واریس ورید گردابی (Vortex Vein Varix; VVV) اتساع خوشخیم آمپول ورید گردابی در ناحیه استوای چشم است. در معاینه فوندوس به صورت برجستگیهای کیسهای یا اشکمانند یکطرفه یا دوطرفه در نصفالنهارهای مایل ناحیه استوا دیده میشود.
رنگ آن قهوهای تیره تا خاکستری است و اندازه معمولاً ۱ تا ۳ برابر قطر دیسک بینایی است. با این حال، انواع بزرگتر نیز گزارش شده است و انواع بزرگ بیشتر در ربع فوقانی تمپورال شایع هستند.
آمپولهای فیزیولوژیک ورید گردابی در حدود ۴۴٪ افراد وجود دارد. از سوی دیگر، شیوع واریس ورید گردابی به دلیل نادر بودن و کشف تصادفی دقیقاً ثبت نشده است.
در چشمهای نزدیکبین یا با رنگدانه کم بیشتر کشف میشود. همچنین ممکن است به طور تصادفی در بیمارانی که به دلیل علائم جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD) تحت پیگیری هستند، یافت شود. تصور میشود که ارتباط مستقیمی با مگسپران یا فتوپسی نداشته باشد.
واریس ورید گردابی به خودی خود یک اتساع خوشخیم است و ضایعه بدخیم نیست. با این حال، تشخیص افتراقی از بیماریهای بدخیم مانند ملانوم کوروئید یا تومورهای متاستاتیک کوروئید از نظر بالینی بسیار مهم است و ممکن است نیاز به بررسیهای دقیق برای تشخیص قطعی باشد. برای جزئیات بیشتر به بخش «تشخیص و روشهای آزمایش» مراجعه کنید.
واریس ورید گردابی معمولاً علائم خاصی ایجاد نمیکند.
این ضایعه به صورت یک برجستگی مشخص در ناحیه استوای چشم و در امتداد خطوط مایل ظاهر میشود.
ویژگیهای مورفولوژیک
رنگ: قهوهای تیره تا خاکستری، گاهی آبی یا بنفش به نظر میرسد.
شکل: برجستگیهای کیسهای یا اشکی شکل، منفرد یا متعدد.
اندازه: معمولاً ۱ تا ۳ برابر قطر دیسک بینایی. ضایعات بزرگ بیشتر در ناحیه تمپورال فوقانی دیده میشوند.
موقعیت: در ناحیه استوای چشم و در امتداد خطوط مایل (یک طرفه یا دو طرفه).
یافتههای دینامیک
محو شدن با فشار: با فشار انگشت یا فشار کره چشم با لنز سه آینه، ضایعه کوچک یا ناپدید میشود. این مهمترین یافته تشخیصی است.
تغییر با نگاه: ظاهر ضایعه ممکن است با تغییر جهت نگاه تغییر کند.
ضرباندار: در برخی موارد، جریان خون ضرباندار در وریدهای گردابی مشاهده میشود.
ممکن است با تغییرات اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (جداشدگی اپیتلیوم رنگدانهدار یا تغییرات آتروفیک آن) همراه باشد که میتواند باعث علائم بینایی شود.
در چشمهای نزدیکبین یا با رنگدانه کم، تشخیص از روی یافتههای بالینی آسانتر است. اگر با فشار یا معاینه دینامیک فوندوس با لنز سهآینه کوچکشدن یا ناپدید شدن تأیید شود، مبنای تشخیصی خواهد بود. در صورت عدم اطمینان، آزمایشهای تکمیلی مانند OCT، آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین و سونوگرافی تشخیص را قطعی میکنند.
علت دقیق واریس ورید گردابی ناشناخته است. مکانیسمهای متعددی زیر مطرح شدهاند.
طبقهبندی وریدهای گردابی (نوع I تا IV) در زیر نشان داده شده است. نوع IV (نوع کامل با آمپول) ممکن است در بیماران مبتلا به واریس ورید گردابی شایعتر باشد، اما برای تأیید به تحقیقات بیشتری نیاز است.
| نوع | ویژگی |
|---|---|
| نوع I | بدون ورید گردابی. شاخهها مستقیماً از صلبیه عبور میکنند |
| نوع II | نوع ناقص. برخی از شاخهها به صورت موازی از صلبیه عبور میکنند |
| نوع III | نوع کامل. همه شاخهها قبل از عبور از صلبیه به هم میپیوندند |
| نوع IV | نوع کامل با آمپول. همه شاخهها پس از تشکیل آمپول از صلبیه عبور میکنند |
عوامل زیر ممکن است نقش داشته باشند:
تشخیص با ترکیب ارزیابی بالینی و تصویربرداری انجام میشود. گرفتن شرح حال دقیق (سابقه ضربه به چشم، سابقه جراحی، سابقه بیماریهای سیستمیک) ضروری است. در چشمهای نزدیکبین یا با رنگدانه کم، تشخیص آسانتر است.
