Прогрессирующая волнообразная эпителиопатия роговицы

Ключевые моменты с первого взгляда

Прогрессирующая волнообразная эпителиопатия (ПВЭ) — редкое заболевание, характеризующееся образованием четко очерченных волнообразных бляшек на роговице.
Дисфункция лимбальных стволовых клеток роговицы (частичная недостаточность лимбальных стволовых клеток) считается основой патогенеза.
Заболевание возникает после 40 лет, без различий по полу. Может быть односторонним или двусторонним.
Факторы риска включают лекарства (5-ФУ, митомицин С и др.), контактные линзы, хирургические вмешательства и воспалительные заболевания.
Стандартным лечением является соскабливание эпителия роговицы с последующим нанесением 1% раствора нитрата серебра; прогноз благоприятный.
При дифференциальной диагностике важно исключить интраэпителиальную неоплазию роговицы (CIN) или плоскоклеточный рак.

1. Что такое прогрессирующая волнообразная эпителиопатия?

Прогрессирующая волнообразная эпителиопатия (advancing wavelike epitheliopathy; AWE) — редкое заболевание, характеризующееся образованием на роговице четко очерченных утолщенных шероховатых бляшек. Впервые описана D’Aversa et al. При щелевой лампе бляшки имеют волнообразный или папоротниковидный вид и обычно распространяются от верхнего лимба роговицы к ее центру.

Заболевание возникает после 40 лет, без половых различий. Может быть односторонним или двусторонним. Патологические образцы соскобленного эпителия не показывают дисплазии или клеточной атипии, конъюнктива не поражается.

Q Является ли AWE опухолевым заболеванием роговицы?

AWE не является опухолевым заболеванием. Гистопатологически признаки дисплазии отсутствуют. Однако важно отличать ее от интраэпителиальной неоплазии роговицы (CIN) или плоскоклеточного рака, и необходимо подтверждение с помощью цитологии соскобленной ткани. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Основным симптомом является хроническое или прогрессирующее затуманивание зрения в течение нескольких месяцев или лет, иногда с периодами ремиссии. Раздражение глаз, покраснение и ощущение инородного тела являются наиболее частыми начальными симптомами. В редких случаях пациенты могут быть бессимптомными, если поражение небольшое и не затрагивает зрительную ось.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

Волнообразные бляшки: четко очерченные волнообразные бляшки, исходящие из верхнего лимба роговицы и распространяющиеся к центру роговицы.
Зернистые изменения поверхности роговицы: при трансиллюминации склеры наблюдается зернистая текстура поверхности роговицы. Может сопровождаться субэпителиальным помутнением.
Окрашивание флуоресцеином: показывает картину точечной поверхностной кератопатии с четкими границами, соответствующими данным щелевой лампы.
Данные конфокальной микроскопии: наблюдаются атипичные удлиненные клетки. Ядерно-цитоплазматическое отношение (N/C) увеличено, границы клеток нечеткие, ядра гиперрефлективны.
Инфильтрация и включения отсутствуют. Конъюнктива не поражена.

3. Причины и факторы риска

Этиология AWE до конца не выяснена. Ведущая теория заключается в том, что это аномальная реакция на стимуляцию лимбальных стволовых клеток роговицы. Сообщается о следующих факторах риска.

Лекарства: 5-фторурацил (5-ФУ), митомицин C, интерферон, глазные капли от глаукомы, ацикловир
Контактные линзы: Как ношение, так и раствор для хранения могут быть триггерами.
Хирургия: Предшествующие офтальмологические операции могут повредить лимбальные стволовые клетки.
Воздействие химических веществ: Контакт с токсичными веществами.
Воспалительные заболевания: Атопический дерматит, розацеа, глазной рубцующийся пемфигоид.
Инфекции и травмы: Глазные инфекции или травмы глаза.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз AWE основывается на клиническом обследовании с помощью щелевой лампы и конфокальной микроскопии. Ткань, взятая во время лечения, должна быть отправлена на цитологическое исследование для подтверждения диагноза.

Диагностическая процедура

Щелевая биомикроскопия: оценка наличия, распределения и характера окрашивания флуоресцеином волнистых бляшек
Конфокальная микроскопия: оценка наличия атипичных удлиненных клеток и изменений плотности субэпителиального нервного сплетения. Также позволяет подтвердить регенерацию нервных пучков после лечения
Цитология: патологическое исследование соскобленной эпителиальной ткани для подтверждения наличия дисплазии или злокачественных изменений

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз AWE обширен.

Опухолевые заболевания: интраэпителиальная неоплазия роговицы (CIN), плоскоклеточный рак, карцинома in situ
Заболевания эпителия роговицы: верхний лимбальный кератоконъюнктивит (SLK), дисплазия эпителия роговицы, наследственный доброкачественный эпителиальный дискератоз, вортексная микрокистозная дистрофия, дистрофия эпителиальной базальной мембраны
Другое: кератопатия, связанная с контактными линзами, кератинизация эпителия роговицы, паннус роговицы, основные воспалительные заболевания

Q Как отличить AWE от интраэпителиальной неоплазии роговицы (CIN)?

