Autocontrollo della riduzione della vista (importanza del test monoculare)

Punti chiave in sintesi

Nella visione binoculare, l’occhio migliore compensa quello peggiore, quindi le malattie che progrediscono unilateralmente (AMD, glaucoma, distacco di retina) possono essere facilmente trascurate. È importante prendere l’abitudine di controllare gli occhi uno alla volta.
La prevalenza del glaucoma nelle persone di età superiore ai 40 anni è di circa il 5% (studio Tajimi) ²⁾ e la stragrande maggioranza non è diagnosticata. Poiché progredisce senza sintomi, l’autocontrollo regolare e le visite oculistiche sono praticamente l’unico mezzo per la diagnosi precoce.
La griglia di Amsler va utilizzata a 30 cm con la migliore correzione visiva, un occhio alla volta. Distorsioni o lacune delle linee rette possono indicare una malattia maculare.
Le principali cause di cecità acquisita in Giappone sono il glaucoma, la retinopatia diabetica e l’AMD, e in tutti i casi la diagnosi precoce è importante per preservare la funzione visiva ¹⁾.
Un’improvvisa riduzione della vista, un’ombra a forma di tenda o un forte dolore oculare sono segni di emergenza che richiedono una visita il giorno stesso.
Se c’è una differenza nella visione tra i due occhi, anche senza dolore, si consiglia una visita oculistica entro pochi giorni.
Dopo i 40 anni, si raccomanda una visita oculistica annuale ³⁾. In caso di storia familiare di glaucoma, si deve considerare un controllo regolare più precoce.

1. Che cos’è l’autocontrollo della riduzione della vista?

Tra i metodi di autocontrollo per rilevare una riduzione della vista, il più importante è il controllo occhio per occhio (controllo monoculare).

Nella visione binoculare quotidiana (visione con entrambi gli occhi aperti), l’occhio con la migliore acuità visiva compensa l’occhio più debole. Per questo motivo, le malattie che progrediscono unilateralmente spesso non vengono percepite, causando un ritardo nella consultazione. Glaucoma, AMD e distacco di retina spesso iniziano e progrediscono in un occhio e vengono facilmente trascurati a causa dell’effetto compensatorio della visione binoculare.

Secondo uno studio completo sulle cause delle nuove certificazioni di disabilità visiva in Giappone (Morizane 2019), il glaucoma, la retinopatia diabetica e l’AMD sono le principali cause di cecità acquisita ¹⁾. Tutte sono poco sintomatiche nelle fasi iniziali e intermedie, e la diagnosi precoce tramite autocontrollo e visite oculistiche regolari è fondamentale per preservare la funzione visiva.

Prevalenza del glaucoma e tasso di non diagnosi

Lo studio Tajimi (Iwase 2004) riporta una prevalenza del glaucoma primario ad angolo aperto di circa il 5% nelle persone di età superiore ai 40 anni in Giappone ²⁾. Di questi, circa il 72% sono glaucomi a pressione normale, in cui i difetti del campo visivo progrediscono nonostante una pressione intraoculare statisticamente normale ²⁾. La maggior parte delle persone colpite rimane non esaminata e non diagnosticata, e sono necessari esami regolari che includano la valutazione del nervo ottico e del campo visivo, non solo la misurazione della pressione intraoculare.

Q Con quale frequenza dovrebbe essere eseguito il controllo monoculare?

È desiderabile prendere l’abitudine di farlo circa una volta alla settimana. Ad esempio, controllare ciascun occhio mentre si guarda un calendario o prima di andare a letto facilita la continuità. Per le persone di età superiore ai 40 anni, si raccomanda anche una visita oculistica annuale ³⁾. In caso di storia familiare di glaucoma o AMD, si devono considerare autocontrolli più frequenti e una consultazione oculistica precoce.

2. Metodo concreto per il controllo monoculare

Il controllo monoculare può essere eseguito senza strumenti speciali. Seguire i seguenti 4 passaggi.

Passo 1: Preparare la correzione

Eseguire il test indossando i propri occhiali o lenti a contatto abituali. Farlo a occhio nudo mescolerebbe le difficoltà visive dovute a errori di rifrazione, impedendo una valutazione accurata.