ویژگیها و کاربرد هر روش آزمایش در زیر آورده شده است.
تشخیص افتراقی از بیماریهای زیر مهم است و به ویژه رد بیماریهای بدخیم در اولویت قرار دارد.
مهمترین بیماری افتراقی است. معاینه دینامیک فوندوس (فشار انگشتی و فشار با لنز سهآینه برای ناپدید شدن) و سونوگرافی B-mode (مسطح شدن با فشار خارجی) اولین گامها هستند. با آنژیوگرافی ICG، تجمع رنگ در آمپول وریدهای گردابی تأیید میشود و تشخیص واریس ورید گردابی قطعی میگردد. توجه داشته باشید که در سونوگرافی، ملانوم کاهش اکوی داخلی مشخصی دارد، در حالی که واریس ورید گردابی با فشار تغییر شکل داده و ناپدید میشود.
معمولاً درمان خاصی برای خود واریس ورید گردابی لازم نیست. مدیریت اصلی شامل پیگیری منظم است.
به طور کلی عوارض نادر هستند و بهبود خودبهخودی (spontaneous resolution) نیز گزارش شده است.
خون وریدی کوروئید از طریق چهار ربع (فوقانی بینی، تحتانی بینی، فوقانی گیجگاهی، تحتانی گیجگاهی) به وریدهای گردابی مربوطه جمعآوری شده و از طریق صلبیه به خارج چشم تخلیه میشود. هایره اولین کسی بود که نشان داد سیستم وریدی کوروئید به چهار ناحیه مستقل تقسیم شده و در چشم سالم هیچ آناستوموزی بین سیستمهای ورید گردابی مجزا وجود ندارد1). با این حال، مطالعات بعدی نشان داد که در بیش از نیمی از افراد سالم، تخلیه ترجیحی به سمت فوقانی گیجگاهی یا تحتانی گیجگاهی مشاهده میشود1). تعداد آمپولهای ورید گردابی در چشم سالم میتواند تا 8 عدد باشد1).
تعداد آمپولهای ورید گردابی مشاهده شده در تصاویر فوندوس ممکن است بیشتر از تعداد وریدهای گردابی قبل از عبور از صلبیه باشد که در مطالعات بافتشناسی تأیید شده است. این نشان میدهد که برخی از آمپولها ممکن است در داخل صلبیه به هم متصل شده و سپس از چشم خارج شوند1).
اختلال در تخلیه ورید گردابی منجر به احتقان کوروئید (choroidal congestion) میشود و مجموعه تغییرات زیر را به همراه دارد.
در آزمایش بستن ورید گردابی در چشم میمون نشان داده شده است که بستن ورید گردابی باعث بازسازی عروق کوروئید بدون جداشدگی شبکیه اگزوداتیو میشود1). در این مدل آزمایشگاهی، یافتههای مشخصه بیماریهای پاکیکوروئید مانند اتساع ورید گردابی، تأخیر در پر شدن لایه مویرگی کوروئید، تشکیل آناستوموز بین وریدهای گردابی، ضخیم شدن کوروئید و جریان ضرباندار ورید گردابی مشاهده میشود1).
اگر احتقان ورید گردابی ادامه یابد، ممکن است برای کاهش فشار به سیستمهای ورید گردابی مجاور، آناستوموز تشکیل شود1). هنگامی که احتقان در تمام ربعها اشباع شود، احتقان وریدی عمومی و افزایش نفوذپذیری عروق مزمن ادامه مییابد و ممکن است چرخه معیوب ایسکمی لایه مویرگی کوروئید → آسیب اپیتلیوم رنگدانه شبکیه → آتروفی لایه خارجی شبکیه ایجاد شود1).
در سالهای اخیر، ارتباط پاتوفیزیولوژیک بین احتقان وریدهای گردابی و طیف بیماریهای پاکیکروئید مورد توجه قرار گرفته است.
مرور چئونگ و همکاران (Eye 2025) بحث میکند که احتقان آمپول وریدهای گردابی ممکن است در ایجاد طیف بیماریهای پاکیکروئید (از جمله کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، واسکولوپاتی کروئیدال پولیپوئیدال، و نئوواسکولاریزاسیون پاکیکروئید) نقش داشته باشد1).
