कंजंक्टिवा के मेलानोसाइटिक ट्यूमर

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• कंजंक्टिवा के मेलानोसाइटिक ट्यूमर तीन श्रेणियों में विभाजित होते हैं: सौम्य नेवस, पूर्व-कैंसरयुक्त प्राथमिक अधिग्रहित मेलानोसिस, और घातक मेलानोमा।
• कंजंक्टिवल मेलानोमा सभी नेत्र ट्यूमर का लगभग 2% होता है, और इसकी घटना दर बढ़ रही है।
• लगभग 60-75% मेलानोमा प्राथमिक अधिग्रहित मेलानोसिस (PAM) से उत्पन्न होते हैं।
• उपचार का आधार ‘नो-टच तकनीक’ द्वारा पूर्ण शल्य चिकित्सा हटाना और क्रायोथेरेपी का संयोजन है।
• ट्यूमर की मोटाई, घाव का स्थान और AJCC चरण रोग का निदान दृढ़ता से प्रभावित करते हैं; कारुनकल घावों में 3-वर्षीय मृत्यु दर 50% के साथ सबसे खराब रोग का निदान होता है।
• आनुवंशिक रूप से, कंजंक्टिवल मेलानोमा त्वचीय मेलानोमा के समान है, जिसमें BRAF, NF1, NRAS और ATRX उत्परिवर्तन प्रमुख चालक हैं।
• प्राथमिक अधिग्रहित मेलानोसिस ‘wax and wane’ (बढ़ना-घटना) दर्शाता है, इसलिए रंगद्रव्य का गायब होना उपचार का संकेत नहीं है; नियमित ऊतकीय पुष्टि आवश्यक है।

1. कंजंक्टिवल मेलानोसाइटिक ट्यूमर क्या है?

कंजंक्टिवल मेलानोसाइटिक ट्यूमर कंजंक्टिवा के मेलानोसाइट्स से उत्पन्न सौम्य और घातक नियोप्लाज्म का सामूहिक नाम है। इन्हें मुख्य रूप से तीन श्रेणियों में वर्गीकृत किया जाता है।

• नेवस : जन्मजात सौम्य ट्यूमर। यह सबसे आम कंजंक्टिवल मेलानोसाइटिक ट्यूमर है, जिसमें घातक परिवर्तन का जोखिम लगभग 1% होता है।
• प्राथमिक अधिग्रहित मेलानोसिस : मध्य आयु के बाद होने वाला अधिग्रहित रंगद्रव्य घाव। इसे बिना एटिपिया (सौम्य) और एटिपिया के साथ (पूर्व-कैंसरयुक्त) में विभाजित किया जाता है। हाल ही में इसे कंजंक्टिवल मेलानोसाइटिक इंट्राएपिथेलियल लेसियन (C-MIL) भी कहा जाता है⁴⁾; C-MIN स्कोर ≥5 को मेलानोमा इन सीटू माना जाता है⁸⁾।
• कंजंक्टिवल मेलेनोमा (घातक मेलेनोमा) : एक घातक ट्यूमर जो सभी नेत्र ट्यूमर का लगभग 2% और सभी नेत्र मेलेनोमा का 5-7% होता है^{1, 4, 5, 6)}।

महामारी विज्ञान

कंजंक्टिवल मेलेनोमा की वैश्विक घटना लगभग 0.3-0.8 प्रति 10 लाख व्यक्ति-वर्ष है, जो उत्तरी यूरोप और उत्तरी अमेरिका में सबसे अधिक है। पिछले 50 वर्षों में घटना दर बढ़ रही है। संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रति वर्ष लगभग 130 नए मामले और यूरोप में लगभग 320 नए मामले अनुमानित हैं। एशियाई लोगों में आयु-समायोजित घटना दर 0.15 प्रति 10 लाख व्यक्ति-वर्ष कम है²⁾, और यह गोरे लोगों में सबसे आम है (91.2%), जबकि अफ्रीकी-कैरेबियाई लोगों में केवल 2.4% है।

औसत आयु 55-65 वर्ष है, और 20 वर्ष से कम आयु में यह अत्यंत दुर्लभ है⁵⁾। बाल चिकित्सा मामले सभी कंजंक्टिवल मेलेनोमा का केवल 1% होते हैं⁹⁾। प्राथमिक अधिग्रहित मेलेनोसिस सभी कंजंक्टिवल घावों का 11% होता है⁸⁾ और मेलेनोमा का सबसे सामान्य मूल है (लगभग 60-75%)।

मेलेनोमा के मूल के अनुसार वितरण:

• प्राथमिक अधिग्रहित मेलेनोसिस से उत्पन्न: लगभग 60-75% (सबसे सामान्य)
• डी नोवो (नया उत्पन्न): लगभग 19%
• नेवस से उत्पन्न: 7-20%

कंजंक्टिवल मेलेनोमा एकमात्र म्यूकोसल मेलेनोमा है जिसमें यूवी जोखिम से संबंध सुझाया गया है, क्योंकि बल्बर कंजंक्टिवा सीधे पराबैंगनी विकिरण के संपर्क में आता है⁶⁾। मेलेनिन द्वारा यूवीबी विकिरण का लगभग दोगुना फ़िल्टरेशन रंगीन लोगों में कम घटना का कारण माना जाता है।

Q कंजंक्टिवल मेलानोसाइटिक ट्यूमर कितने सामान्य हैं?