Passo 2: Coprire leggermente un occhio

Coprire leggermente un occhio con il palmo della mano. Fare attenzione a non premere sul bulbo oculare. Controllare alternativamente ciascun occhio.

Passo 3: Controllare la visione da lontano e da vicino

Visione da lontano: guardare i caratteri sullo schermo televisivo, un calendario o un orologio da parete con ciascun occhio. Visione da vicino: guardare i caratteri di un libro o di uno smartphone con ciascun occhio.

Passo 4: Valutare la differenza tra i due occhi

Verificare se esiste una netta differenza tra i due occhi in termini di acuità visiva, campo visivo o distorsione. Prestare attenzione a cambiamenti come «i caratteri sembrano mancare con un occhio», «le linee rette appaiono distorte» o «il bordo del campo visivo è scuro».

Punti di controllo

Controllo da lontano: mirare a linee rette e caratteri piccoli, come sottotitoli televisivi, calendari da parete, lancette dell’orologio, testi pubblicitari, ecc.
Controllo da vicino: lettura, caratteri dello smartphone, carta millimetrata, diagrammi di scacchi, ecc.; i materiali a griglia facilitano la scoperta di distorsioni.
Controllo del campo visivo: guardando dritto davanti a sé, verificare se ci sono lacune nel campo visivo periferico (lato nasale, lato temporale, sopra e sotto).
La verifica della differenza tra i due occhi è il criterio di giudizio più importante.

Q Si può eseguire il controllo con lenti a contatto o occhiali?

Si consiglia di eseguire il controllo con la correzione abituale (occhiali o lenti a contatto). Se si controlla a occhio nudo, non è possibile distinguere la visione offuscata dovuta a un difetto di rifrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo) da quella dovuta a una malattia oculare. Controllando con la visione corretta, è possibile valutare la differenza tra i due occhi in base alla visione normale.

3. Autocontrollo della macula con la griglia di Amsler

Immagine multimodale del fondo oculare di degenerazione maculare senile precoce (drusen piccoli e medi)

Nowak JA, et al. Multimodal Imaging in Age-Related Macular Degeneration. Medicina (Kaunas). 2023;59(4):647. Figure 2. PMCID: PMC10144202. License: CC BY 4.0.

La fotografia a colori SLO del fondo (A) mostra numerosi piccoli e medi drusen gialli nell’area maculare, un reperto tipico della DMAE precoce. Ciò corrisponde alla degenerazione maculare senile trattata nella sezione « Autocontrollo della macula con la griglia di Amsler ».

La griglia di Amsler è uno strumento di autocontrollo standardizzato composto da linee a griglia e un punto centrale. Viene utilizzata per rilevare anomalie della macula (parte centrale della retina).

Interpretazione dei risultati

Risultato della griglia di Amsler	Condizione sospetta	Comportamento consigliato
Tutte le linee della griglia appaiono dritte	Probabilità normale	Continuare regolarmente
Le linee vicino al centro sono ondulate o distorte	Possibilità di malattia maculare (degenerazione maculare legata all’età, membrana epiretinica, ecc.)⁴⁾	Consultare un oculista entro pochi giorni
Presenza di scotoma centrale (area invisibile)	Possibilità di patologia maculare	Consultare un oculista tempestivamente
Parte della griglia manca o non è visibile	Possibilità di malattia retinica o glaucoma	Consultare un oculista tempestivamente
Le linee sono sfocate o offuscate	Possibilità di cataratta o errore refrattivo	Approfondimento oculistico

Sensibilità e limiti della griglia di Amsler

Una revisione sistematica della griglia di Amsler per lo screening della degenerazione maculare legata all’età (AMD) (Faes 2014) riporta una sensibilità di circa il 70% per la rilevazione della metamorfopsia entro i 5 gradi centrali ⁴⁾. È utile per rilevare la metamorfopsia (visione distorta), ma possono verificarsi falsi negativi in caso di lesioni minime o AMD atipica ⁵⁾.

La griglia di Amsler non è universale ed è importante notare che un risultato negativo non significa che non ci siano problemi ⁵⁾. Soprattutto nei soggetti ad alto rischio (anamnesi familiare di AMD, precedenti di drusen, ecc.), è importante combinarla con regolari visite oculistiche.

