Bệnh biểu mô giác mạc dạng sóng tiến triển

Những điểm chính tóm tắt

Bệnh biểu mô dạng sóng tiến triển (AWE) là một bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi sự hình thành các mảng dạng sóng có ranh giới rõ trên giác mạc.
Rối loạn chức năng tế bào gốc vùng rìa giác mạc (suy giảm một phần tế bào gốc vùng rìa) được cho là cơ chế bệnh sinh.
Khởi phát sau tuổi 40, không khác biệt về giới tính. Có thể xảy ra ở một hoặc cả hai mắt.
Thuốc (như 5-FU, mitomycin C), kính áp tròng, phẫu thuật và bệnh viêm là các yếu tố nguy cơ.
Nạo biểu mô giác mạc kết hợp bôi dung dịch bạc nitrat 1% là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, tiên lượng tốt.
Chẩn đoán phân biệt quan trọng là loại trừ tân sinh trong biểu mô giác mạc (CIN) và ung thư biểu mô tế bào vảy.

1. Bệnh biểu mô giác mạc dạng sóng tiến triển là gì?

Bệnh biểu mô giác mạc dạng sóng tiến triển (advancing wavelike epitheliopathy; AWE) là một bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi sự hình thành các mảng dày, thô, ranh giới rõ trên giác mạc. Lần đầu tiên được báo cáo bởi D’Aversa và cộng sự. Trên kính hiển vi đèn khe, các mảng có hình dạng gợn sóng hoặc giống cây dương xỉ, thường tiến triển từ vùng rìa giác mạc phía trên về phía trung tâm.

Khởi phát sau tuổi 40, không có sự khác biệt về giới tính. Có thể xảy ra một bên hoặc hai bên. Mẫu bệnh phẩm biểu mô nạo không thấy loạn sản hoặc bất thường tế bào, và kết mạc không bị ảnh hưởng.

Q AWE có phải là bệnh tân sinh của giác mạc không?

AWE không phải là bệnh tân sinh. Về mặt mô bệnh học, không có bằng chứng loạn sản. Tuy nhiên, cần phân biệt với tân sinh trong biểu mô giác mạc (CIN) và ung thư biểu mô tế bào vảy, và cần xác nhận bằng tế bào học mô nạo. Xem phần “Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm” để biết chi tiết.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Nhìn mờ mạn tính hoặc tiến triển trong nhiều tháng đến nhiều năm là triệu chứng chính, và có thể có các giai đoạn thuyên giảm. Kích ứng mắt, đỏ mắt và cảm giác dị vật là các triệu chứng khởi phát phổ biến nhất. Hiếm khi, các tổn thương nhỏ không ảnh hưởng đến trục thị giác có thể không có triệu chứng.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Mảng gợn sóng: Các mảng gợn sóng ranh giới rõ, xuất phát từ rìa giác mạc phía trên và tiến triển về phía trung tâm
Thay đổi dạng hạt trên bề mặt giác mạc: Quan sát thấy kết cấu dạng hạt trên bề mặt giác mạc bằng phương pháp tán xạ củng mạc. Có thể kèm theo đục dưới biểu mô
Nhuộm fluorescein: Cho thấy hình ảnh viêm giác mạc chấm nông, với ranh giới rõ tương ứng với hình ảnh trên kính hiển vi đèn khe
Hình ảnh kính hiển vi đồng tiêu: Quan sát thấy các tế bào dài không điển hình. Tỷ lệ nhân-bào tương (N/C) lớn, ranh giới tế bào không rõ, và nhân tăng phản xạ
Không có thâm nhiễm hoặc thể vùi. Kết mạc không bị ảnh hưởng.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân của AWE chưa được hiểu đầy đủ. Giả thuyết phổ biến cho rằng đây là phản ứng bất thường đối với sự kích thích tế bào gốc vùng rìa giác mạc. Các yếu tố nguy cơ sau đây đã được báo cáo.