A

कंजंक्टिवल मेलेनोमा की घटना दर 0.3-0.8 प्रति 10 लाख व्यक्ति-वर्ष है, जो अपेक्षाकृत दुर्लभ बीमारी है, लेकिन पिछले 50 वर्षों में इसमें वृद्धि हुई है। दूसरी ओर, नेवस सबसे सामान्य कंजंक्टिवल मेलानोसाइटिक ट्यूमर है और लगभग हमेशा सौम्य होता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

निचली पलक के कंजंक्टिवा का फैला हुआ PAM और कॉर्नियल लिंबस का रंजकता

Koç İ, et al. Current Management of Conjunctival Melanoma Part 1: Clinical Features, Diagnosis and Histopathology. Turk J Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7610047. License: CC BY.

निचली पलक को पलटने पर, विशेष रूप से टार्सल कंजंक्टिवा पर फैला हुआ PAM दिखाई देता है, और कॉर्नियल लिंबस पर रंजकता भी देखी जा सकती है। यह पाठ के अनुभाग “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” में वर्णित प्राथमिक अधिग्रहित मेलेनोसिस से मेल खाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

• मरीज अक्सर नए रंजित घाव के प्रकट होने या मौजूदा घाव के बढ़ने पर ध्यान देने के बाद परामर्श लेते हैं।
• धब्बे या गांठ का अहसास, जलन, दर्द ⁴⁾
• खुजली, धुंधली दृष्टि, दृष्टि में कमी (कॉर्नियल घुसपैठ के मामलों में) ⁴⁾
• कभी-कभी स्पर्श पर रक्तस्राव भी हो सकता है ⁶⁾
• कभी-कभी लक्षणहीन रहता है और नियमित जांच या स्क्रीनिंग में संयोगवश पाया जाता है ⁵⁾

नैदानिक निष्कर्ष

नेवस, प्राथमिक अधिग्रहित मेलेनोसिस और मेलेनोमा अलग-अलग नैदानिक चित्र प्रस्तुत करते हैं।

नेवस

स्थान : अधिकतर लिंबस के पास पैलिब्रल फिशर के बल्बर कंजंक्टिवा पर।

सिस्ट : आमतौर पर कंजंक्टिवल इन्क्लूजन सिस्ट के साथ (स्लिट लैंप, अल्ट्रासाउंड, पूर्व खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी से देखा जा सकता है)। सिस्ट की उपस्थिति सौम्यता का एक महत्वपूर्ण संकेत है।

अनुक्रम : लंबे समय तक उपस्थित (जन्मजात)। यौवन में हार्मोनल परिवर्तनों के कारण रंग और आकार बदल सकता है। वयस्कता में तीव्र परिवर्तन घातकता का संदेह पैदा करता है।

कॉर्नियल घुसपैठ : दुर्लभ।

प्राथमिक अधिग्रहित मेलेनोसिस

रोगी पृष्ठभूमि : मध्यम से वृद्ध आयु, मुख्यतः श्वेत, लगभग हमेशा एकतरफा।

दिखावट : हल्के भूरे से गहरे भूरे रंग का सपाट रंजित घाव। विविध रंगों में।

वितरण : कंजंक्टिवा के किसी भी भाग में हो सकता है। सतत या असंतत। फोर्निक्स या पैल्पेब्रल कंजंक्टिवा में छिपा हो सकता है, इसलिए मूल्यांकन के लिए पलक को उलटना महत्वपूर्ण है।

पाठ्यक्रम : ‘wax and wane’ (उतार-चढ़ाव) दिखा सकता है। रंगहीनता का मतलब प्राथमिक अधिग्रहित मेलानोसिस का गायब होना नहीं है ⁸⁾।

कंजंक्टिवल मेलानोमा

पसंदीदा स्थान : लगभग 90% बल्बर कंजंक्टिवा पर होते हैं, जिनमें से 63% टेम्पोरल क्वाड्रेंट में स्थित होते हैं ^{4, 6)}।

दिखावट : रंजित (70%) या अरंजित (30%) ⁵⁾। अरंजित घाव गुलाबी से लाल रंग के द्रव्यमान होते हैं, जिन्हें कभी-कभी स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा समझ लिया जाता है।

