาของเนื้อเยื่อเยื่อบุผิวที่ขูดออก เพื่อยืนยันว่ามีภาวะ dysplasia หรือมะเร็งหรือไม่

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคของ AWE มีหลากหลาย

โรคเนื้องอก: เนื้องอกเยื่อบุผิวกระจกตาภายใน (CIN), มะเร็งเซลล์สความัส, มะเร็งในที่ (carcinoma in situ)
โรคเยื่อบุผิวกระจกตา: เยื่อบุตาอักเสบที่ขอบตาส่วนบน (SLK), dysplasia ของเยื่อบุผิวกระจกตา, ภาวะเคราตินผิดปกติของเยื่อบุผิวชนิดไม่ร้ายแรงที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม, โรคเสื่อมชนิดถุงน้ำเล็กแบบเกลียว (spiral microcystic dystrophy), โรคเสื่อมของเยื่อฐานเยื่อบุผิว
อื่นๆ: โรคกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์, การสร้างเคราตินของเยื่อบุผิวกระจกตา, พานนัส (pannus) ของกระจกตา, โรคอักเสบที่เป็นสาเหตุพื้นฐาน

Q จะแยก AWE ออกจากเนื้องอกเยื่อบุผิวกระจกตาภายใน (CIN) ได้อย่างไร?

ใน AWE ตัวอย่างพยาธิวิทยาของเยื่อบุผิวที่ขูดออกจะไม่พบลักษณะของ dysplasia ในขณะที่ CIN จะมีเซลล์ dysplasia ภายในเยื่อบุผิว การตรวจเซลล์วิทยาของเนื้อเยื่อที่เก็บระหว่างการรักษาเป็นกุญแจสำคัญในการแยกโรค

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษามาตรฐานสำหรับ AWE คือการขูดเยื่อบุผิวกระจกตาและทาสารละลายซิลเวอร์ไนเตรต 1% เชื่อว่าซิลเวอร์ไนเตรตจะเปลี่ยนแปลงทางเคมีต่อเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสที่ผิดปกติ ทำให้กลับมาทำงานปกติได้ อีกทฤษฎีหนึ่งเสนอว่าซิลเวอร์ไนเตรตเหนี่ยวนำให้เกิดอะพอพโทซิสของเซลล์ผิดปกติ ทำให้เซลล์ต้นกำเนิดปกติสามารถสร้างเยื่อบุผิวขึ้นมาใหม่ได้

ขั้นตอนการรักษาด้วยซิลเวอร์ไนเตรต

หยอดยาชาเฉพาะที่ (เช่น โพรพาราเคน)
จุ่มสำลีพันก้านในสารละลายซิลเวอร์ไนเตรต 1% ที่ผ่านการฆ่าเชื้อ
กลิ้งสำลีพันก้านผ่านลิมบัสของกระจกตาและบริเวณที่ได้รับผลกระทบ
ล้างให้สะอาดด้วยน้ำเกลือ
ใส่คอนแทคเลนส์ปิดแผลเป็นเวลา 3-4 วันจนกว่าเยื่อบุผิวจะปิดสนิท
รักษาด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เป็นเวลา 1 สัปดาห์

โดยทั่วไปอาการจะหายไปภายใน 2 สัปดาห์หลังการรักษา เนื้อเยื่อที่ผิดปกติจะถูกแทนที่ด้วยเยื่อบุผิวที่มีลักษณะปกติ และการมองเห็นจะกลับสู่ระดับพื้นฐานในผู้ป่วยส่วนใหญ่

การรักษาอื่นๆ

การจี้เย็นด้วยไนโตรเจนเหลวก็ใช้ได้ผลเช่นเดียวกัน

สเตียรอยด์เฉพาะที่และน้ำตาเทียมไม่ได้ผลในการปรับปรุงอาการของ AWE ยาปฏิชีวนะ น้ำเกลือไฮเปอร์โทนิก และคอนแทคเลนส์ปิดแผลเพียงอย่างเดียวก็ไม่แสดงการปรับปรุงอาการ

การขูดเพียงอย่างเดียวมักทำให้โรคเยื่อบุผิวกลับมาเป็นซ้ำภายในไม่กี่เดือน ดังนั้นการใช้ซิลเวอร์ไนเตรตร่วมด้วยจึงสำคัญ
โดยปกติการรักษาเพียงครั้งเดียวก็เพียงพอ แต่อาจต้องรักษาเพิ่มเติมหากกลับมาเป็นซ้ำ
หลังการรักษา ต้องสังเกตสัญญาณของการติดเชื้อ กรุณามาตรวจซ้ำภายใน 2 สัปดาห์

Q โรคสามารถกลับมาเป็นซ้ำหลังการรักษาด้วยซิลเวอร์ไนเตรตได้หรือไม่?