Per la valutazione quantitativa della metamorfopsia, sono utili le M-CHARTS (grafico di quantificazione della metamorfopsia), che consentono di misurare oggettivamente la quantità di metamorfopsia nella membrana epiretinica, nel foro maculare e nell’AMD ⁶⁾.

Q Dove si può ottenere una griglia di Amsler?

Viene spesso distribuita negli ambulatori di oftalmologia. Inoltre, sono disponibili modelli stampabili sui siti ufficiali del Consiglio giapponese di oftalmologia, delle società di oftalmologia e dei siti di sensibilizzazione sulle malattie oculari. Alcune app per smartphone includono anche una griglia di Amsler per l’autocontrollo. Tuttavia, la risoluzione e le dimensioni dello schermo possono influenzare l’accuratezza del test, quindi è preferibile utilizzare una griglia standard stampata su carta.

4. Principali malattie oculari che possono essere scoperte con l’autocontrollo

Le principali malattie oculari che possono essere scoperte con il test monoculare e la griglia di Amsler sono elencate di seguito.

Sintomi / Segni	Principali malattie sospette	Urgenza
Visione offuscata / Abbagliamento	Cataratta	Bassa (visita regolare)
Perdita del campo visivo (graduale)	Glaucoma ²⁾	Media (visita precoce)
Il centro è distorto o scuro	Degenerazione maculare legata all’età, membrana epiretinica⁴⁾	Medio (visita precoce)
Aumento improvviso dei corpi mobili	Distacco posteriore del vitreo, rottura retinica	Medio–alto (precoce–immediato)
Ombra a tendina, difetto del campo visivo	Distacco di retina	Alto (immediato)
Improvvisa riduzione della vista	Occlusione dell’arteria centrale della retina, neuropatia ottica ischemica, ecc.	Alto (immediato)
Riduzione della vista + corpi mobili (pazienti diabetici)	Retinopatia diabetica, emorragia vitreale⁷⁾	Medio–alto
Miopia elevata con difetto del campo visivo	Glaucoma miopico / Degenerazione maculare miopica⁸⁾	Medio (visita precoce)

Caratteristiche delle principali malattie

Cataratta : causa più frequente di riduzione della vista negli over 50. L’opacizzazione del cristallino si manifesta come visione offuscata e abbagliamento. Spesso bilaterale ma può essere asimmetrica.

Glaucoma : perdita progressiva del campo visivo. L’acuità visiva centrale si conserva fino agli stadi avanzati, quindi senza un test monoculare la diagnosi è ritardata²⁾. Circa il 72% dei glaucomi nei giapponesi è a pressione normale, insorgendo e progredendo anche con pressione intraoculare normale.

Degenerazione maculare legata all’età : i sintomi principali sono metamorfopsia (linee distorte) e scotoma centrale. Spesso insorge unilateralmente, rendendo la metamorfopsia difficile da percepire in visione binoculare⁴⁾. La griglia di Amsler è efficace per la diagnosi precoce.

Retinopatia diabetica : l’esame del fondo oculare regolare è obbligatorio nei pazienti diabetici⁷⁾. Inizialmente asintomatica; quando si avverte la riduzione della vista, la malattia è spesso già avanzata.

Distacco di retina : i sintomi tipici sono aumento improvviso dei corpi mobili, fotopsie (lampidi luce), ombra a tendina e difetto del campo visivo. Spesso richiede un intervento chirurgico d’urgenza, è necessaria una visita il giorno stesso.

5. Tempistica della visita e indicazione del grado di urgenza

Di seguito un’indicazione per decidere se consultare un medico in base ai risultati dell’autocontrollo.

Classificazione in tre livelli di urgenza della visita

Urgenza	Esempi di sintomi/reperti	Azione raccomandata
Visita immediata (lo stesso giorno)	Perdita improvvisa della vista, ombra a tendina, aumento rapido dei corpi mobili, fotopsie, forte dolore oculare	Recarsi al pronto soccorso oculistico o da uno specialista in giornata
Visita precoce (entro pochi giorni)	Differenza di visione tra i due occhi, distorsione o macchia al test di Amsler, peggioramento cronico di offuscamento o abbagliamento	Consultare un oculista entro pochi giorni
Visita regolare (programmata)	Nessun sintomo ma età ≥ 40 anni, fattori di rischio, familiarità	Controllo oculistico almeno una volta all’anno¹⁾²⁾