विशिष्ट निष्कर्ष : गांठदार या सपाट। अक्सर फीडर वाहिकाओं (feeder vessels) के साथ। श्वेतपटल से आसंजन। ट्यूमर और कॉर्नियल लिंबस के बीच औसत दूरी 2 मिमी, 61% लिंबस तक पहुँचते हैं ⁴⁾।

इमेजिंग मूल्यांकन : पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (AS-OCT) में हाइपररिफ्लेक्टिव घाव के रूप में दिखाई देता है, जिससे बोमैन झिल्ली का मूल्यांकन संभव है ⁴⁾। अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM) से ट्यूमर की मोटाई और श्वेतपटल घुसपैठ की जाँच की जा सकती है ⁵⁾।

Q क्या कंजंक्टिवा के सभी रंजित घाव घातक होते हैं?

A

नहीं। कंजंक्टिवा के रंजित घावों में सौम्य नेवस सबसे आम है, और घातक परिवर्तन का जोखिम कुल मिलाकर लगभग 1% ही है। घाव का स्थान, सिस्ट की उपस्थिति, शुरुआत का समय और परिवर्तन का पैटर्न सौम्य और घातक में अंतर करने में महत्वपूर्ण हैं; संदिग्ध परिवर्तन होने पर विशेषज्ञ से परामर्श की सिफारिश की जाती है।

3. कारण और जोखिम कारक

खराब पूर्वानुमान के कारक

निम्नलिखित कारक मेटास्टेसिस और मृत्यु के बढ़ते जोखिम से जुड़े हैं ^{1, 4, 5, 6, 8)}।

• ट्यूमर की मोटाई > 2 मिमी : प्रति 1 मिमी वृद्धि पर HR 1.20
• गहरी घुसपैठ : HR 2.35
• लसीका वाहिका आक्रमण : HR 7.49
• अल्सरेशन : HR 7.01
• T3 ट्यूमर : HR 17.44
• नोड्यूलर मेलेनोमा : मेटास्टेसिस जोखिम RR 6.00–8.44, मृत्यु जोखिम RR 25.49–35.49
• घाव का स्थान : फोर्निक्स और पैल्पेब्रल कंजंक्टिवा > बल्बर कंजंक्टिवा। कारुनकल घावों का 3 वर्षीय मृत्यु दर 50% के साथ सबसे खराब पूर्वानुमान
• ऑर्बिटल आक्रमण
• अपूर्ण उच्छेदन : अपूर्ण उच्छेदन के लगभग 49.3% मामलों में पुनरावृत्ति होती है
• हाइपोपिग्मेंटेड/अमेलानोटिक मेलेनोमा
• ट्यूमर से संबंधित लसीकावाहिका नवनिर्माण⁵⁾

AJCC (अमेरिकन जॉइंट कमेटी ऑन कैंसर) स्टेजिंग और मृत्यु दर

AJCC स्टेजिंग पूर्वानुमान से दृढ़ता से संबंधित है¹⁾।

स्टेज	5 वर्षीय संचयी मृत्यु दर
cT1	2.5%
cT2	28.6%
cT3	31.6%
cT3c (कक्षीय आक्रमण)	100%

T3 ट्यूमर के लिए 5 वर्ष का अनुमानित दूरस्थ मेटास्टेसिस दर 42% और 5 वर्ष की मृत्यु दर 23% है¹⁾।

मेटास्टेसिस पैटर्न

मेटास्टेसिस का मुख्य मार्ग लसीका है। टेम्पोरल कंजंक्टिवल घाव प्री-ऑरिकुलर लिम्फ नोड्स में और नेज़ल कंजंक्टिवल घाव सबमैंडिबुलर लिम्फ नोड्स में मेटास्टेसिस करते हैं। दूरस्थ मेटास्टेसिस (हेमेटोजेनस) मस्तिष्क, फेफड़े, यकृत, त्वचा, अधिवृक्क ग्रंथियों, हृदय, पेरिटोनियम, अग्न्याशय, आंत, गुर्दे, हड्डी, प्लीहा आदि में होता है^{6, 1)}। निदान के 2.3 वर्षों में 15-41% में लिम्फ नोड मेटास्टेसिस पाया जाता है, और 3 वर्षों में 9-25% में प्रणालीगत मेटास्टेसिस होता है। ध्यान दें कि भले ही लिम्फ नोड मेटास्टेसिस का पता न चले, 38% में दूरस्थ हेमेटोजेनस अंग मेटास्टेसिस होता है⁸⁾।

Q कंजंक्टिवल मेलेनोमा के पूर्वानुमान को सबसे अधिक प्रभावित करने वाला कारक क्या है?

