Варикозное расширение вортикозной вены (VVV) — это доброкачественное расширение ампул вортикозных вен, расположенных на экваторе глазного яблока. При исследовании глазного дна оно выглядит как одностороннее или двустороннее мешковидное или каплевидное возвышение вдоль косых меридианов экватора.
Цвет варьирует от коричневато-серого до серого, типичный размер составляет от 1 до 3 диаметров диска зрительного нерва. Однако описаны и более крупные варианты, причем крупные образования чаще встречаются в верхневисочном квадранте.
Физиологические ампулы вортикозных вен присутствуют примерно у 44% людей. Распространенность расширенных варикозов вортикозных вен точно не задокументирована из-за их редкости и случайного обнаружения.
Они легче обнаруживаются при близорукости или светлой пигментации глаз. Также могут быть случайно найдены у пациентов, наблюдающихся по поводу симптомов задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Считается, что они напрямую не связаны с миодезопсией или фотопсией.
Само варикозное расширение вортикозной вены является доброкачественным и не является злокачественным образованием. Однако клинически крайне важна дифференциация со злокачественными заболеваниями, такими как меланома хориоидеи или метастатические опухоли хориоидеи, и для окончательного диагноза могут потребоваться дополнительные исследования. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».
Вортикозная вена обычно не вызывает специфических симптомов.
Проявляется в виде характерного возвышающегося образования в области экватора глазного дна по ходу косых линий.
Морфологические особенности
Цвет : Коричневато-серый, иногда может выглядеть синим или фиолетовым.
Форма : Мешковидное или каплевидное одиночное или множественное возвышение.
Размер : Обычно 1–3 диаметра диска зрительного нерва. Крупные образования чаще встречаются в височно-верхней области.
Расположение : По ходу косых линий экватора (одностороннее или двустороннее).
Динамические признаки
Исчезновение при надавливании : Образование уменьшается или исчезает при пальцевом надавливании или компрессии глазного яблока трехзеркальной линзой. Это наиболее важный диагностический признак.
Изменение при взгляде : Внешний вид образования может меняться при изменении направления взгляда.
Пульсирующий : В некоторых случаях может наблюдаться пульсирующий поток вортикозной вены.
Может сопровождаться изменениями пигментного эпителия сетчатки (отслойка или атрофические изменения пигментного эпителия), что может вызывать зрительные симптомы.
При близорукости или слабой пигментации глаз диагноз легче поставить по клиническим данным. Если при динамическом осмотре глазного дна с надавливанием или трехзеркальной линзой подтверждается уменьшение или исчезновение, это является диагностическим признаком. При неуверенности диагноз подтверждается дополнительными исследованиями, такими как ОКТ, ICG-флюоресцентная ангиография или УЗИ.
Точная этиология варикса вортикозной вены неизвестна. Предложено несколько механизмов.
Классификация вортикозных вен (типы I–IV) представлена ниже. Тип IV (полный тип с ампулой) может быть более распространен у пациентов с вариксом вортикозной вены, но для подтверждения необходимы дальнейшие исследования.
| Тип | Характеристики |
|---|---|
| Тип I | Вортикозные вены отсутствуют. Притоки проходят непосредственно через склеру |
| Тип II | Неполный тип. Часть притоков проходит через склеру параллельно |
| Тип III | Полный тип. Все притоки сливаются перед прохождением через склеру |
| Тип IV | Полный тип с ампулой. Все притоки образуют ампулу, затем проходят через склеру |
Могут быть вовлечены следующие факторы.
Диагноз ставится на основе сочетания клинической оценки и визуализации. Необходим подробный сбор анамнеза (травмы глаза, операции, системные заболевания). При миопических глазах или глазах со светлой пигментацией обнаружение облегчается.
Характеристики и полезность каждого метода обследования приведены ниже.
Важно дифференцировать следующие заболевания, причем исключение злокачественных новообразований является приоритетом.
Это наиболее важное дифференциальное заболевание. Динамическое исследование глазного дна (исчезновение при пальцевом давлении/компрессии трехзеркальной линзой) и УЗИ в В-режиме (уплощение при внешнем давлении) являются первыми шагами. ИКГ-ангиография, показывая накопление красителя в ампуле вортикозной вены, позволяет подтвердить диагноз варикоза вортикозной вены. Обратите внимание, что при УЗИ меланома демонстрирует характерное акустическое ослабление (внутренние эхо-сигналы), тогда как варикоз вортикозной вены деформируется и исчезает при давлении.
Специфическое лечение самого варикоза вортикозной вены обычно не требуется. Основное ведение заключается в регулярном наблюдении.
В целом осложнения редки, и сообщается о спонтанном разрешении.
Венозная кровь хориоидеи собирается вортикозными венами в каждом из четырех квадрантов глазного дна (верхний носовой, нижний носовой, верхний височный, нижний височный), проходит через склеру и выводится из глаза. Hayreh впервые показал, что хориоидальная венозная система разделена на четыре независимые области, и в здоровом глазу нет анастомозов между различными вортикозными венозными системами 1). Однако более поздние исследования наблюдали преимущественный отток в верхний височный или нижний височный квадрант у более чем половины здоровых людей 1). Количество вортикозных ампул в здоровом глазу может достигать восьми 1).