Thuốc: 5-fluorouracil (5-FU), mitomycin C, interferon, thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm, acyclovir
Kính áp tròng: Bản thân việc đeo và dung dịch bảo quản có thể là yếu tố kích hoạt.
Phẫu thuật: Phẫu thuật mắt trước đây có thể làm tổn thương tế bào gốc vùng rìa.
Tiếp xúc hóa chất: Tiếp xúc với các chất độc hại.
Bệnh viêm: Viêm da cơ địa, trứng cá đỏ, pemphigoid sẹo mắt.
Nhiễm trùng và chấn thương: Nhiễm trùng mắt hoặc chấn thương mắt.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán AWE dựa trên khám lâm sàng bằng đèn khe và kính hiển vi đồng tiêu. Mô được lấy trong quá trình điều trị cần được gửi đi xét nghiệm tế bào học để xác nhận chẩn đoán.

Quy trình chẩn đoán

Khám bằng đèn khe: Đánh giá sự hiện diện của các mảng gợn sóng, phân bố và kiểu nhuộm fluorescein
Kính hiển vi đồng tiêu: Đánh giá sự hiện diện của các tế bào dài không điển hình và thay đổi mật độ đám rối thần kinh dưới biểu mô. Cũng có thể xác nhận sự tái tạo các bó thần kinh sau điều trị
Tế bào học: Kiểm tra bệnh lý mô biểu mô được nạo để xác nhận sự hiện diện hay không của loạn sản hoặc tổn thương ác tính

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của AWE rất rộng.

Bệnh tân sinh: Tân sinh trong biểu mô giác mạc (CIN), ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tại chỗ
Bệnh biểu mô giác mạc: Viêm kết mạc - giác mạc vùng rìa trên (SLK), loạn sản biểu mô giác mạc, loạn sừng biểu mô lành tính di truyền, loạn dưỡng vi nang xoắn ốc, loạn dưỡng màng đáy biểu mô
Khác: Bệnh lý giác mạc liên quan đến kính áp tròng, sừng hóa biểu mô giác mạc, màng máu giác mạc, bệnh viêm nhiễm tiềm ẩn

Q Làm thế nào để phân biệt AWE và tân sinh trong biểu mô giác mạc (CIN)?

Trong AWE, mẫu bệnh phẩm biểu mô nạo không cho thấy dấu hiệu loạn sản, trong khi ở CIN có các tế bào loạn sản trong biểu mô. Tế bào học của mô thu được trong quá trình điều trị là chìa khóa để phân biệt.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị tiêu chuẩn cho AWE là nạo biểu mô giác mạc và bôi dung dịch bạc nitrat 1%. Bạc nitrat được cho là làm thay đổi hóa học các tế bào gốc vùng rìa bất thường, phục hồi chức năng bình thường của chúng. Một giả thuyết khác cho rằng bạc nitrat gây ra apoptosis của các tế bào bất thường, cho phép tái tạo biểu mô bởi các tế bào gốc bình thường.

Quy trình điều trị bằng bạc nitrat

Nhỏ thuốc tê tại chỗ (ví dụ proparacaine)
Nhúng tăm bông vào dung dịch bạc nitrat 1% vô trùng
Lăn tăm bông qua vùng rìa giác mạc và vùng bị ảnh hưởng
Rửa kỹ bằng nước muối sinh lý
Đeo kính áp tròng băng trong 3-4 ngày cho đến khi biểu mô hóa hoàn tất
Điều trị bằng kháng sinh tại chỗ trong 1 tuần

Các triệu chứng thường biến mất trong vòng 2 tuần sau điều trị. Mô bất thường được thay thế bằng biểu mô có hình dạng bình thường và thị lực trở lại mức cơ bản ở hầu hết bệnh nhân.

Các phương pháp điều trị khác

Phương pháp đông lạnh bằng nitơ lỏng cũng được sử dụng với hiệu quả tương tự.