A

ट्यूमर की मोटाई (विशेषकर 2 मिमी से अधिक), घाव का स्थान (कारुनकल सबसे खराब पूर्वानुमान), AJCC स्टेजिंग, नोड्यूलर रूप, लसीका आक्रमण, और कक्षीय आक्रमण प्रमुख प्रतिकूल पूर्वानुमान कारक हैं। छांटने की पूर्णता भी बहुत प्रभावित करती है, अपूर्ण छांटने वाले लगभग 49.3% मामलों में पुनरावृत्ति होती है।

4. निदान और जांच विधियाँ

नैदानिक जाँच

• स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी: घाव की आकृति, रंग, सीमा और सिस्ट की उपस्थिति का मूल्यांकन
• पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (AS-OCT): घाव की गहराई और बोमैन झिल्ली का मूल्यांकन। हाइपररिफ्लेक्टिव घाव के रूप में देखा जाता है⁴⁾
• अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM): ट्यूमर की मोटाई मापना और स्क्लेरल आक्रमण की जाँच⁵⁾
• अल्ट्रासाउंड: नेवस में सिस्ट का पता लगाना
• पलक का उलटना (इवर्जन) : आवश्यक है क्योंकि प्राथमिक अधिग्रहित मेलेनोसिस फोर्निक्स या पलक कंजंक्टिवा में छिपा हो सकता है
• फोटोग्राफिक रिकॉर्ड : अनुवर्ती में परिवर्तनों का वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन

प्रणालीगत जांच

मेलेनोमा के पुष्ट मामलों में व्यवस्थित प्रणालीगत मूल्यांकन आवश्यक है।

• PET/CT : प्रणालीगत मेटास्टेसिस की खोज^{1, 9)}
• मस्तिष्क और कक्षा का MRI^{1, 4)}
• पेट का अल्ट्रासाउंड, छाती का एक्स-रे^{6, 4)}
• लिम्फ नोड पैल्पेशन (प्री-ऑरिकुलर, सबमेंटल, गर्दन) : प्रत्येक आउटपेशेंट विज़िट पर
• गर्दन के लिम्फ नोड का अल्ट्रासाउंड (गंभीर प्राथमिक अधिग्रहित मेलेनोसिस/मेलेनोमा मामलों में वार्षिक)⁸⁾

ऊतकीय निदान

निश्चित निदान के लिए बायोप्सी आवश्यक है।

नेवस की ऊतकीय विशेषताएं:

• जंक्शनल या उपउपकला क्षेत्र में नेवस कोशिका समूह
• कंजंक्टिवल इन्क्लूजन सिस्ट विशेषता

प्राथमिक अधिग्रहित मेलेनोसिस की ऊतकीय विशेषताएं:

• कोई असामान्यता नहीं: उपकला की बेसल परत में न्यूनतम मेलानोसाइट प्रसार
• असामान्यता: असामान्य मेलानोसाइट्स के पृथक/संगम समूह, पेजेटॉइड विस्तार, बड़ी असामान्य कोशिकाएं, स्पष्ट नाभिकीय, उच्च नाभिक-कोशिकाद्रव्य अनुपात, माइटोटिक आकृतियाँ

मेलानोमा की ऊतकवैज्ञानिक विशेषताएँ:

• उपकला के नीचे की परत में मेलानोमा कोशिकाओं का आक्रमण
• बहुरूपी नाभिक, बड़े नाभिक, प्रमुख नाभिकीय, माइटोटिक गतिविधि, प्रचुर कोशिकाद्रव्य⁵⁾
• पेजेटॉइड प्रसार, रेडियल इंट्राएपिथेलियल विस्तार, बेसल परत की बैंड जैसी सूजन⁵⁾

इम्यूनोहिस्टोकेमिकल मार्कर

निश्चित निदान और सौम्य-घातक विभेदन के लिए इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री आवश्यक है। WHO के 5वें संस्करण ने मेलानोसाइट मार्कर इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री को पसंदीदा निदान मानदंड के रूप में अपनाया है⁸⁾।

मार्कर	नेवस	मेलानोमा	टिप्पणी
S100	+	+	मेलानोसाइट वंश में सामान्य1)
SOX10	+	+	मेलानोसाइट सामान्य1, 4)
HMB45	+	+	मेलानोसाइट सामान्य1, 3, 9)
Melan-A/MART-1	+	+	मेलानोसाइट सामान्य3, 5, 6)
Ki-67	कम	10–15% या अधिक	प्रसार सूचकांक3, 4)
p16	संरक्षित	हानि	ट्यूमर दमनकारी7)
PRAME	−	+	सबसे शक्तिशाली विभेदक मार्कर7)
bcl2	−	मध्यम से तीव्र धनात्मक	एपोप्टोसिस अवरोध3)

अनिश्चित मेलानोसाइट प्रसार का विशेष वर्गीकरण

ऐसे घाव मौजूद हैं जिन्हें स्पष्ट रूप से सौम्य या घातक के रूप में वर्गीकृत नहीं किया जा सकता⁷⁾।

