Самопроверка снижения зрения (важность проверки одного глаза)

Основные моменты с первого взгляда

Ключевые моменты этой статьи

• При бинокулярном зрении лучший глаз компенсирует худший, поэтому односторонне прогрессирующие заболевания (ВМД, глаукома, отслойка сетчатки) легко пропустить. Важно выработать привычку проверять глаза поочередно.
• Распространенность глаукомы среди лиц старше 40 лет составляет около 5% (исследование Тадзими) ²⁾, и большинство из них не диагностированы. Поскольку заболевание прогрессирует бессимптомно, регулярные самопроверки и офтальмологические осмотры являются практически единственным средством раннего выявления.
• Сетка Амслера используется на расстоянии 30 см с наилучшей коррекцией зрения, по одному глазу. Искривление или выпадение прямых линий может указывать на макулярное заболевание.
• Основными причинами приобретенной слепоты в Японии являются глаукома, диабетическая ретинопатия и ВМД, и во всех случаях раннее выявление важно для сохранения зрительных функций ¹⁾.
• Внезапное снижение зрения, тень в виде занавески или сильная боль в глазу являются неотложными признаками, требующими обращения в тот же день.
• Если есть разница в зрении между глазами, даже без боли, рекомендуется обратиться к офтальмологу в течение нескольких дней.
• После 40 лет рекомендуется ежегодный офтальмологический осмотр ³⁾. При семейном анамнезе глаукомы следует рассмотреть более ранние регулярные обследования.

1. Что такое самопроверка снижения зрения?

Среди методов самопроверки для выявления снижения зрения наиболее важным является проверка каждого глаза по отдельности (монокулярная проверка).

При повседневном бинокулярном зрении (зрении обоими открытыми глазами) глаз с лучшей остротой зрения компенсирует более слабый глаз. Поэтому заболевания, прогрессирующие односторонне, часто остаются незамеченными, что приводит к позднему обращению. Глаукома, ВМД и отслойка сетчатки часто начинаются и прогрессируют на одном глазу и легко пропускаются из-за компенсаторного эффекта бинокулярного зрения.

Согласно всестороннему исследованию причин новых сертификаций инвалидности по зрению в Японии (Morizane 2019), глаукома, диабетическая ретинопатия и ВМД являются основными причинами приобретенной слепоты ¹⁾. Все они малосимптомны на ранних и средних стадиях, и раннее выявление с помощью самопроверки и регулярных офтальмологических осмотров является ключом к сохранению зрительных функций.

Распространенность глаукомы и частота недиагностирования

Исследование Тадзими (Iwase 2004) сообщает о распространенности первичной открытоугольной глаукомы около 5% среди лиц старше 40 лет в Японии ²⁾. Из них около 72% составляют глаукомы нормального давления, при которых дефекты поля зрения прогрессируют, несмотря на статистически нормальное внутриглазное давление ²⁾. Большинство пораженных лиц остаются необследованными и недиагностированными, и необходимы регулярные обследования, включающие оценку зрительного нерва и поля зрения, а не только измерение внутриглазного давления.

Q Как часто следует проводить монокулярную проверку?

A

Желательно выработать привычку делать это примерно раз в неделю. Например, проверка каждого глаза при взгляде на календарь или перед сном облегчает поддержание регулярности. Для лиц старше 40 лет также рекомендуется ежегодный офтальмологический осмотр ³⁾. При семейном анамнезе глаукомы или ВМД следует рассмотреть более частые самопроверки и раннее обращение к офтальмологу.

2. Конкретный метод проверки одного глаза

Проверку одного глаза можно провести без специальных приборов. Выполните следующие 4 шага.

Шаг 1: Подготовка коррекции

Проводите тест в обычных очках или контактных линзах. При проверке невооруженным глазом трудности зрения из-за аномалий рефракции смешаются, что не позволит провести точную оценку.

Шаг 2: Легко прикройте один глаз

Легко прикройте один глаз ладонью. Следите, чтобы не давить на глазное яблоко. Проверяйте каждый глаз поочередно.

Шаг 3: Проверьте зрение вдаль и вблизи

Вдаль: смотрите на буквы на экране телевизора, календаре или настенных часах каждым глазом. Вблизи: смотрите на буквы в книге или на смартфоне каждым глазом.

