سندرم طلوع خورشید

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم طلوع خورشید، دررفتگی فوقانی لنز داخل چشمی (IOL) پس از جراحی آب مروارید است که به دلیل قرارگیری قسمت فوقانی تکیه‌گاه در شیار مژگانی و قسمت تحتانی در کیسه عدسی ایجاد می‌شود.
سندرم غروب خورشید برعکس این است (قسمت نگهدارنده پایینی در شیار مژگانی) و هر دو در گروه عوارض مرتبط با جراحی آب مروارید ناشی از جابجایی IOL قرار می‌گیرند.
علائم اصلی شامل نوسان بینایی، دوبینی تک چشمی، خیرگی و هاله است که ممکن است وابسته به وضعیت بدن باشد.
شیوع دررفتگی یا جابجایی IOL بین 0.1 تا 1.7٪ گزارش شده است.
درمان اصلی اصلاح قرارگیری نامتقارن (انتقال IOL از شیار مژگانی به داخل کپسول) است و در موارد دشوار، تعویض IOL یا تثبیت صلبیه لازم می‌شود.
قرارگیری نامتقارن هپتیک می‌تواند باعث خیرگی، ابربیراهی‌های مرتبه بالا، یووئیت، گلوکوم و خونریزی اتاق قدامی (سندرم UGH) شود.

1. سندرم طلوع خورشید چیست؟

سندرم طلوع خورشید (Sunrise syndrome) یکی از عوارض مرتبط با لنز داخل چشمی (IOL) پس از جراحی آب مروارید است. این وضعیت به دررفتگی جزئی IOL به سمت بالا اشاره دارد که در اثر قرارگیری اشتباه هاپتیک فوقانی در شیار مژگانی (ciliary sulcus) و هاپتیک تحتانی در داخل کیسه عدسی (capsular bag) ایجاد می‌شود.

در مقابل، زمانی که هاپتیک تحتانی در شیار مژگانی قرار گیرد، سندرم غروب خورشید (Sunset syndrome) نامیده می‌شود. مورد دوم همچنین می‌تواند در اثر خروج هاپتیک تحتانی از نقص کپسول قدامی و جابجایی IOL به سمت پایین ایجاد شود.

علت اصلی هر دو سندرم، تثبیت ناقص IOL در کیسه عدسی است. شایع‌ترین علت، خطا در قرارگیری هاپتیک حین جراحی است، اما ممکن است به‌دنبال تروما، پارگی یا انقباض کیسه عدسی، یا پارگی زونول‌ها به‌صورت تأخیری پس از جراحی نیز رخ دهد¹⁾.

شیوع دررفتگی یا جابجایی IOL بین 0.1 تا 1.7٪ گزارش شده است و عوامل خطر اصلی شامل سابقه جراحی ویترکتومی، افزایش سن، نزدیک‌بینی شدید، التهاب، رتینیت پیگمانتوزا، دیابت، آب مروارید بالغ، سابقه گلوکوم زاویه بسته حاد و بیماری‌های بافت همبند است²⁾.

Q تفاوت سندرم طلوع خورشید و سندرم غروب خورشید چیست؟

سندرم طلوع خورشید وضعیتی است که در آن هاپتیک فوقانی به اشتباه در شیار مژگانی قرار گرفته و IOL به سمت بالا دررفتگی جزئی پیدا می‌کند، در حالی که سندرم غروب خورشید وضعیتی است که در آن هاپتیک تحتانی به اشتباه در شیار مژگانی قرار گرفته و IOL به سمت پایین جابجا می‌شود. هر دو ناشی از تثبیت نامتقارن IOL هستند، اما در مانورهای حین جراحی و زمینه آناتومیک علت‌ساز تفاوت دارند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم بسته به جهت و شدت ساب‌لوکساسیون IOL و ثبات چشم متفاوت است.

نوسان بینایی و کاهش تدریجی بینایی: ممکن است وابسته به وضعیت بدن باشد. این ویژگی زمانی که IOL ناپایدار است، بارز است.
دوبینی تک چشمی (monocular diplopia): به دلیل جابجایی بخش نوری IOL، تصاویر دوگانه ایجاد می‌شود.
خیرگی (glare): به دلیل قرار گرفتن لبه IOL در ناحیه مردمک، پدیده نوری ناخوشایندی ایجاد می‌شود.
هاله‌ها (halos): ایجاد حلقه‌های نوری در اطراف منبع نور.
نورگریزی (photosensitivity): به دلیل گسترش التهاب یا افزایش انحرافات نوری.
انحرافات نوری (optical aberrations): کاهش کیفیت بینایی به دلیل افزایش انحرافات مرتبه بالا.

یافته‌های بالینی

زودرس و خفیف

ناهم‌مرکزی بخش نوری IOL: جابجایی IOL در داخل مردمک که با میکروسکوپ اسلیت لمپ مشاهده می‌شود.