• गहरा प्रवेशी नेवस (deep penetrating nevus, DPN) : WNT/β-कैटेनिन मार्ग का सक्रियण, BRAF V600E उत्परिवर्तन सभी मामलों में धनात्मक, NRAS उत्परिवर्तन ऋणात्मक, PRAME ऋणात्मक, Ki-67 निम्न। महिला:पुरुष = 1.3:1, औसत आयु 25 वर्ष। उच्छेदन के बाद पुनरावृत्ति या मेटास्टेसिस की कोई रिपोर्ट नहीं।
• नेवॉइड मेलानोमा (nevoid melanoma) : आकार नेवस जैसा लेकिन घातक व्यवहार। p16 की कमी, PRAME पॉजिटिव, Ki-67 उच्च। BAP1 निष्क्रियता से संबंधित। प्रबंधन मेलानोमा के अनुसार।

विभेदक निदान

• त्वचा रंग से संबंधित मेलानोसिस (complexion-associated melanosis)
• पिग्मेंटेड एक्सेनफेल्ड लूप
• कंजंक्टिवल स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा → अमेलानोटिक मेलानोमा से अंतर विशेष रूप से महत्वपूर्ण⁵⁾
• द्वितीयक पिग्मेंटेशन (मस्कारा जैसे बाहरी कारणों से)
• पिग्मेंटेड इंट्राओकुलर ट्यूमर का कंजंक्टिवा के नीचे फैलाव

5. मानक उपचार

नेवस का प्रबंधन

सामान्यतः फोटोग्राफिक रिकॉर्ड सहित केवल निगरानी। आकार या रंग में बदलाव होने पर छांटने पर विचार करें। हालांकि, यौवन में परिवर्तन अक्सर हार्मोनल बदलाव, सूजन या सिस्ट वृद्धि के कारण होते हैं; वयस्कता में तीव्र परिवर्तन घातकता के संकेतक हैं।

प्राथमिक अधिग्रहित मेलानोसिस का प्रबंधन

• बायोप्सी : संदिग्ध घावों के लिए सावधानीपूर्वक चीरा/एक्सिशनल/मैप बायोप्सी करें
• सर्जरी : चिकित्सकीय रूप से संदिग्ध क्षेत्र के अनुसार छांटने के किनारों पर क्रायोथेरेपी जोड़ें
• स्थानीय कीमोथेरेपी : हिस्टोलॉजिकल रूप से सिद्ध एटिपिया के साथ प्राथमिक अधिग्रहित मेलानोसिस के लिए माइटोमाइसिन C या इंटरफेरॉन अल्फा-2b के स्थानीय प्रयोग पर विचार करें
  • माइटोमाइसिन C 0.02% : 5 बार/दिन × 1 सप्ताह के सत्र, कई बार दोहराएं⁸⁾
  • केवल उपकला तक सीमित घाव ही इसके लिए उपयुक्त हैं (आक्रामक मेलेनोमा के लिए अनुपयुक्त)
• अनुवर्ती प्रबंधन में सावधानियाँ : प्राथमिक अधिग्रहीत मेलेनोसिस के ‘wax and wane’ के कारण रंगद्रव्य का गायब होना यह नहीं दर्शाता कि घाव समाप्त हो गया है। माइटोमाइसिन C उपचार के बाद, मैपिंग बायोप्सी द्वारा प्राथमिक अधिग्रहीत मेलेनोसिस के उन्मूलन की पुष्टि की जानी चाहिए ⁸⁾।

कंजंक्टिवल मेलेनोमा का शल्य चिकित्सा उपचार

पूर्ण शल्य उच्छेदन प्रथम पंक्ति का उपचार है। निम्नलिखित सिद्धांत महत्वपूर्ण हैं:

• उच्छेदन मार्जिन : 3-5 मिमी सुरक्षा मार्जिन के साथ ट्यूमर का पूर्ण उच्छेदन (कुछ साहित्य में 2-4 मिमी⁵⁾)
• नो-टच तकनीक : उपकरणों से ट्यूमर को सीधे न छुएं, ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार को रोकें ^{5, 9)}
• ड्राई तकनीक : सिंचाई द्रव (BSS) का उपयोग किए बिना उच्छेदन करें
• श्वेतपटल आक्रमण के मामले : स्क्लेरोकंजंक्टिवेक्टॉमी करें
• कॉर्निया आक्रमण के मामले : अल्कोहल कॉर्नियल एपिथेलियल डिब्राइडमेंट की सिफारिश की जाती है, और हॉकी चाकू से कॉर्नियल भाग को एक ब्लॉक में उच्छेदित करें ⁴⁾