Шаг 4: Оцените разницу между глазами

Проверьте, есть ли явная разница между глазами в остроте зрения, поле зрения или искажении. Обратите внимание на такие изменения, как «буквы пропадают при взгляде одним глазом», «прямые линии кажутся искривленными» или «край поля зрения темный».

Контрольные точки

• Проверка вдаль: цельтесь на прямые линии и мелкие буквы, такие как субтитры по телевизору, настенные календари, стрелки часов, рекламные тексты и т.д.
• Проверка вблизи: чтение, буквы на смартфоне, миллиметровая бумага, шахматные диаграммы и т.д.; материалы в виде сетки облегчают обнаружение искажений.
• Проверка поля зрения: глядя прямо перед собой, проверьте, нет ли пробелов в периферическом поле зрения (со стороны носа, со стороны уха, сверху и снизу).
• Проверка разницы между глазами является наиболее важным критерием оценки.

Q Можно ли проверять зрение в контактных линзах или очках?

A

Рекомендуется проводить проверку в вашей обычной коррекции (очки или контактные линзы). При проверке без коррекции невозможно отличить ухудшение зрения из-за аномалий рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) от ухудшения из-за заболеваний глаз. Проверка с корригированным зрением позволяет оценить разницу между глазами на основе вашего нормального зрения.

3. Самопроверка макулы с помощью сетки Амслера

Мультимодальное изображение глазного дна при ранней возрастной макулярной дегенерации (мелкие и средние друзы)

Nowak JA, et al. Multimodal Imaging in Age-Related Macular Degeneration. Medicina (Kaunas). 2023;59(4):647. Figure 2. PMCID: PMC10144202. License: CC BY 4.0.

Цветная SLO-фотография глазного дна (A) показывает множество мелких и средних желтых друз в области макулы, что является типичным признаком ранней ВМД. Это соответствует возрастной макулярной дегенерации, рассматриваемой в разделе «Самопроверка макулы с помощью сетки Амслера».

Сетка Амслера — это стандартизированный инструмент для самопроверки, состоящий из линий сетки и центральной точки. Он используется для обнаружения аномалий макулы (центральной части сетчатки).

Как пользоваться сеткой Амслера

1. Проводите тест в вашей обычной коррекции (очки или контактные линзы).
2. Расположите сетку на расстоянии 30 см от глаз.
3. Проводите тест по одному глазу. Другой глаз хорошо закройте.
4. Пристально смотрите на центральную точку и оценивайте состояние линий сетки.
5. Если вы заметили аномалии, такие как волнистость, искажение или выпадение линий, немедленно обратитесь к офтальмологу.

Интерпретация результатов

Результат сетки Амслера	Предполагаемое состояние	Рекомендуемые действия
Все линии сетки выглядят прямыми	Вероятно, норма	Регулярно продолжать
Линии около центра волнистые или искажённые	Возможность макулярного заболевания (возрастная макулярная дегенерация, эпиретинальная мембрана и др.)4)	Посетить офтальмолога в течение нескольких дней
Центральная скотома (невидимая область)	Возможность патологии макулы	Срочно посетить офтальмолога
Часть сетки отсутствует или не видна	Возможность заболевания сетчатки или глаукомы	Срочно посетить офтальмолога
Линии размытые или туманные	Возможность катаракты или аномалии рефракции	Детальное обследование у офтальмолога

Чувствительность и ограничения сетки Амслера

Систематический обзор использования сетки Амслера для скрининга возрастной макулярной дегенерации (ВМД) (Faes 2014) сообщает о чувствительности около 70% для выявления метаморфопсии в пределах центральных 5 градусов ⁴⁾. Она полезна для обнаружения метаморфопсии (искаженного зрения), но при мелких поражениях или атипичной ВМД могут возникать ложноотрицательные результаты ⁵⁾.

Сетка Амслера не является универсальной, и важно отметить, что «отрицательный результат не означает отсутствия проблемы» ⁵⁾. Особенно у лиц с высоким риском (семейный анамнез ВМД, наличие друз и т.д.) важно сочетать ее с регулярными офтальмологическими осмотрами.

Для количественной оценки метаморфопсии полезны M-CHARTS (таблицы количественной оценки метаморфопсии), которые позволяют объективно измерить величину метаморфопсии при эпиретинальной мембране, макулярном разрыве и ВМД ⁶⁾.