پنگ و همکاران1) با استفاده از آنژیوگرافی سبز ایندوسیانین با زاویه فوقعریض، احتقان آمپول وریدهای گردابی را در چشمهای مبتلا به CSC نشان دادند و پیشنهاد کردند که احتقان خروجی ممکن است در پاتوژنز طیف بیماریهای پاکیکروئید نقش داشته باشد. همچنین، تصاویر UWF امکان ارزیابی آناتومی سیستم وریدهای گردابی از قطب خلفی تا آمپول را فراهم میکند و نشان داده شده است که عروق پاکی از ربعها فراتر رفته و در محیط متصل میشوند.
در چشمهای مبتلا به بیماری پاکیکروئید، آناستوموز وریدهای گردابی، عدم تقارن در توزیع تخلیه کروئیدال، و تنگیها و اتساعهای موضعی در بیش از 90% چشمهای طبیعی مشاهده شده است1).
بر اساس گزارش سن و همکاران، «عروق پاکی» (رگهای کروئیدال خارجی متسع) که مشخصه بیماری پاکیکروئید هستند، ممکن است در نتیجه بازسازی وریدی سیستم وریدهای گردابی تشکیل شوند. در چشمهای مبتلا به CSC، PNV و PCV، آناستوموز بین وریدهای گردابی در 90% موارد CSC، 95% PNV و 98% PCV مشاهده شده است2). این کانالهای آناستوموز ممکن است به عنوان مسیرهای خروجی جدید برای کاهش احتقان کروئیدال عمل کنند2).
رکود در وریدهای گردابی باعث اتساع لایه هالر و نازک شدن لایه مویرگی و لایه ساتلر میشود. نازک شدن لایه مویرگی کروئیدال منجر به ایسکمی میشود و میتواند به تشکیل کمپلکسهای نئوواسکولار که در PNV و PCV دیده میشود، منجر گردد2).
در سالهای اخیر مشخص شده است که احتقان و اتساع سیستم وریدهای گردابی در پاتوفیزیولوژی طیف بیماریهای پاکیکروئید نقش دارد. اگرچه خود واریس ورید گردابی مستقیماً باعث بیماری پاکیکروئید نمیشود، اما اختلال خروجی در سیستم وریدهای گردابی میتواند از طریق احتقان کروئیدال و بازسازی عروقی، زمینهساز ایجاد CSC و PCV شود.
آنژیوگرافی سبز ایندوسیانین با زاویه فوقعریض (UWF ICGA) به عنوان یک ابزار مهم برای ارزیابی آناتومی کل سیستم وریدهای گردابی از قطب خلفی تا آمپول، در سالهای اخیر رواج یافته است1).
در مرور Cheung و همکاران (Eye 2025) 1) نشان داده شد که تصاویر UWF ICGA میتوانند اتساع، احتقان و الگوهای آناستوموز وریدهای گردابی را به طور جامع ارزیابی کنند. در این مطالعه، نمونههایی از اتساع و احتقان ورید گردابی در ربع تحتانی-گیجگاهی و همچنین اتساع و احتقان گسترده وریدهای گردابی در هر چهار ربع گزارش شده است.
استفاده از en face SS-OCT و OCT آنژیوگرافی (OCTA) نیز برای ارزیابی سیستم وریدهای گردابی در حال بررسی است، اما به دلیل سرعت جریان پایین، تجسم با OCTA ممکن است دشوار باشد 1).
تحقیقات در حال بررسی این است که آیا تفاوتهای فردی در آرایش وریدهای گردابی در چشمهای سالم (مانند تخلیه هیپوپلاستیک ورید گردابی در یک ربع) ممکن است در برخی افراد مستعد ابتلا به احتقان مشیمیه باشد 1).
از آنجایی که عدم تقارن تخلیه مشیمیه و تنگی/اتساع موضعی در بیش از 90٪ از چشمهای مبتلا به بیماریهای پاکیکوروئید مشاهده شده است، ارزیابی آناتومی وریدهای گردابی ممکن است در آینده برای ارزیابی خطر بیماری مفید باشد 1).
مکانیسم تشکیل واریس ورید گردابی، سیر طبیعی آن و ارتباط آن با بیماریهای پاکیکوروئید هنوز تا حد زیادی ناشناخته است و چالشهای زیر باقی مانده است:
Cheung CMG, Teo KYC, Spaide RF, et al. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39:819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4. PMID:39095470; PMCID:PMC11933466.
Sen S, Bhavesh MT, Dhar S, Gupta R. Polypoidal choroidal vasculopathy: a review. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-75.