सहायक चिकित्सा

क्रायोथेरेपी : डबल फ्रीज-थॉ विधि से उच्छेदन के आधार और किनारों पर लागू करें। श्वेतपटल क्षति से बचने के लिए कंजंक्टिवा को उठाकर करें ⁵⁾।

माइटोमाइसिन C स्थानीय कीमोथेरेपी :

• ऑपरेशन के दौरान : 0.02% माइटोमाइसिन C माइक्रोस्पॉन्ज 180 सेकंड के लिए लगाएं ⁴⁾
• ऑपरेशन के बाद : 0.02% माइटोमाइसिन C आई ड्रॉप दिन में 4 बार × 7 दिन, 1 सप्ताह का ब्रेक, 3 चक्र ⁴⁾
• खुराक रिपोर्टों के अनुसार 0.002% से 0.04% तक भिन्न होती है ⁵⁾
• प्रथम पंक्ति के उपचार में माइटोमाइसिन सी के साथ पुनरावृत्ति दर 33-100% है, और सहायक चिकित्सा के रूप में 0-66% है⁵⁾

इंटरफेरॉन अल्फा-2बी: यह लिंबल स्टेम सेल को नुकसान नहीं पहुंचाता, इसलिए इसे माइटोमाइसिन सी के विकल्प के रूप में माना जाता है⁵⁾।

रेडियोथेरेपी: ब्रैकीथेरेपी या बाहरी बीम विकिरण⁵⁾।

सतह पुनर्निर्माण

व्यापक छांटने के बाद कंजंक्टिवल पुनर्निर्माण के लिए निम्नलिखित का उपयोग किया जाता है^{4, 5)}:

• एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण : इसमें सूजन-रोधी, फाइब्रोसिस-रोधी और एंजियोजेनेसिस-रोधी प्रभाव होते हैं
• मौखिक म्यूकोसा प्रत्यारोपण
• विपरीत आंख का कंजंक्टिवा प्रत्यारोपण

उन्नत मामलों का उपचार

• ऑर्बिटल एक्सेंटरेशन : व्यापक/पुनरावर्ती मामलों में संकेतित। छांटने के बाद पुनर्निर्माण के लिए मुक्त रेडियल फोरआर्म फ्लैप, टेम्पोरोपैरिएटल फेशियल फ्लैप, एंटेरोलेटरल थाई फ्लैप आदि का उपयोग किया जाता है²⁾।
• नेत्रगोलक निष्कासन : अंतःनेत्र विस्तार के मामलों में संकेतित।

सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी

2 मिमी से अधिक मोटाई वाले ट्यूमर में, सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी पर विचार किया जाना चाहिए⁹⁾।

उपचार में सावधानियां और दुष्प्रभाव

माइटोमाइसिन सी आई ड्रॉप के मुख्य दुष्प्रभाव: हल्के प्रभावों में स्थानीय जलन, लालिमा, आंसू आना, एलर्जी, केराटोकंजक्टिवाइटिस और कॉर्नियल क्षरण शामिल हैं। गंभीर प्रभावों में लैक्रिमल पंक्टल स्टेनोसिस, मोतियाबिंद, लगातार केराटोकंजक्टिवाइटिस और लिंबल स्टेम सेल की कमी (अधिकतम 12%) शामिल हैं⁵⁾। पुनरावृत्ति दर: 5 वर्षों में 26-60%, 10 वर्षों में 31-66.4% अभी भी उच्च है⁵⁾, और दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है।

Q कंजंक्टिवल मेलेनोमा की सर्जरी में 'नो-टच तकनीक' क्या है?

A

ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार (सीडिंग द्वारा स्थानीय पुनरावृत्ति या मेटास्टेसिस) को रोकने के लिए, यह एक ऐसी तकनीक है जिसमें ऑपरेशन के दौरान ट्यूमर को सीधे उपकरणों से नहीं छुआ जाता और सूखे वातावरण में बिना सिंचाई द्रव (BSS) के उच्छेदन किया जाता है। 3-5 मिमी के सुरक्षा मार्जिन के साथ पूरे ट्यूमर को एक ब्लॉक में निकालकर, अपूर्ण उच्छेदन के कारण पुनरावृत्ति के जोखिम को कम किया जाता है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

त्वचीय मेलेनोमा के साथ आनुवंशिक समानता

कंजंक्टिवल मेलेनोमा आनुवंशिक रूप से यूवियल मेलेनोमा के बजाय त्वचीय मेलेनोमा के समान है। यूवी-संबंधित ड्राइवर उत्परिवर्तन मुख्य रूप से BRAF, NF1 और RAS हैं। यूवियल मेलेनोमा के मार्कर (BAP1, GNAQ, GNA11, SF3B1) कंजंक्टिवल मेलेनोमा में नकारात्मक पाए गए हैं¹⁾।