Thuốc steroid tại chỗ và nước mắt nhân tạo không hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng AWE. Kháng sinh, nước muối ưu trương và kính áp tròng băng đơn thuần cũng không cải thiện triệu chứng.

Q Bệnh có thể tái phát sau điều trị bằng bạc nitrat không?

Thông thường, bệnh biến mất hoàn toàn sau một lần điều trị bằng bạc nitrat. Một số trường hợp có thể còn mảng biểu mô nhỏ, nhưng hiếm khi xảy ra trên trục thị giác. Nếu tái phát, điều trị bổ sung bằng bạc nitrat có thể cải thiện tình trạng.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

AWE được coi là một dạng suy giảm chức năng tế bào gốc vùng rìa một phần (LSCD). Biểu mô giác mạc bao gồm 5-6 lớp tế bào, được duy trì một cách năng động thông qua sự phân chia của các tế bào đáy được cung cấp bởi các tế bào gốc ở vùng rìa ¹⁾. Về mặt sinh lý, một lớp tế bào bề mặt bong ra mỗi ngày và được thay thế bằng các tế bào mới.

D’Aversa và cộng sự đã đề xuất rằng trong AWE, các tế bào gốc vùng rìa bất thường tăng sinh và di chuyển khắp giác mạc, tạo thành các mảng gợn sóng đặc trưng. Những điểm tương đồng giữa AWE và các rối loạn chức năng tế bào gốc vùng rìa khác bao gồm:

Các triệu chứng chủ quan phổ biến như cảm giác dị vật, kích ứng mắt và nhìn mờ
Mô hình tổn thương lan rộng từ vùng rìa bị ảnh hưởng (đặc biệt là phía trên)
Liên quan đến thuốc điều trị glôcôm, chấn thương, kính áp tròng và phẫu thuật mắt

Ảnh hưởng của AWE lên dây thần kinh giác mạc cũng đã được ghi nhận. Kính hiển vi đồng tiêu cho thấy mật độ đám rối thần kinh dưới biểu mô giảm, và sự tái tạo các bó thần kinh được quan sát sau điều trị.

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Do sự tương đồng về bệnh lý giữa AWE và các rối loạn chức năng tế bào gốc vùng rìa khác, các phương pháp điều trị sau đây được cho là có hiệu quả về mặt lý thuyết:

Thuốc nhỏ mắt cyclosporine: Có thể cải thiện môi trường vi mô của tế bào gốc vùng rìa thông qua tác dụng điều hòa miễn dịch
Retinoid tại chỗ: Được kỳ vọng sẽ điều chỉnh sự biệt hóa biểu mô
Interferon alfa-2b: Hiệu quả đã được báo cáo trong các bệnh tăng sinh bất thường bề mặt nhãn cầu
Nước mắt tự thân: Chứa các yếu tố tăng trưởng, có khả năng thúc đẩy sửa chữa biểu mô giác mạc

Các báo cáo ca bệnh gần đây cho thấy sự cải thiện khi kết hợp 5-FU và nước mắt nhân tạo không chất bảo quản. Chưa có thử nghiệm lâm sàng chính thức nào cho bất kỳ phương pháp điều trị nào trong AWE, và cần tích lũy thêm bằng chứng trong tương lai.

8. Tài liệu tham khảo

Ruan Y, Jiang S, Musayeva A, Pfeiffer N, Gericke A. Corneal Epithelial Stem Cells-Physiology, Pathophysiology and Therapeutic Options. Cells. 2021;10(9). doi:10.3390/cells10092302. PMID:34571952; PMCID:PMC8465583.
Sitto M, Moshirfar M, Blair K. Advancing Wavelike Epitheliopathy. . 2026. PMID: 32119296.
Moratal Peiro B, Calvo Garcia R, Soler Sanchis I, Mata Moret L, Cervera Taulet E. Advancing wavelike epitheliopathy after conjunctival intraepithelial neoplasia. Atipical case report. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2022;97(6):337-339. PMID: 35676026.