Epiteliopatia corneale ondulante progressiva
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è l’epiteliopatia corneale ondulata progressiva?
Sezione intitolata “1. Cos’è l’epiteliopatia corneale ondulata progressiva?”L’epiteliopatia corneale ondulata progressiva (advancing wavelike epitheliopathy; AWE) è una malattia rara caratterizzata dalla formazione di placche spesse, ruvide e ben delimitate sulla cornea. È stata descritta per la prima volta da D’Aversa et al. Alla lampada a fessura, le placche hanno un aspetto ondulato o a forma di felce e di solito si estendono dal limbo corneale superiore verso il centro della cornea.
La malattia insorge dopo i 40 anni, senza differenze di sesso. Può essere unilaterale o bilaterale. I campioni patologici dell’epitelio raschiato non mostrano displasia o irregolarità cellulare e la congiuntiva non è coinvolta.
L’AWE non è una malattia tumorale. Istopatologicamente non si riscontrano segni di displasia. Tuttavia, è importante distinguerla dalla neoplasia intraepiteliale corneale (CIN) o dal carcinoma a cellule squamose, ed è necessaria la conferma tramite citologia del tessuto raschiato. Per i dettagli, vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”Il sintomo principale è una visione offuscata cronica o progressiva per diversi mesi o anni, talvolta con periodi di remissione. Irritazione oculare, arrossamento e sensazione di corpo estraneo sono i sintomi iniziali più comuni. In rari casi, i pazienti possono essere asintomatici se la lesione è piccola e non interessa l’asse visivo.
Segni clinici (osservati dal medico durante l’esame)
Sezione intitolata “Segni clinici (osservati dal medico durante l’esame)”- Placche ondulate: placche ondulate ben delimitate che originano dal limbo corneale superiore e si estendono verso il centro della cornea.
- Alterazioni granulari della superficie corneale: alla transilluminazione sclerale si osserva una consistenza granulare della superficie corneale. Può essere accompagnata da opacità subepiteliale.
- Colorazione con fluoresceina: mostra un pattern di cheratopatia puntata superficiale, con confini netti corrispondenti ai reperti della lampada a fessura.
- Reperti di microscopia confocale: si osservano cellule allungate atipiche. Il rapporto nucleo-citoplasmatico (N/C) è elevato, i confini cellulari sono indistinti e i nuclei sono iperriflettenti.
- Nessuna infiltrazione o inclusione. La congiuntiva non è coinvolta.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”L’eziologia dell’AWE non è completamente compresa. Una teoria prevalente è che si tratti di una reazione anomala alla stimolazione delle cellule staminali del limbus corneale. Sono stati riportati i seguenti fattori di rischio.
- Farmaci: 5-fluorouracile (5-FU), mitomicina C, interferone, colliri per glaucoma, aciclovir
- Lenti a contatto: Sia l’uso stesso che la soluzione di conservazione possono essere fattori scatenanti.
- Chirurgia: Precedenti interventi oculari possono danneggiare le cellule staminali del limbus.
- Esposizione chimica: Esposizione a sostanze tossiche.
- Malattie infiammatorie: Dermatite atopica, acne rosacea, pemfigoide cicatriziale oculare.
- Infezioni e traumi: Infezioni oculari o traumi oculari.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”La diagnosi di AWE si basa principalmente sull’esame clinico con lampada a fessura e microscopia confocale. Il tessuto prelevato durante il trattamento deve essere inviato per citologia per confermare la diagnosi.
Procedura diagnostica
Sezione intitolata “Procedura diagnostica”- Esame con lampada a fessura: valutare la presenza, la distribuzione e il pattern di colorazione con fluoresceina delle placche ondulate
- Microscopia confocale: valutare la presenza di cellule allungate atipiche e i cambiamenti di densità del plesso nervoso subepiteliale. Consente anche di visualizzare la rigenerazione dei fasci nervosi dopo il trattamento
- Citologia: l’esame patologico del tessuto epiteliale raschiato per verificare la presenza di displasia o reperti maligni
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”La diagnosi differenziale dell’AWE è ampia.
- Malattie tumorali: neoplasia intraepiteliale corneale (CIN), carcinoma a cellule squamose, carcinoma in situ
- Malattie epiteliali corneali: cheratocongiuntivite limbare superiore (SLK), displasia epiteliale corneale, discheratosi epiteliale benigna ereditaria, distrofia microcistica a vortice, distrofia della membrana basale epiteliale
- Altro: cheratopatia correlata alle lenti a contatto, cheratinizzazione epiteliale corneale, panno corneale, malattie infiammatorie sottostanti
Nell’AWE, i campioni patologici dell’epitelio raschiato non mostrano segni di displasia, mentre nella CIN sono presenti cellule displastiche all’interno dell’epitelio. La citologia del tessuto prelevato durante il trattamento è la chiave per la diagnosi differenziale.