لرزش IOL در حین حرکات چشم: IOL در اثر پلک زدن یا حرکات چشم دچار نوسان می‌شود.

انقباض کپسول قدامی: کدورت فیبروزی دهانه کپسولوتومی قدامی را کوچک کرده و ممکن است جابجایی IOL را تشدید کند.

پیشرفته/شدید

خروج اپتیک از ناحیه مردمک: IOL در موقعیتی خارج از ناحیه مردمک مشاهده می‌شود. تغییر وضعیت بدن می‌تواند دید را تغییر دهد.

تحریک عنبیه/یووه آ: می‌تواند باعث پراکندگی رنگدانه، نقص در ترانس ایلومینیشن عنبیه، افزایش فشار داخل چشم، التهاب و خونریزی (سندرم UGH) شود¹⁾.

گیر افتادن مردمک (pupillary capture): بخشی از اپتیک IOL در جلوی عنبیه خارج شده و ممکن است منجر به بلوک مردمک شود.

میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) و OCT بخش قدامی چشم برای ارزیابی تماس بین IOL و عنبیه مفید هستند ¹⁾.

3. علل و عوامل خطر

شایع‌ترین علت قرارگیری نامتقارن هپتیک، خطای حین عمل است، اما عوامل زیر نیز نقش دارند.

عوامل حین عمل: قرارگیری وارونه IOL، بیرون افتادن یک تکیه‌گاه از کپسول، پارگی کپسول خلفی، پارگی زونول‌ها
عوامل پس از عمل: انقباض نامتقارن کپسول قدامی، ضربه، فیبروز تدریجی کپسول
عوامل مرتبط با بیمار: نزدیک‌بینی شدید، سندرم پوسته‌ریزی (ضعف زونول‌های Zinn)، سابقه ویترکتومی، آب مروارید بالغ

عوامل اصلی دررفتگی IOL شامل کاشت ثانویه، پارگی کپسول خلفی و آب مروارید بالغ گزارش شده است ¹⁾.

در مقایسه با IOL تک‌کانونی، IOLهای چندکانونی و توریک حتی با جابجایی جزئی تأثیر بیشتری بر عملکرد بینایی دارند. در IOLهای چندکانونی، حتی جابجایی کم می‌تواند باعث کاهش بینایی، انحرافات نوری، “تاری دید”، تابش خیره‌کننده و هاله شود ¹⁾.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص اساساً با مشاهده با میکروسکوپ اسلیت لمپ انجام می‌شود.

معاینه با میکروسکوپ اسلیت لمپ: پس از گشاد کردن مردمک، انحراف، کجی و گیر افتادن مردمک توسط IOL بررسی می‌شود. در موارد شدید، افتادن IOL به داخل حفره زجاجیه نیز ممکن است رخ دهد که در این صورت معاینه فوندوس ضروری است.
OCT بخش قدامی و میکروسکوپ اولتراسوند زیستی: موقعیت IOL نسبت به عنبیه و جسم مژگانی را به صورت غیرتهاجمی ارزیابی می‌کند¹⁾.
آزمایش انکسار ذهنی: افزایش انحرافات مرتبه بالا و آستیگماتیسم ناشی از جابجایی IOL را ارزیابی می‌کند.
اندازه‌گیری فشار چشم: افزایش فشار چشم ناشی از بلوک مردمک، پراکندگی رنگدانه و التهاب را ارزیابی می‌کند.

تشخیص افتراقی

سندرم غروب (قرارگیری کیسه مژگانی در بخش نگهدارنده پایینی)
سندرم کیسه مرده (IOL با قرارگیری دقیق داخل کیسه‌ای که در همه جهات ساب‌لوکس شده است)
افتادن IOL (دررفتگی به داخل حفره زجاجیه)
جابجایی IOL ناشی از کاتاراکت ثانویه

Q آیا ناهنجاری موقعیت IOL همیشه در معاینه روز بعد از جراحی قابل تشخیص است؟

همیشه قابل تشخیص نیست. حتی اگر IOL در پایان جراحی به درستی ثابت شده باشد، ممکن است هپتیک‌ها ۲ تا ۳ هفته پس از جراحی از کیسه خارج شوند. در معاینه با لامپ شکاف تحت میدریاز، انحراف مرکز مردمک و مرکز IOL ممکن است جزئی به نظر برسد، بنابراین پیگیری مداوم پس از جراحی مهم است.

۵. درمان استاندارد

مدیریت محافظه‌کارانه

اگر جابجایی خفیف باشد و تأثیر قابل توجهی بر بینایی یا انکسار نداشته باشد، مشاهده نیز یک گزینه است. اگر پدیده‌های نوری ناخوشایند مانند تابش خیره‌کننده یا دوبینی تک چشمی وجود داشته باشد، حتی اگر خفیف باشد، باید جراحی در نظر گرفته شود.