प्रमुख आणविक उत्परिवर्तन

Lally et al. (2022) के 101 मामलों के अध्ययन में चार उच्च-आवृत्ति उत्परिवर्तनों की पहचान की गई¹⁾।

NF1 उत्परिवर्तन (39%)

आवृत्ति: सबसे आम उत्परिवर्तन।

पूर्वानुमान: अकेला NF1 उत्परिवर्तन 2 और 5 वर्षों में कम मेटास्टेसिस दर से जुड़ा है।

विशेषता: BRAF उत्परिवर्तन के साथ पारस्परिक बहिष्करण नहीं (सह-अस्तित्व संभव)।

BRAF उत्परिवर्तन (31%)

आवृत्ति: दूसरा सबसे आम उत्परिवर्तन। V600E उत्परिवर्तन 80-90% है।

वितरण: बल्बर कंजंक्टिवा के मेलेनोमा में आम (सूर्य के संपर्क वाला क्षेत्र)⁶⁾।

पूर्वानुमान: मेटास्टेसिस या मृत्यु के साथ कोई महत्वपूर्ण संबंध नहीं। लक्षित चिकित्सा (BRAF अवरोधक) का चिकित्सीय लक्ष्य।

NRAS उत्परिवर्तन (26%)

आवृत्ति : तीसरा सबसे आम उत्परिवर्तन।

पूर्वानुमान : मेटास्टेसिस और मृत्यु का बढ़ा हुआ जोखिम, विशेष रूप से मृत्यु का जोखिम लगभग 5 गुना।

विशेषता : BRAF उत्परिवर्तन के साथ परस्पर अनन्य।

ATRX उत्परिवर्तन (25%)

आवृत्ति : चौथा सबसे आम उत्परिवर्तन।

पूर्वानुमान : NF1 उत्परिवर्तन के समान, 2 और 5 वर्षों में कम मेटास्टेसिस दर से जुड़ा।

TERT प्रमोटर उत्परिवर्तन

TERT c.-124C>T उत्परिवर्तन टेलोमेरेज़ रिवर्स ट्रांसक्रिपटेस को प्रभावित करता है और मेटास्टैटिक कंजंक्टिवल मेलेनोमा से जुड़ा बताया गया है^{1, 8, 6)}। यह मध्यम से गंभीर एटिपिया वाले प्राथमिक अधिग्रहीत मेलेनोसिस में भी पाया जाता है, जो मेलेनोमा इन सीटू की प्रकृति का सुझाव देता है⁸⁾। उच्च ट्यूमर उत्परिवर्तन भार से भी संबंध दिखाया गया है⁶⁾।

Chou et al. (2023) ने 94 वर्षीय पुरुष के T3c कंजंक्टिवल मेलेनोमा मामले में आणविक प्रोफ़ाइल का विश्लेषण किया। उन्होंने NF1 उत्परिवर्तन (c.4339C>T, VAF 31.5%; c.5606T>A, VAF 32.0%) और TERT प्रमोटर उत्परिवर्तन (c.-124C>T, VAF 31.4%) की पहचान की, जबकि BRAF, NRAS और cKIT सभी नकारात्मक थे। NF1 उत्परिवर्तन और NRAS नकारात्मकता के संयोजन को मेटास्टेसिस के बिना अपेक्षाकृत अनुकूल पाठ्यक्रम में योगदान करने वाले कारक के रूप में चर्चा किया गया¹⁾।

प्रतिरक्षा ट्यूमर सूक्ष्म वातावरण

उच्च PD-L1 अभिव्यक्ति और प्रतिरक्षा प्रणाली से संबंधित जीन से समृद्ध एक प्रतिलेखन उपप्रकार की उपस्थिति की पुष्टि की गई है, जो प्रतिरक्षा चेकपॉइंट अवरोधकों के उपयोग के लिए सैद्धांतिक आधार प्रदान करता है। BRAF अवरोधकों, MEK अवरोधकों और PD-L1 अवरोधकों पर डेटा आशाजनक है लेकिन वर्तमान में सीमित है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी है।

इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक

PD-1 अवरोधक (pembrolizumab, nivolumab) मेटास्टैटिक कंजंक्टिवल मेलेनोमा में आजमाए जा रहे हैं⁵⁾। नियोएडजुवेंट (प्री-ऑपरेटिव) इम्यून चेकपॉइंट अवरोधकों की रिपोर्ट भी मौजूद है⁴⁾।

Goemaere et al. (2023) के प्राथमिक अधिग्रहीत मेलेनोसिस से उत्पन्न हड्डी मेटास्टेसिस के मामले में, nivolumab और रीढ़ की रेडियोथेरेपी दी गई, लेकिन बाद में paclitaxel + carboplatin जोड़ा गया, और अंततः उपशामक देखभाल में स्थानांतरित किया गया⁸⁾। मेटास्टैटिक कंजंक्टिवल मेलेनोमा के लिए प्रणालीगत चिकित्सा का मानक नियम अभी तक स्थापित नहीं हुआ है।