Soggetti raccomandati per controlli regolari

Adulti generali di età pari o superiore a 40 anni: La prevalenza di glaucoma, cataratta e degenerazione maculare legata all’età aumenta con l’età. Si raccomanda un controllo oculistico annuale²⁾.
Anamnesi familiare di glaucoma: La presenza della malattia in un parente di primo grado aumenta il rischio di circa 3-9 volte¹⁾. Considerare controlli regolari prima dei 40 anni.
Pazienti diabetici: Subito dopo la diagnosi di diabete, sottoporsi a un esame del fondo oculare, quindi proseguire almeno una volta all’anno⁴⁾.
Miopia elevata (≥ -6 D): Nella miopia patologica, il rischio di glaucoma, distacco di retina e degenerazione maculare è elevato; si raccomandano controlli regolari⁵⁾.

Q Ho una differenza di visione tra un occhio e l'altro, ma senza dolore. Devo consultare immediatamente?

Anche in assenza di dolore, una differenza di acuità visiva o campo visivo tra i due occhi è un segno importante. Glaucoma, degenerazione maculare legata all’età e malattie retiniche progrediscono tutti senza dolore. Se si nota una differenza tra i due occhi, si raccomanda vivamente di consultare un oculista entro pochi giorni. Il pensiero “nessun dolore, quindi nessun problema” è pericoloso; la diagnosi precoce è direttamente correlata ai risultati del trattamento.

6. Perché è importante il test monoculare? (Contesto fisiopatologico)

Difetto localizzato del campo visivo nel glaucoma (campo visivo statico centrale e campo visivo dinamico periferico)

Hommer N, et al. Visual field defects in glaucoma with and without normal-tension. BMC Ophthalmol. 2021;21:343. Figure 2. PMCID: PMC8459489. License: CC BY 4.0.

Campo visivo di un paziente glaucomatoso che mostra un difetto localizzato del campo visivo all’esame statico centrale (a sinistra) e all’esame dinamico periferico (a destra). Corrisponde al difetto nasale del campo visivo nel glaucoma trattato nella sezione “Perché è importante il test monoculare? (Contesto fisiopatologico)”.

L’importanza del test monoculare deriva dal meccanismo di compensazione neurofisiologica della visione binoculare.

Meccanismo di compensazione binoculare

Il sistema visivo umano integra le informazioni provenienti da entrambi gli occhi nel cervello (corteccia visiva primaria e cortecce visive superiori). Anche se l’acuità visiva o il campo visivo di un occhio diminuiscono, gli input dell’occhio controlaterale compensano, per cui le anomalie monoculari lievi o moderate spesso passano inosservate nella visione binoculare quotidiana.

Questa compensazione porta a omissioni, specialmente nelle seguenti situazioni:

Difetto nasale del campo visivo nel glaucoma: Fintanto che i difetti del campo visivo dei due occhi non coincidono perfettamente, il difetto di un occhio viene compensato dall’altro. La visione centrale è preservata fino agli stadi avanzati, ritardando notevolmente la consapevolezza¹⁾.
Metamorfopsia nella DMLE: Anche se un occhio presenta una distorsione centrale, l’altro occhio sano assume la visione centrale, rendendo la metamorfopsia difficile da notare nella vita quotidiana³⁾.
Distacco di retina superiore: Quando la parte superiore della retina si stacca, il campo visivo inferiore è compromesso, ma la visione binoculare compensa. Il controllo monoculare in caso di improvviso aumento di miodesopsie o fotopsie contribuisce alla diagnosi precoce.

Rischio di mancata diagnosi del glaucoma a pressione normale

Secondo lo studio di Tajimi, circa il 72% dei glaucomi nei giapponesi sono glaucomi a pressione normale (che progrediscono anche con pressione intraoculare ≤ 21 mmHg)¹⁾. La sola misurazione della pressione intraoculare rende difficile la diagnosi; è necessario un esame regolare che combini l’osservazione della testa del nervo ottico, la valutazione dello strato di fibre nervose retiniche con OCT e il test del campo visivo. Anche con pressione normale, i difetti del campo visivo progrediscono, portando a un falso senso di sicurezza che «la pressione è normale, quindi va tutto bene». Il controllo monoculare regolare per notare differenze o cambiamenti nel campo visivo tra i due occhi può essere lo stimolo per consultare un medico.