Q Где можно получить сетку Амслера?

A

Часто она распространяется в офтальмологических отделениях поликлиник. Кроме того, на официальных сайтах Японской офтальмологической ассоциации, офтальмологических обществ и сайтах по просвещению в области глазных болезней доступны шаблоны для печати. Некоторые приложения для смартфонов также включают сетку Амслера для самопроверки. Однако разрешение и размер экрана могут влиять на точность теста, поэтому предпочтительнее использовать стандартную сетку, распечатанную на бумаге.

4. Основные заболевания глаз, которые могут быть выявлены при самопроверке

Основные заболевания глаз, которые могут быть обнаружены с помощью проверки одного глаза и сетки Амслера, перечислены ниже.

Симптомы / Признаки	Предполагаемые основные заболевания	Срочность
Затуманивание зрения / Ослепление	Катаракта	Низкая (плановый осмотр)
Выпадение поля зрения (постепенное)	Глаукома 2)	Средняя (ранний осмотр)
Центр искажен или темный	Возрастная макулярная дегенерация, эпиретинальная мембрана4)	Средний (раннее обращение)
Внезапное увеличение плавающих помутнений	Задняя отслойка стекловидного тела, разрыв сетчатки	Средний–высокий (раннее–немедленное)
Тень в виде занавески, дефект поля зрения	Отслойка сетчатки	Высокий (немедленно)
Внезапное снижение зрения	Окклюзия центральной артерии сетчатки, ишемическая оптическая нейропатия и др.	Высокий (немедленно)
Снижение зрения + плавающие помутнения (больные диабетом)	Диабетическая ретинопатия, кровоизлияние в стекловидное тело7)	Средний–высокий
Сильная близорукость с выпадением поля зрения	Миопическая глаукома / Миопическая макулярная дегенерация8)	Средняя (раннее обращение)

Характеристики основных заболеваний

Катаракта : наиболее частая причина снижения зрения у лиц старше 50 лет. Помутнение хрусталика ощущается как затуманивание зрения и ослепление. Часто двусторонняя, но может быть асимметричной.

Глаукома : постепенное выпадение поля зрения. Центральное зрение сохраняется до поздних стадий, поэтому без монокулярной проверки выявляется поздно²⁾. Около 72% случаев глаукомы у японцев составляют глаукома нормального давления, которая возникает и прогрессирует при нормальном внутриглазном давлении.

Возрастная макулярная дегенерация : основные симптомы — метаморфопсия (искривление прямых линий) и центральная скотома. Часто возникает на одном глазу, поэтому при бинокулярном зрении искажение трудно заметить⁴⁾. Сетка Амслера эффективна для раннего выявления.

Диабетическая ретинопатия : обязательны регулярные осмотры глазного дна у пациентов с диабетом⁷⁾. На ранних стадиях бессимптомна; когда снижение зрения ощущается, заболевание часто уже запущено.

Отслойка сетчатки : типичные симптомы — внезапное увеличение плавающих помутнений, фотопсии (вспышки света), занавесообразная тень и выпадение поля зрения. Часто требуется экстренная операция, необходимо обратиться в тот же день.

5. Время обращения и оценка срочности

Ниже приведены ориентиры для принятия решения об обращении на основе результатов самообследования.

Признаки, требующие экстренного обращения

Если применимо любое из следующего, обратитесь к офтальмологу в тот же день.

• Внезапное снижение зрения (быстрое ухудшение в течение нескольких часов)
• Часть поля зрения закрыта, как занавесом или вуалью
• Внезапное увеличение количества плавающих помутнений (мушек)
• Повторяющиеся фотопсии (вспышки света в темноте)
• Снижение зрения или затуманивание с сильной болью в глазу или головной болью

Трехуровневая классификация срочности обращения

Срочность	Примеры симптомов/признаков	Рекомендуемые действия
Немедленное обращение (в тот же день)	Внезапная потеря зрения, тень в виде занавески, резкое увеличение плавающих помутнений, фотопсии, сильная боль в глазу	В тот же день обратиться в офтальмологическое отделение неотложной помощи или к специалисту
Раннее обращение (в течение нескольких дней)	Разница в зрении между глазами, искажение или выпадение по сетке Амслера, хроническое ухудшение затуманивания или ослепления	Обратиться к офтальмологу в течение нескольких дней
Регулярное обращение (плановое)	Нет симптомов, но возраст ≥ 40 лет, факторы риска, семейный анамнез	Офтальмологический осмотр не реже одного раза в год1)2)