При AWE в патологических образцах соскобленного эпителия не обнаруживаются признаки дисплазии, тогда как при CIN в эпителии присутствуют диспластические клетки. Цитология ткани, взятой во время лечения, является ключом к дифференциальной диагностике.

5. Стандартное лечение

Стандартным лечением AWE является соскабливание эпителия роговицы и нанесение 1% раствора нитрата серебра. Считается, что нитрат серебра химически изменяет аномальные лимбальные стволовые клетки роговицы, восстанавливая их нормальную функцию. Другая теория предполагает, что нитрат серебра индуцирует апоптоз аномальных клеток, позволяя нормальным стволовым клеткам восстановить эпителий.

Процедура лечения нитратом серебра

Закапать местный анестетик (например, пропаракаин) в глаз
Смочите ватный тампон в стерильном 1% растворе нитрата серебра
Прокатите тампон по лимбу роговицы и пораженному участку
Тщательно промойте физиологическим раствором
Носите бандажную контактную линзу в течение 3–4 дней до завершения эпителизации
Лечите местным антибиотиком в течение недели

Обычно симптомы исчезают в течение двух недель после лечения. Нерегулярная ткань заменяется эпителием нормального вида, и у большинства пациентов зрение возвращается к исходному уровню.

Другие методы лечения

Криотерапия жидким азотом также используется с аналогичной эффективностью.

Местные стероиды и искусственные слезы считаются неэффективными для улучшения симптомов AWE. Использование только антибиотиков, гипертонического раствора или бандажных контактных линз также не показывает улучшения симптомов.

Q Может ли AWE рецидивировать после лечения нитратом серебра?

Обычно одного лечения нитратом серебра достаточно для полного разрешения. В некоторых случаях могут наблюдаться небольшие остаточные эпителиальные бляшки, но они редко располагаются на зрительной оси. При рецидиве дополнительное лечение нитратом серебра приводит к улучшению.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

AWE считается формой частичной дисфункции лимбальных стволовых клеток (LSCD). Эпителий роговицы состоит из 5–6 слоев клеток и динамически поддерживается за счет деления базальных клеток, поступающих из стволовых клеток, расположенных в лимбе ¹⁾. Физиологически один слой поверхностных клеток отторгается ежедневно и заменяется новыми клетками.

D’Aversa и соавт. предположили, что при AWE аномальные лимбальные стволовые клетки пролиферируют и мигрируют по всей роговице, образуя характерные волнистые бляшки. Сходства между AWE и другими дисфункциями лимбальных стволовых клеток включают:

Общие субъективные симптомы, такие как ощущение инородного тела, раздражение глаз и затуманивание зрения
Характер поражения, распространяющийся от пораженного лимба (особенно верхнего)
Связь с противоглаукомными препаратами, травмами, контактными линзами и офтальмологическими операциями

Также сообщалось о влиянии на роговичные нервы при AWE. Конфокальная микроскопия показывает снижение плотности субэпителиального нервного сплетения, а после лечения подтверждается регенерация нервных пучков.

7. Последние исследования и перспективы (отчеты исследовательской стадии)

Из-за патологического сходства между AWE и другими дисфункциями лимбальных стволовых клеток следующие методы лечения теоретически могут быть эффективными:

Глазные капли с циклоспорином: могут улучшить микроокружение лимбальных стволовых клеток за счет иммуномодулирующего действия
Местные ретиноиды: ожидается, что они регулируют дифференцировку эпителия
Интерферон альфа-2b: сообщалось об эффективности при аномальных пролиферативных заболеваниях глазной поверхности
Аутологичные сывороточные капли: содержат факторы роста и могут способствовать восстановлению эпителия роговицы

В недавних клинических отчетах сообщалось об улучшении при комбинированном применении 5-ФУ и искусственных слез без консервантов. Ни один из этих методов лечения не прошел формальных клинических испытаний при AWE, и в будущем необходимо накопление доказательств.

8. Список литературы

Ruan Y, Jiang S, Musayeva A, Pfeiffer N, Gericke A. Corneal Epithelial Stem Cells-Physiology, Pathophysiology and Therapeutic Options. Cells. 2021;10(9). doi:10.3390/cells10092302. PMID:34571952; PMCID:PMC8465583.
Sitto M, Moshirfar M, Blair K. Advancing Wavelike Epitheliopathy. . 2026. PMID: 32119296.
Moratal Peiro B, Calvo Garcia R, Soler Sanchis I, Mata Moret L, Cervera Taulet E. Advancing wavelike epitheliopathy after conjunctival intraepithelial neoplasia. Atipical case report. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2022;97(6):337-339. PMID: 35676026.