Bilateralità simmetrica della DMLE

La DMLE essudativa di solito inizia da un occhio, con l’occhio colpito che può precedere l’altro. Poiché è raro che entrambi gli occhi si ammalino contemporaneamente, si raccomanda di controllare la griglia di Amsler un occhio alla volta per rilevare precocemente metamorfopsia o scotoma monoculare³⁾.

7. Prospettive recenti e strumenti di automonitoraggio

Autotest della vista e del campo visivo tramite smartphone

Lo sviluppo e la validazione di un’app per il test della vista su smartphone (Peek Acuity) stanno progredendo. È stata riportata la sua utilità per lo screening oftalmologico in aree rurali o con risorse mediche limitate, e gli studi clinici mostrano una buona correlazione con i metodi tradizionali⁶⁾. Tuttavia, la gestione di risoluzione, luminosità e distanza di misura sullo schermo dello smartphone è difficile, e la precisione è inferiore agli esami in struttura. Attualmente si raccomanda di utilizzarlo solo come strumento di riferimento ausiliario.

Dispositivo di monitoraggio domiciliare (ForeseeHome)

ForeseeHome è un dispositivo di monitoraggio visivo domiciliare per pazienti con DMLE. Nello studio randomizzato HOME (Chew 2014), il gruppo che utilizzava ForeseeHome ha rilevato la conversione in DMLE essudativa più precocemente e ha ridotto significativamente la perdita della vista rispetto al monitoraggio ambulatoriale tradizionale⁷⁾. È approvato dalla FDA e la ricerca per la sua introduzione in Giappone è in corso.

Screening del fondo oculare assistito da IA

La diagnosi automatica delle immagini del fondo oculare mediante deep learning sta rapidamente passando alla fase pratica. Lo studio di Google di Gulshan (2016) ha dimostrato che una rete neurale convoluzionale profonda può rilevare la retinopatia diabetica con sensibilità e specificità pari o superiori a quelle di un oculista specialista ⁸⁾. In futuro, si prevede la realizzazione di un semplice sistema di fotografia del fondo oculare abbinato a una fotocamera per smartphone e di un auto-screening tramite lettura AI.

Importanza delle attività di sensibilizzazione

L’Associazione Giapponese di Oftalmologia conduce attività di sensibilizzazione che raccomandano visite oculistiche regolari per le persone di età pari o superiore a 40 anni, in particolare in occasione della ‘Giornata della protezione degli occhi’ (10 ottobre) ⁹⁾. Per incoraggiare le visite oculistiche in assenza di percezione di un calo visivo, sono essenziali l’educazione del paziente e la continuazione delle attività di sensibilizzazione sociale.

8. Riferimenti

Iwase A, Suzuki Y, Araie M, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004;111(9):1641-1648.
日本眼科医会. 40歳を過ぎたら目の定期検査を（啓発資料）. 2020.
Faes L, Bodmer NS, Bachmann LM, et al. Diagnostic accuracy of the Amsler grid and the preferential hyperacuity perimetry in the screening of patients with age-related macular degeneration: systematic review and meta-analysis. Eye (Lond). 2014;28(7):788-796.
日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
Ohno-Matsui K, Lai TY, Lai CC, et al. Updates of pathologic myopia. Prog Retin Eye Res. 2016;52:156-187.
Bastawrous A, Rono HK, Livingstone IA, et al. Development and validation of a smartphone-based visual acuity test (Peek Acuity) for clinical practice and community-based fieldwork. JAMA Ophthalmol. 2015;133(8):930-937.
Chew EY, Clemons TE, Bressler SB, et al. Randomized trial of the ForeseeHome monitoring device for early detection of neovascular age-related macular degeneration. The HOME Study. Ophthalmology. 2014;121(2):535-544.
Gulshan V, Peng L, Coram M, et al. Development and validation of a deep learning algorithm for detection of diabetic retinopathy in retinal fundus photographs. JAMA. 2016;316(22):2402-2410.
日本眼科医会. 目についての健康情報（公式サイト）. https://www.gankaikai.or.jp/