Количество вортикозных ампул, наблюдаемых на изображениях глазного дна, может превышать количество вортикозных вен до их прохождения через склеру, подтвержденное гистологическими исследованиями. Это предполагает, что некоторые ампулы могут сливаться внутри склеры перед выходом из глаза 1).
Нарушение оттока вортикозных вен вызывает хориоидальный застой, приводящий к ряду изменений.
Эксперименты с перевязкой вортикозных вен на глазах обезьян показали, что перевязка вызывает хориоидальное сосудистое ремоделирование без экссудативной отслойки сетчатки 1). В этой экспериментальной модели наблюдаются характерные признаки пахихориоидальных заболеваний: дилатация вортикозных вен, замедленное заполнение хориокапилляров, образование анастомозов между вортикозными венами, утолщение хориоидеи и пульсирующий кровоток в вортикозных венах 1).
Если венозный застой вортикозных вен сохраняется, могут образовываться анастомозы для снятия давления на соседние вортикозные венозные системы 1). Когда застой насыщает все квадранты, возникает генерализованный венозный стаз и хроническое повышение сосудистой проницаемости, что может установить порочный круг: ишемия хориокапилляров → повреждение пигментного эпителия сетчатки → атрофия наружных слоев сетчатки 1).
В последние годы внимание привлекает патофизиологическая связь между застоем вортикозных вен и спектром пахихороидальных заболеваний.
Обзор Cheung и соавт. (Eye 2025) обсуждает возможность того, что застой в ампулах вортикозных вен может способствовать развитию спектра пахихороидальных заболеваний (центральная серозная хориоретинопатия, полипоидная хориоидальная васкулопатия, пахихороидальная неоваскуляризация и др.)1).
Pang CE и соавт.1) с помощью сверхширокоугольной ICGA показали застой в ампулах вортикозных вен при ЦСХ и предположили, что застой оттока может быть вовлечен в патогенез спектра пахихороидальных заболеваний. Кроме того, UWF-изображения позволяют оценить анатомию вортикозной системы от заднего полюса до ампул, и было показано, что пахихороидальные сосуды сообщаются за пределами квадрантов на периферии.
В глазах с пахихороидальными заболеваниями вортикозные анастомозы, асимметрия распределения хориоидального дренажа, а также локальные стенозы и дилатации наблюдались более чем в 90% нормальных глаз1).
Согласно отчету Sen и соавт., характерные для пахихороидальных заболеваний «пахисосуды» (расширенные наружные хориоидальные сосуды) могут образовываться в результате венозного ремоделирования вортикозной системы. Межвортикозные анастомозы наблюдались в 90% глаз с ЦСХ, 95% с ПНВ и 98% с ПЦВ2). Эти анастомотические каналы могут служить новыми путями оттока для уменьшения хориоидального застоя2).
Застой в вортикозных венах расширяет слой Галлера, в то время как внутренняя хориокапиллярная пластинка и слой Саттлера истончаются. Истончение хориокапилляров может привести к ишемии, что способствует формированию неоваскулярных комплексов, наблюдаемых при ПНВ и ПЦВ2).
В последнее время стало ясно, что застой и расширение вортикозной системы участвуют в патофизиологии спектра пахихороидальных заболеваний. Хотя сами варикозные расширения вортикозных вен напрямую не вызывают пахихороидальные заболевания, считается, что нарушения оттока в вортикозной системе могут предрасполагать к развитию ЦСХ и ПЦВ через хориоидальный застой и сосудистое ремоделирование.
Сверхширокоугольная (UWF) ICGA в последние годы становится важным инструментом для оценки всей анатомии вортикозной системы от заднего полюса до ампул1).
В обзоре Cheung и соавт. (Eye 2025)1) было показано, что UWF ICGA-визуализация позволяет комплексно оценить дилатацию, застой и паттерны анастомозов вортикозных вен. В исследовании сообщается о примерах расширенных и застойных вортикозных вен в нижневисочном квадранте, а также о случаях обширной дилатации и застоя вортикозных вен во всех четырех квадрантах.
En face SS-OCT (с перестраиваемой длиной волны) и ОКТ-ангиография (OCTA) также изучаются для оценки системы вортикозных вен, однако визуализация с помощью OCTA может быть затруднена из-за низкой скорости кровотока1).
Исследуется возможность того, что индивидуальные различия в расположении вортикозных вен в здоровых глазах (например, гипопластический дренаж вортикозных вен в одном квадранте) могут способствовать предрасположенности некоторых людей к развитию хориоидального застоя1).
Поскольку асимметрия хориоидального дренажа и локальные стенозы/дилатации наблюдались более чем в 90% глаз с пахихориоидальными заболеваниями, оценка анатомии вортикозных вен может быть полезна для оценки риска заболеваний в будущем1).
Механизм образования варикозного расширения вортикозных вен, их естественное течение и связь с пахихориоидальными заболеваниями остаются во многом неясными, и сохраняются следующие задачи.
Cheung CMG, Teo KYC, Spaide RF, et al. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39:819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4. PMID:39095470; PMCID:PMC11933466.
Sen S, Bhavesh MT, Dhar S, Gupta R. Polypoidal choroidal vasculopathy: a review. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-75.