लक्षित चिकित्सा

BRAF उत्परिवर्तन-पॉजिटिव मामलों में BRAF अवरोधकों का उपयोग आजमाया जा रहा है। MAPK मार्ग और AKT मार्ग के एक साथ लक्ष्यीकरण द्वारा सहक्रियात्मक प्रभाव की संभावना भी जांचाधीन है⁵⁾।

निदान तकनीकों में प्रगति

इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री पैनल (PRAME, p16, HMB45, Ki-67, beta-catenin, Cyclin D1) के उपयोग से, पहले ‘अनिश्चित’ माने जाने वाले घावों को पुनर्वर्गीकृत किया जा सकता है⁷⁾।

Eder et al. (2024) ने DPN के 34 मामलों के FISH विश्लेषण में BRAF V600E सभी में पॉजिटिव और NRAS Q61R सभी में नेगेटिव पुष्टि की। इसके अलावा, microRNA प्रोफाइलिंग द्वारा सौम्य-घातक विभेदन की संभावना भी सुझाई गई है^{7, 8)}। FISH विश्लेषण में RREB1 (6p25), CCND1 (11q13), MYB (6q23), MYC (8q24) का मूल्यांकन किया जाता है।

बाल रोगियों में प्रबंधन

Vishnevskia-Dai et al. (2023) ने 7 वर्षीय लड़के की नाक की ओर बल्बर कंजंक्टिवा पर उत्पन्न अवर्णी डी नोवो मेलेनोमा (8 मिमी × 2.5 मिमी) की रिपोर्ट की। नो-टच तकनीक और 4 मिमी मार्जिन के साथ उच्छेदन, क्रायोकोएग्यूलेशन और एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण किया गया, और 73 महीने तक पुनरावृत्ति-मुक्त अवधि प्राप्त हुई⁹⁾। बाल रोगियों में, हिस्टोलॉजिकल रूप से स्पिट्ज़ नेवस से विभेदन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण के दीर्घकालिक परिणाम

व्यापक उच्छेदन के बाद एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण अच्छा उपकलाकरण लाता है, लेकिन हल्की लिंबल स्टेम सेल अपर्याप्तता, सिकाट्रिकियल केराटोकंजक्टिवाइटिस और दुर्लभ स्थानीय पुनरावृत्ति की सूचना दी गई है⁵⁾।

Q क्या कंजंक्टिवल मेलेनोमा में इम्यूनोथेरेपी का उपयोग किया जा सकता है?

A

त्वचीय मेलेनोमा के साथ आनुवंशिक समानता (BRAF, NF1, NRAS उत्परिवर्तन, उच्च PD-L1 अभिव्यक्ति) के आधार पर, PD-1 अवरोधक (pembrolizumab, nivolumab आदि) और BRAF अवरोधक मेटास्टैटिक मामलों में आजमाए जा रहे हैं। हालांकि, बड़े पैमाने पर नैदानिक परीक्षण नहीं किए गए हैं, वर्तमान में साक्ष्य सीमित हैं, और मानक नियम स्थापित नहीं है।

8. संदर्भ

1. Chou LT, Lozeau DF, Boyle NS. A rare case of a long-standing, extensive and invasive conjunctival melanoma without systemic metastasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC10121375.
2. Tan JA, Khoo ET, Al-Chalabi MM, et al. Orbital exenteration and reconstruction using a free radial forearm flap in conjunctival melanoma. Cureus. 2023; PMC10460132.
3. Montazer F, Heshmati SM, Asgari S, et al. Conjunctival melanoma: a case presentation. Iran J Pathol. 2023; PMC10646746.
4. Englisch CN, Berger T, Flockerzi F, et al. Conjunctival melanoma with pronounced central corneal invasion: one-year relapse free follow-up. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024; PMC11403272.
5. Menna F, Tschopp M, Meyer P, et al. A case of conjunctival melanoma presenting as a squamous cell carcinoma. Case Rep Ophthalmol. 2024; PMC11509494.
6. Okongwu CC, Adewara BA, Olaofe OO, et al. Malignant melanoma of the conjunctiva metastasizing to the submandibular gland. BMC Ophthalmol. 2025; PMC11905526.
7. Eder A, Milman T, Mudhar HS, et al. Unusual conjunctival melanocytic proliferations: report of five cases and review of the literature. Surv Ophthalmol. 2024; PMC12208716.
8. Goemaere J, Lauwers N, de Keizer ROB, et al. Bone metastasis in a case of primary acquired melanosis with atypia resulting from conjunctival melanoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC9763362.
9. Vishnevskia-Dai V, Davidy T, Zloto O. Amelanotic conjunctival melanoma in a child. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023; PMC9792290.