درمان جراحی

استراتژی جراحی برای ناهنجاری موقعیت IOL در هر مورد متفاوت است.

تنظیم مجدد IOL: اگر دررفتگی خفیف باشد، می‌توان با وارد کردن قلاب یا اسپاتول از طریق پورت جانبی، موقعیت را اصلاح کرد. جابجایی IOL از شیار مژگانی به داخل کپسول (در مورد IOL سه تکه) اساس کار است.
خارج کردن، بخیه زدن و تثبیت داخل صلبیه‌ای IOL: اگر IOL دررفته یا افتاده باشد، اصولاً باید خارج شود و یک IOL جدید مخصوص بخیه یا IOL مناسب برای تثبیت داخل صلبیه‌ای جایگزین شود. اگر IOL چند تکه از ماده‌ای باشد که هپتیک آن به راحتی نمی‌شکند (مانند پلی‌وینیلیدن فلوراید)، ممکن است بتوان آن را مستقیماً در صلبیه تثبیت کرد.
تعویض با IOL اتاق قدامی: به ندرت، پس از خارج کردن، نیاز به تعویض با لنز اتاق قدامی (AC IOL) یا IOL بخیه شده به عنبیه یا تثبیت شده با بخیه ترانس‌صلبیه‌ای وجود دارد.

اگر IOL به داخل حفره زجاجیه افتاده باشد، پس از ویترکتومی کامل، با فورسپس جراحی زجاجیه برداشته شده و با استفاده از پرفلوروکربن مایع (PFCL) تا سطح عنبیه بالا آورده و سپس خارج می‌شود.

6. فیزیوپاتولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز سندرم طلوع عمدتاً به دلیل قرارگیری نادرست هپتیک در حین جراحی است.

تأثیرات مکانیکی قرارگیری نامتقارن

در لنزهای سه‌تکه، اگر هپتیک‌های زاویه‌دار به صورت وارونه قرار گیرند یا یکی در شیار مژگانی و دیگری در کیسه کپسولی باشد (قرارگیری نامتقارن)، اپتیک به سمت جلو جابجا می‌شود. این امر منجر به:

تغییر به سمت نزدیک‌بینی: جابجایی قدامی بخش اپتیک باعث تغییر موقعیت مؤثر لنز (ELP) و ایجاد خطای انکساری نزدیک‌بینی می‌شود¹⁾.
افزایش انحرافات مرتبه بالا: کجی و جابجایی بخش اپتیک باعث افزایش آستیگماتیسم می‌شود.
خطر سندرم UGH: هپتیک ضخیم و زاویه‌دار در شیار مژگانی سطح پشتی عنبیه را تحریک کرده و باعث پراکندگی رنگدانه، نقص عبور نور از عنبیه، افزایش فشار چشم، التهاب و خونریزی می‌شود¹⁾.

مکانیسم ساب‌لوکساسیون دیررس

در نارسایی منتشر زونول‌ها (مانند سندرم پوسته‌ریزی، سابقه ویترکتومی و…) ممکن است پس از مدت طولانی از جراحی، افتادن IOL به همراه کپسول رخ دهد. عدم تقارن انقباض کپسول قدامی نیز عاملی برای تشدید جابجایی است.

همچنین گزارش شده است که بدموقعیتی IOL می‌تواند باعث یووئیت مزمن (التهاب عنبیه و جسم مژگانی در چشم شبه‌فاکیک) شود و اصطکاک بین IOL و عنبیه (سایش عنبیه) یک محرک التهابی مداوم است³⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

جراحی هدایت‌شده با OCT حین عمل

تحقیقات در مورد روش جراحی با استفاده از OCT بلادرنگ حین عمل برای بررسی موقعیت IOL و کیسه در حال پیشرفت است. به ویژه در موارد پیچیده (پارگی کپسول خلفی، پارگی زونول) انتظار می‌رود کاربرد داشته باشد.

پیشرفت در روش تثبیت فلنج و تثبیت داخل صلبیه

تثبیت داخل صلبیه بدون بخیه (روش تثبیت فلنج) به عنوان یک روش جراحی بدون خطر دررفتگی دیررس ناشی از تخریب نخ، مورد توجه قرار گرفته است و استفاده از آن در موارد دررفتگی لنز داخل چشمی افزایش یافته است. برای پیش‌آگهی طولانی‌مدت، تحقیقات بیشتری لازم است.

۸. منابع

American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern 2021. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Cataract Guideline 2023. ESCRS.
Boisvert C, et al. Prolonged undifferentiated postoperative pseudophakic iridocyclitis. Ophthalmology. 2021.