Рекомендуемые для регулярного наблюдения

• Взрослые в возрасте 40 лет и старше: Распространенность глаукомы, катаракты и возрастной макулярной дегенерации увеличивается с возрастом. Рекомендуется ежегодное офтальмологическое обследование²⁾.
• Семейный анамнез глаукомы: Наличие заболевания у родственников первой степени родства повышает риск примерно в 3–9 раз¹⁾. Рассмотрите возможность регулярных обследований до 40 лет.
• Пациенты с сахарным диабетом: Сразу после диагностики диабета пройдите исследование глазного дна, затем продолжайте не реже одного раза в год⁴⁾.
• Высокая миопия (≥ -6 D): При патологической миопии повышен риск глаукомы, отслойки сетчатки и макулярной дегенерации; рекомендуются регулярные осмотры⁵⁾.

Q У меня разница в зрении между глазами, но боли нет. Стоит ли немедленно обратиться к врачу?

A

Даже при отсутствии боли разница в остроте зрения или поле зрения между глазами является важным признаком. Глаукома, возрастная макулярная дегенерация и заболевания сетчатки протекают безболезненно. Если вы заметили разницу между глазами, настоятельно рекомендуется обратиться к офтальмологу в течение нескольких дней. Мнение «нет боли — значит, все в порядке» ошибочно; раннее выявление напрямую влияет на результаты лечения.

6. Почему важен монокулярный тест? (Патофизиологическая основа)

Локальный дефект поля зрения при глаукоме (центральное статическое поле зрения и периферическое динамическое поле зрения)

Hommer N, et al. Visual field defects in glaucoma with and without normal-tension. BMC Ophthalmol. 2021;21:343. Figure 2. PMCID: PMC8459489. License: CC BY 4.0.

Поле зрения пациента с глаукомой, демонстрирующее локальный дефект поля зрения при центральной статической периметрии (слева) и периферической динамической периметрии (справа). Соответствует назальному дефекту поля зрения при глаукоме, рассматриваемому в разделе «Почему важен монокулярный тест? (Патофизиологическая основа)».

Важность монокулярного теста обусловлена нейрофизиологическим компенсаторным механизмом бинокулярного зрения.

Компенсаторный механизм бинокулярного зрения

Зрительная система человека интегрирует информацию от обоих глаз в головном мозге (первичная зрительная кора и высшие зрительные коры). Даже при снижении остроты зрения или поля зрения одного глаза, сигналы от другого глаза компенсируют это, поэтому легкие и умеренные монокулярные нарушения часто остаются незамеченными в повседневном бинокулярном зрении.

Эта компенсация приводит к пропуску симптомов, особенно в следующих ситуациях:

• Назальный дефект поля зрения при глаукоме: Пока дефекты поля зрения обоих глаз не совпадают полностью, дефект одного глаза компенсируется другим. Центральное зрение сохраняется до поздних стадий, что значительно задерживает осознание проблемы¹⁾.
• Метаморфопсия при ВМД: Даже если в центре одного глаза есть искажение, другой здоровый глаз берет на себя центральное зрение, поэтому метаморфопсию трудно заметить в повседневной жизни³⁾.
• Верхняя отслойка сетчатки: При отслойке верхней части сетчатки страдает нижнее поле зрения, но бинокулярное зрение компенсирует это. Проверка одного глаза при внезапном увеличении плавающих помутнений или фотопсий способствует раннему выявлению.

Риск пропустить глаукому нормального давления

Согласно исследованию Тадзими, около 72% глауком у японцев являются глаукомой нормального давления (прогрессирующей даже при внутриглазном давлении ≤ 21 мм рт. ст.)¹⁾. Только измерение внутриглазного давления затрудняет выявление; необходим регулярный осмотр, сочетающий наблюдение диска зрительного нерва, оценку толщины слоя нервных волокон сетчатки с помощью ОКТ и тест поля зрения. Даже при нормальном давлении дефекты поля зрения прогрессируют, что может привести к ложному успокоению: «давление в норме, значит, все в порядке». Регулярная проверка одного глаза для выявления разницы или изменений в поле зрения между глазами может стать поводом для обращения к врачу.