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Il trattamento standard dell’AWE è il raschiamento dell’epitelio corneale e l’applicazione di una soluzione di nitrato d’argento all’1%. Si ritiene che il nitrato d’argento modifichi chimicamente le cellule staminali limbari corneali anomale, ripristinandone la funzione normale. Un’altra teoria suggerisce che il nitrato d’argento induca l’apoptosi delle cellule anomale, consentendo la ricostruzione dell’epitelio da parte delle cellule staminali normali.
Procedura di trattamento con nitrato d’argento
Sezione intitolata “Procedura di trattamento con nitrato d’argento”- Instillare un anestetico locale (come la proparacaina) nell’occhio
- Immergere un bastoncino cotonato in una soluzione sterile di nitrato d’argento all’1%
- Far rotolare il bastoncino cotonato sul limbo corneale e sull’area interessata
- Sciacquare abbondantemente con soluzione fisiologica
- Indossare una lente a contatto medicata per 3-4 giorni fino al completamento dell’epitelizzazione
- Trattare con un antibiotico topico per una settimana
Di solito i sintomi scompaiono entro due settimane dal trattamento. Il tessuto irregolare viene sostituito da un epitelio dall’aspetto normale e la vista torna al basale nella maggior parte dei pazienti.
Altri trattamenti
Sezione intitolata “Altri trattamenti”La crioterapia con azoto liquido viene utilizzata con efficacia simile.
Gli steroidi topici e le lacrime artificiali sono considerati inefficaci per migliorare i sintomi dell’AWE. Anche l’uso di soli antibiotici, soluzione salina ipertonica o lenti a contatto medicate non mostra un miglioramento dei sintomi.
Di solito un singolo trattamento con nitrato d’argento porta alla risoluzione completa. In alcuni casi si possono osservare piccole placche epiteliali residue, ma raramente si trovano sull’asse visivo. In caso di recidiva, un trattamento aggiuntivo con nitrato d’argento porta a un miglioramento.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato”L’AWE è considerata una forma di disfunzione parziale delle cellule staminali limbari (LSCD). L’epitelio corneale è composto da 5-6 strati di cellule ed è mantenuto dinamicamente dalla divisione delle cellule basali fornite dalle cellule staminali situate nel limbo 1). Fisiologicamente, uno strato di cellule superficiali si stacca ogni giorno e viene sostituito da nuove cellule.
D’Aversa e colleghi hanno proposto che nell’AWE, cellule staminali limbari anomale proliferano e migrano su tutta la cornea, formando caratteristiche placche ondulate. Le somiglianze tra AWE e altre disfunzioni delle cellule staminali limbari includono:
- Sintomi soggettivi comuni come sensazione di corpo estraneo, irritazione oculare e visione offuscata
- Pattern lesionale che si estende dal limbo corneale colpito (in particolare superiore)
- Associazione con farmaci antiglaucoma, traumi, lenti a contatto e chirurgia oculare
È stato anche segnalato un impatto sui nervi corneali nell’AWE. La microscopia confocale mostra una ridotta densità del plesso nervoso subepiteliale, e dopo il trattamento è stata confermata la rigenerazione dei fasci nervosi.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)”A causa della somiglianza patologica tra AWE e altre disfunzioni delle cellule staminali limbari, i seguenti trattamenti potrebbero teoricamente essere efficaci:
- Collirio alla ciclosporina: può migliorare il microambiente delle cellule staminali limbari attraverso l’azione immunomodulante
- Retinoidi topici: si prevede che regolino la differenziazione epiteliale
- Interferone alfa-2b: è stata riportata efficacia nelle malattie proliferative anomale della superficie oculare
- Collirio con siero autologo: contiene fattori di crescita e può favorire la riparazione dell’epitelio corneale
Recenti case report hanno riportato un miglioramento con l’uso combinato di 5-FU e lacrime artificiali senza conservanti. Nessuno di questi trattamenti è stato sottoposto a studi clinici formali nell’AWE, e sono necessari ulteriori dati in futuro.
8. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “8. Riferimenti bibliografici”- Ruan Y, Jiang S, Musayeva A, Pfeiffer N, Gericke A. Corneal Epithelial Stem Cells-Physiology, Pathophysiology and Therapeutic Options. Cells. 2021;10(9). doi:10.3390/cells10092302. PMID:34571952; PMCID:PMC8465583.
- Sitto M, Moshirfar M, Blair K. Advancing Wavelike Epitheliopathy. . 2026. PMID: 32119296.
- Moratal Peiro B, Calvo Garcia R, Soler Sanchis I, Mata Moret L, Cervera Taulet E. Advancing wavelike epitheliopathy after conjunctival intraepithelial neoplasia. Atipical case report. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2022;97(6):337-339. PMID: 35676026.