โดยปกติโรคจะหายไปอย่างสมบูรณ์ด้วยการรักษาด้วยซิลเวอร์ไนเตรตเพียงครั้งเดียว ในบางกรณีอาจมีคราบเยื่อบุผิวขนาดเล็กหลงเหลืออยู่ แต่ไม่ค่อยเกิดขึ้นบนแนวแกนสายตา หากกลับมาเป็นซ้ำ การรักษาด้วยซิลเวอร์ไนเตรตเพิ่มเติมสามารถทำให้อาการดีขึ้นได้

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

AWE ถือเป็นรูปแบบหนึ่งของภาวะเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสทำงานบกพร่องบางส่วน (LSCD) เยื่อบุกระจกตาประกอบด้วยเซลล์ 5-6 ชั้น ซึ่งถูกคงสภาพไว้อย่างพลวัตผ่านการแบ่งตัวของเซลล์ฐานที่ได้รับจากเซลล์ต้นกำเนิดในลิมบัส ¹⁾ ตามสรีรวิทยา เซลล์ผิวชั้นหนึ่งจะหลุดออกทุกวันและถูกแทนที่ด้วยเซลล์ใหม่

D’Aversa และคณะเสนอว่าใน AWE เซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสที่ผิดปกติจะเพิ่มจำนวนและเคลื่อนที่ไปทั่วกระจกตา ทำให้เกิดแผ่นคลื่นลักษณะเฉพาะ ความคล้ายคลึงระหว่าง AWE และภาวะเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสทำงานบกพร่องอื่นๆ ได้แก่:

อาการทางความรู้สึกร่วม เช่น รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม ระคายเคืองตา และตามัว
รูปแบบรอยโรคที่กระจายจากลิมบัสที่ได้รับผลกระทบ (โดยเฉพาะด้านบน)
ความสัมพันธ์กับยารักษาโรคต้อหิน การบาดเจ็บ คอนแทคเลนส์ และการผ่าตัดตา

ผลของ AWE ต่อเส้นประสาทกระจกตาก็ถูกบันทึกไว้เช่นกัน กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลแสดงให้เห็นความหนาแน่นของข่ายประสาทใต้เยื่อบุลดลง และพบการสร้างใหม่ของมัดประสาทหลังการรักษา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

เนื่องจากความคล้ายคลึงทางพยาธิวิทยาระหว่าง AWE และภาวะเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสทำงานบกพร่องอื่นๆ การรักษาต่อไปนี้จึงถูกเสนอว่าอาจมีประสิทธิภาพในทางทฤษฎี:

ยาหยอดตาไซโคลสปอรีน: อาจปรับปรุงสภาพแวดล้อมจุลภาคของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสผ่านฤทธิ์ปรับภูมิคุ้มกัน
เรตินอยด์เฉพาะที่: คาดว่าจะควบคุมการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุ
อินเตอร์เฟอรอนอัลฟา-2บี: มีรายงานประสิทธิผลในโรคการเจริญผิดปกติของผิวตาผิดปกติ
น้ำตาเซรั่มตนเอง: มีปัจจัยการเจริญเติบโต อาจช่วยซ่อมแซมเยื่อบุกระจกตา

รายงานผู้ป่วยล่าสุดรายงานการปรับปรุงด้วยการใช้ 5-FU ร่วมกับน้ำตาเทียมที่ปราศจากสารกันเสีย ยังไม่มีการทดลองทางคลินิกอย่างเป็นทางการสำหรับการรักษาใดๆ ใน AWE และจำเป็นต้องมีการสะสมหลักฐานเพิ่มเติมในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Ruan Y, Jiang S, Musayeva A, Pfeiffer N, Gericke A. Corneal Epithelial Stem Cells-Physiology, Pathophysiology and Therapeutic Options. Cells. 2021;10(9). doi:10.3390/cells10092302. PMID:34571952; PMCID:PMC8465583.
Sitto M, Moshirfar M, Blair K. Advancing Wavelike Epitheliopathy. . 2026. PMID: 32119296.
Moratal Peiro B, Calvo Garcia R, Soler Sanchis I, Mata Moret L, Cervera Taulet E. Advancing wavelike epitheliopathy after conjunctival intraepithelial neoplasia. Atipical case report. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2022;97(6):337-339. PMID: 35676026.