Двусторонняя симметрия ВМД

Экссудативная ВМД обычно начинается с одного глаза, причем пораженный глаз может опережать другой. Поскольку одновременное начало в обоих глазах встречается редко, рекомендуется проверять сетку Амслера поочередно каждым глазом для раннего выявления метаморфопсии или скотомы одного глаза³⁾.

7. Новейшие перспективы и инструменты самоконтроля

Исследовательская стадия / Справочная информация

Следующее содержание включает информацию, находящуюся на стадии исследования или раннего внедрения. В настоящее время она доступна не во всех учреждениях или ситуациях и представлена как справочная информация для будущих разработок.

Самостоятельная проверка зрения и поля зрения с помощью смартфона

Разработка и валидация приложения для проверки зрения на смартфоне (Peek Acuity) продолжается. Сообщается о его полезности для офтальмологического скрининга в сельских районах или регионах с ограниченными медицинскими ресурсами, и клинические исследования показывают хорошую корреляцию с традиционными методами⁶⁾. Однако управление разрешением, яркостью и расстоянием измерения на экране смартфона затруднено, а точность ниже, чем при обследовании в учреждении. В настоящее время рекомендуется использовать его только как вспомогательный справочный инструмент.

Устройство домашнего мониторинга (ForeseeHome)

ForeseeHome — это устройство домашнего мониторинга зрения для пациентов с ВМД. В рандомизированном контролируемом исследовании HOME (Chew 2014) группа, использующая ForeseeHome, выявила переход в экссудативную ВМД раньше и значительно снизила потерю зрения по сравнению с традиционным амбулаторным мониторингом⁷⁾. Оно одобрено FDA, и исследования по его внедрению в Японии продолжаются.

Скрининг глазного дна с помощью ИИ

Автоматическая диагностика изображений глазного дна с использованием глубокого обучения быстро переходит в практическую стадию. Исследование Google, проведенное Гулшаном (2016), показало, что глубокая сверточная нейронная сеть может обнаруживать диабетическую ретинопатию с чувствительностью и специфичностью, равными или превышающими показатели офтальмолога ⁸⁾. В будущем ожидается создание простой системы фотографирования глазного дна в сочетании с камерой смартфона и самопроверки с использованием ИИ-интерпретации изображений.

Важность просветительской деятельности

Японское офтальмологическое общество проводит просветительские мероприятия, рекомендующие регулярные офтальмологические осмотры для лиц в возрасте 40 лет и старше, особенно в рамках «Дня защиты глаз» (10 октября) ⁹⁾. Чтобы побудить людей обращаться к офтальмологу даже при отсутствии ощущения снижения зрения, необходимы обучение пациентов и продолжение общественных просветительских мероприятий.

8. Ссылки

1. Iwase A, Suzuki Y, Araie M, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004;111(9):1641-1648.
2. 日本眼科医会. 40歳を過ぎたら目の定期検査を（啓発資料）. 2020.
3. Faes L, Bodmer NS, Bachmann LM, et al. Diagnostic accuracy of the Amsler grid and the preferential hyperacuity perimetry in the screening of patients with age-related macular degeneration: systematic review and meta-analysis. Eye (Lond). 2014;28(7):788-796.
4. 日本糖尿病眼学会. 糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2020;124(12):955-981.
5. Ohno-Matsui K, Lai TY, Lai CC, et al. Updates of pathologic myopia. Prog Retin Eye Res. 2016;52:156-187.
6. Bastawrous A, Rono HK, Livingstone IA, et al. Development and validation of a smartphone-based visual acuity test (Peek Acuity) for clinical practice and community-based fieldwork. JAMA Ophthalmol. 2015;133(8):930-937.
7. Chew EY, Clemons TE, Bressler SB, et al. Randomized trial of the ForeseeHome monitoring device for early detection of neovascular age-related macular degeneration. The HOME Study. Ophthalmology. 2014;121(2):535-544.
8. Gulshan V, Peng L, Coram M, et al. Development and validation of a deep learning algorithm for detection of diabetic retinopathy in retinal fundus photographs. JAMA. 2016;316(22):2402-2410.
9. 日本眼科医会. 目についての健康情報（公式サイト）. https://www.gankaikai.or.jp/